Синдром грушевидной мышцы при эндопротезировании

Патогенез

Спазм мышцы сопровождается не только ее укорочением и утолщением, хотя именно это и приводит к сужению подгрушевидного отверстия с компрессией нервов и сосудов. Большое значение имеют и другие патологические изменения.

В патологически напряженной мышце возникают множественные микроповреждения волокон и накапливаются недоокисленные продукты обмена. В ответ на это начинают продуцироваться медиаторы воспаления, повышается проницаемость мелких сосудов, развивается асептическое воспаление и индурация тканей. В этот процесс нередко вовлекаются и мышцы тазового дна, что может усугубить болевой синдром и стать причиной легкой сфинктерной дисфункции.

Кроме того, медиаторы воспаления способствуют локальным изменениям в оболочке седалищного нерва, усиливая проявления его компрессионной невропатии.

Причины возникновения синдрома

Синдром грушевидной мышцы принято относить к группе туннельных невропатий компрессионно-ишемического типа. Проявления этого синдрома прежде всего обусловлены компрессией спазмированной мышцей корешков седалищного нерва в области седалищного отверстия таза. Напряженное брюшко грушевидной мышцы заполняет собой подгрушевидное пространство большого тазового отверстия, прижимая сосуды и покрытые фасциальными футлярами нервные пучки к костным структурам и крестцово-остистой связке.

В качестве причины развития синдрома могут выступать:

• травмы таза и крестца, сопровождающиеся формированием гематом, растяжением и повреждением целостности волокон грушевидной мышцы;
• длительное пребывание в нефизиологичной позе с асимметричной нагрузкой на мышцы тазово-подвздошной группы;
• патологии строения скелета: скрученный таз, укороченная конечность, сколиоз;
• вертреброневрологические патологии;
• перетренированность мышц, чрезмерные нагрузки при занятиях спортом и иными видами физической деятельности;
• сакроилеит;
• заболевания органов малого таза инфекