Синдром хронической тазовой боли невоспалительный
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (НСХТБ, категория IIIb по классификации NIH) — наблюдаемая более 3 мес. периодическая боль в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области, сопровождаемая или не сопровождаемая нарушениями мочеиспускания.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Эпидемиология
Данная форма заболевания составляет около 30% всех манифестных форм простатита.
[8], [9], [10], [11], [12]
Причины невоспалительного синдрома хронической тазовой боли
Причины возникновения невоспалительного синдрома хронической тазовой боли не установлены. Возможно, значение имеет аутоиммунное поражение предстательной железы на фоне наличия неопознанного антигена.
Существует мнение, что данное заболевание симулируют обструктивные состояния, связанные со склерозом шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергией, стриктурой уретры и др.
Есть гипотеза, что невоспалительный синдром хронической тазовой боли не связан с предстательной железой. При этом в качестве причин возникновения симптомов указывают на нейромышечную дисфункция тазового дна.
Патоморфологически при хроническом невоспалительном бактериальном простатите каких-либо изменений в ткани простаты не обнаруживают.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы невоспалительного синдрома хронической тазовой боли
Симптомы невоспалительного синдрома хронической тазовой боли состоят из болей и дизурических явлений. Описанные симптомы носят непостоянный характер, могут иметь разные сочетание и выраженность.
Больные НСХТБ предъявляют жалобы на периодические боли в мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке, нижних отделах живота или в пояснично-крестцовой области, связанные или не связанные с мочеиспусканием. Периодически возникают ложные позывы к микции. Пациенты отмечают затруднение при мочеиспускании, вялость струи мочи, сопровождаемую ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.
Для числовой оценки и последующего контроля эффективности лечения применяют анкету NIН-СРSI, а также Международную шкалу симптомов заболеваний предстательной железы IРSS с определением индекса качества жизни QoL. Последняя шкала помогает выявить обструктивные симптомы нарушения мочеиспускания.
Диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли
Лабораторная диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли построена на основе многопорционных анализов мочи. Диагноз простатита категории IIIb при проведении 4-стакапной пробы устанавливают при отсутствии повышения лейкоцитов и значимого количества бактерий в СПЖ и ПМ 3. В случае применения 2-стаканной пробы аналогичные характеристики отмечают в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы.
Всем пациентам показано обследование, направленное на исключение заболеваний, передаваемых половым путем (исследование мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).
Необходим анализ эякулята (выявляют нормальное содержание лейкоцитов и бактерий в семенной жидкости).
Инструментальные методы
ТРУЗИ — не обязательный диагностический тест при данном заболевании, однако его выполнение может помочь выявить изменения в предстательной железе в виде неоднородной эхогенности (участки повышенной эхоплотности вплоть до кальцинатов, дающих чёткие акустические тени).
Урофлоуметрия с определением остаточной мочи, микционная ультразвуковая (или мультиспиральная компьютерная) цистоуретроскопия, комплексное уродинамическое исследование и оптическая уретроцистоскопия необходимы для проведения дифференциальной диагностики с обструктивными заболеваниями нижних моче выделительных путей, как показано в алгоритме диагностики невоспалительного синдрома хронической тазовой боли.
[19], [20]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим бактериальным простатитом (категория II) и воспалительным синдромом хронической тазовой боли но результатам 4- или 2-стаканной пробы.
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли следует дифференцировать от хронического уретрита. Критерий диагноза — итоги 4-стаканной пробы.
Дифференциальная диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли и уретрита
Заболевание | Результаты 4-стаканной пробы (повышение лейкоцитов/наличие бактерий) | |||
ПМ 1 | ПМ 2 | СПЖ | ПМ 3 | |
НСХТБ | -/- | -/- | -/- | -/- |
Хронический уретрит | +/+ | -/- | -/- | -/- |
НСХТБ — невоспалительный синдром хронической тазовой боли, ПМ 1 — первая порция мочи, ПМ 2 — вторая порция мочи, ПМ 3 — третья порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы.
Важно проводить дифференциальную диагностику с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей (склерозом шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссипергией, стриктурой уретры). Для этого применяют соответствующие дополнительные исследования, последовательность которых приведена в диагностическом алгоритме (урофлоуметрия с определением остаточной мочи → микционная ультразвуковая или мультиспиральная компьютерная цистоуретроскопия → комплексное уродинамичсское исследование → оптическая уретроиистоскопия).
У мужчин старше 45 лет простатит категории IIIb необходимо дифференцировать с раком и гиперплазией предстательной железы.
Примеры формулировки диагноза:
- Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.
- Хронический абактериальный невоспалительный простатит.
Лечение невоспалительного синдрома хронической тазовой боли
Цель лечения — улучшение качества жизни пациента.
Показания к госпитализации
Лечение хронического абактериального простатита обычно проводят в амбулаторных условиях. При наличии показаний к оперативному лечению пациента госпитализируют в стационар в плановом порядке.
Немедикаментозное лечение
Рекомендован активный образ жизни, регулярная (не менее 3 раз в нед) и защищённая половая активность. Пациенты должны придерживаться диеты, направленной на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пиши.
Медикаментозное лечение
Лечебная тактика при данном заболевании до конца не определена. Несмотря на отсутствие инфекционного базиса НСХТБ, правомочно проведение 14-дневной пробной антибактериальной терапии фторхинолонами (офлоксацип, ципрофлоксацин, левофлоксации, моксифлоксацин) или сульфаниламидами (сульфаметоксазол/триметоприм). При положительной динамике симптомов лечение продолжают ещё 4-6 нед.
В единичных исследованиях при НСХТБ показана эффективность а1-адрспоблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин, теразозин), нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, индометацин, целекоксиб), мышечных релаксантов (баклофен, диазепам), ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид, дутостерид).
В длительной (многомесячной) монотерапии заболевания возможно применение растительных препаратов на основе экстракта американской вееролистной (карликовой) пальмы (Serenoa repens), камерунской сливы (Pygeum qfricanum) или пыльцы различных растений (Phleum pratense, Seca le cereale, Zea mays).
Существуют разрозненные данные низкой степени достоверности об эффективности различных физических методов воздействия: электростимуляции, термической, магнитной, вибрационной, ультразвуковой и лазерной терапии, а также иглоукалывания и массажа предстательной железы. Последний можно применять до трёх раз в неделю на протяжении всего периода лечения. Массаж предстательной железы противопоказан при сочетании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли с симптоматической гиперплазией или раком простаты, истинными кистами органа, а также при простатолитиазе (камнях предстательной железы).
В последнее время изучают эффективность терапии с использованием метода отрицательной обратной связи. Метод основан на самостоятельной тренировке пациентом мышц тазового дна под электромиографическим контролем. Достаточное сокращение диафрагмы таза обозначают в виде понятных графиков на экране монитора или с помощью звуковых сигналов.
Хирургическое лечение
В единичных публикациях сообщается об эффективности трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря, субтотальной трансуретральной электрорезекции предстательной железы и радикальной простатэктомии. Указанные варианты лечения требуют детализации показаний и не могут быть рекомендованы для широкого применения в клинической практике.
Профилактика
Профилактика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли не разработана.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Прогноз
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли в отношении качества жизни пациентов имеет сомнительный прогноз ввиду малой эффективности существующих методов лечения.
[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Источник
Синдром хронической тазовой боли может беспокоить как женщин, так и мужчин. Синдром хронической тазовой боли — это боль длительностью более 3-6 месяцев, локализующаяся в области таза и характеризующаяся выраженной интенсивностью, требующая медикаментозного или хирургического лечения.
Синдром хронической тазовой боли может быть результатом:
•Проблем со стороны женской половой системы
•Проблем со стороны мужской половой системы
•Поражения нервов тазовой области
•Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы
•Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта
•Нервно-психические расстройства и заболевания
Причины синдрома хронической тазовой боли у женщин:
•Эндометриоз;
•Хронические воспалительные заболевания органов малого таза;
•Фиброз матки и др.
Синдром хронической тазовой боли у женщин может проявляться:
•Болевыми ощущениями в период менструации;
•Болями внизу живота и спины;
•Болевыми ощущениями в период полового акта;
•Вульводинией – боль в области влагалища, причину которой не удается установить.
Причины синдрома хронической тазовой боли у мужчин
Причиной синдрома хронической тазовой боли у мужчин в 80-90% случаев является простатит.
Выделяют следующие категории простатита:
•Тип I – острый бактериальный простатит;
•Тип II – хронический бактериальный простатит;
•Тип III – хронический абактериальный простатит, который и классифицируется как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Выделяют тип IIIa – воспалительный синдром хронической тазовой боли и тип IIIb – невоспалительный синдром хронической тазовой боли.
•Тип IV – асимптоматический воспалительный простатит.
Простатит может вызывать следующие симптомы:
•Задержка мочи или болезненное мочеиспускание;
•Ощущения дискомфорта в области основания полового члена;
•Дискомфорт внизу спины;
•Ощущения дискомфорта в области анального отверстия и яичек;
•Болезненные ощущения в период эякуляции;
•Наличие примеси крови в сперме.
Синдром хронической тазовой боли при поражениях нервов
Синдром хронической тазовой боли может возникать в результате повреждения и дисфункции нервов, как у женщин, так и у мужчин. При хирургических вмешательствах, родовспоможении или нейропатиях могут повреждаться нервы, расположенные в тазовой области (срамной нерв, илео-ингвинальный, генито-феморальный). При этом синдром хронической тазовой боли проявляется следующими симптомами:
•Болевые ощущения при половом акте;
•Боли при мочеиспускании;
•Болевые ощущения в положении сидя;
•Боли внизу живота и спины;
•Боль в области половых органов.
Синдром хронической тазовой боли при синдроме раздраженной кишки
Синдром раздраженной кишки – нередкая причина синдрома хронической тазовой боли, как у женщин, так и у мужчин. Могут наблюдаться следующие симптомы:
•Спазмы, колики внизу живота (как правило, слева);
•Нарушение функций кишечника (диарея, запор, метеоризм);
•Боли, усиливающиеся после еды;
•Боли при половом акте;
•Болезненная менструация у женщин;
•Боли в животе, усиливающиеся при стрессе, тревоге, депрессии.
Синдром хронической тазовой боли при расстройствах со стороны мочеполовой системы
Синдром хронической тазовой боли, возникающий при интерстициальном цистите, опухоли мочевого пузыря, обструкции мочевыводящих путей, может проявляться следующими симптомами:
•Болями при заполнении мочевого пузыря мочой (т.е. после мочеиспускания) или в период мочеиспускания;
•Недержанием мочи или увеличением частоты мочеиспусканий;
•Болями в период полового акта;
•Болями в тазовой области.
Синдром хронической тазовой боли при остите лобковой кости
Синдром хронической тазовой боли при остите (воспаление кости) лобковой кости, как правило, возникает у физически активных мужчин и женщин. Для остита лобковой кости характерны следующие симптомы:
•Боли в лобковой области, усиливающиеся при физической активности;
•Боли при сведении ног;
•Боли при приседаниях или поднятии по лестнице.
Симптомы хронической тазовой боли варьируют не только в зависимости от причины, но и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Синдром хронической тазовой боли может проявляться множеством или, наоборот, лишь несколькими вышеперечисленными симптомами, поэтому иногда тяжело установить причину заболевания.
Если вы думаете, что у вас синдром хронической тазовой боли, обязательно обратитесь к вашему доктору для более детального обследования.
Распространенность синдрома хронической тазовой боли
Распространенность синдрома хронической тазовой боли крайне высока. Синдром хронической тазовой боли встречается у каждой седьмой женщины и у каждого третьего мужчины. Синдром хронической тазовой боли может приводить к длительному физическому и психологическому дискомфорту, материальным и семейным проблемам, потере трудоспособности.
Диагностика синдрома хронической тазовой боли
Правильно было бы сказать, что диагностика синдрома хронической тазовой боли – это, в первую очередь, исключение потенциально опасных для жизни заболеваний (таких как рак простаты, обструктивная уропатия, пионефроз, рак мочевого пузыря и др.) любыми доступными методами.
Алгоритм диагностики синдрома хронической тазовой боли должен составляться индивидуально для каждого пациента, и включать в себя лабораторные и визуализирующие методы исследований, назначаемые на основании имеющихся у пациента жалоб и симптомов.
Диагностика синдрома хронической тазовой боли основывается на сборе подробного анамнеза заболевания. Требуется детальное обследование репродуктивной, гастроинтестинальной, скелетно-мышечной, мочевой систем и тщательная оценка нервно-психического здоровья пациента. Анамнестические данные о проведенных ранее обследованиях позволяют врачу избегать повторных назначений диагностических манипуляций.
Визуализирующие методы исследования: рентгенография, внутривенная пиелография, видеоцистоуретрография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мошонки и трансректальное УЗИ простаты назначаются индивидуально каждому пациенту исходя из имеющихся для этого показаний. Урофлуометрия позволяет исследовать акт мочеиспускания, например, заметить прерывистость или слабость струи мочи со сниженной пиковой скоростью потока мочи. Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи позволяют выявить присутствие в моче лейкоцитов (пиурия) и/или бактерий (бактериурия), что является признаком воспалительного процесса мочеполовой системы, например, бактериального простатита. Диагноз бактериального простатита выставляется в случае наличия большого количества лейкоцитов в секрете простаты, выдавливаемого путем массажа, и/или выявления бактерий при окраске мазка по Грамму, и/или наличия роста бактерий при культуральном исследовании.
Контаминация из уретры или наружных половых органов, или наличие инфекции в верхних отделах мочевой системы могут давать ложно-положительные результаты при диагностике простатита, в то время как ложно-отрицательный результат можно получить при неправильной методике сбора и транспортировки биологического материала. Поэтому важное значение для диагностики простатита имеет трехстаканная проба, проводимая после трансректального массажа простаты. При массаже предстательной железы выдавливается секрет простаты. Однако многие мужчины не сильно привержены к проведению данного исследования и нередко от него отказываются.
Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) играет немаловажное значение в диагностике простатита. Уровень ПСА всегда повышен у мужчин с острым бактериальным простатитом и у мужчин с синдромом хронической тазовой боли, вызванной хроническим простатитом.
Анализ на ПСА у мужчин с синдромом хронической тазовой боли может помочь в дифференциальной диагностике хронического бактериального простатита (уровень ПСА увеличен) и простатодинии (уровень ПСА – норма).
Цитологическое исследование мочи – необходимый метод исследования у больных с подозрением на злокачественное новообразование.
Видеоуродинамическое исследование позволяет выявить спастическую дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, которые приводят к задержке мочи. Цистоскопия помогает выявить признаки воспаления, гиперемии тканей в области треугольника мочевого пузыря и простатической части уретры. Цистоскопия может проводиться в амбулаторных условиях, при этом предварительно в уретру вводится лидокаин с целью обезболивания. Цистоскопия под регионарной или общей анестезией проводится редко, по строгим показаниям. Как правило, пациенты с синдромом хронической тазовой боли сверхчувствительны, с низкой болевой толерантностью. При выполнении цистоскопии проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием. Кроме того в процессе проведения диагностической цистоскопии возможно устранение небольших патологических изменений, например, циркулярных стриктур уретры или полипов простаты.
Анальная электромиография позволяет выявить наличие гипертонуса и нарушения расслабления мышц промежности.
Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов могут быть индикаторами воспалительного, инфекционного процесса, а иногда, и злокачественного. Серологические анализы на инфекции, передающиеся половым путем, обязательно должны назначаться урологом в процессе диагностики.
Лечение синдрома хронической тазовой боли
Лечение синдрома хронической тазовой боли должно основываться на доверительных и партнерских отношениях между врачом и пациентом.
При обнаружении у пациента инфекции, передающейся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии, особенно для предотвращения перехода острого простатита в хронический. Однако необходимо понимать, что у мужчин с небактериальным простатитом, или простатодинией, назначение антибиотиков не всегда обосновано. При бактериальном простатите антибактериальная терапия должна проводиться на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности бактерий к антибиотикам.
При проведении медикаментозной терапии также могут использоваться:
•Диазепам – бензодиазепиновый препарат, назначаемый коротким курсом для снятия тревоги и спазма мышц тазового дна.
•Альфа-адреноблокаторы – применяются для симптоматического лечения хронической тазовой боли у мужчин. При их использовании снимается спазм гладких мышц шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, что облегчает процесс мочеиспускания.
Массаж простаты – одно из терапевтических мероприятий, проводимое при лечении синдрома хронической тазовой боли, вызванным хроническим простатитом. При выполнении данной манипуляции палец врача располагается в прямой кишке по задней стенке простаты, доктор оказывает давление по всей поверхности предстательной железы в направлении от латерального края к центру с целью выдавливания секрета из простатических протоков, закупоренных сгустившимся секретом.
Роль массажа простаты с целью уменьшения симптомов боли крайне неоднозначна. В 70-е года урологи рекомендовали проводить массаж 1-3 раза в неделю курсом 3-4 недели. Однако в настоящее время большинство урологов отказалось от данной методики. Роль частой эякуляции для уменьшения симптомов синдрома хронической тазовой боли также неоднозначна, как и массаж простаты. Пациентам со значительно увеличенной в размере, «застойной» простатой советуют более интенсивную половую жизнь со своим партнером. И, конечно же, мужчины находят это предложение намного привлекательнее, чем трансректальный массаж простаты.
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – широко применяемая операция у мужчин, страдающих от постоянных сильных болей, не купируемых неинвазивными методиками.
В среднем операция занимает 1 час. Процедура проводится в операционной под общей, спинальной или эпидуральной анестезией. Операция выполняется с помощью эндоскопического инструмента, вводимого через уретру. С помощью специального хирургического инструмента хирург удаляет ткани предстательной железы. В конце операции врач ставит уретральный катетер, необходимый для оттока мочи и промывания мочевого пузыря от сгустков крови. Катетер удаляется через 1-2 дня после операции. Однако проведение данной операции не дает гарантии исчезновения симптомов, а в некоторых случаях может даже ухудшаться из-за развития эректильной дисфункции и недержания мочи.
Миофасциальная терапия и методика парадоксальной релаксации — физиотерапевтические методики, предназначены для улучшения работы мышц тазового дна.
Дополнительное лечение включает:
Коррекция питания заключается в ограничении употребления в пищу ирритантных веществ, таких как табак, кофе, чай, газированные напитки, алкоголь и др.
Сидячие ванны могут частично снять болевые ощущения при остром воспалении.
Источник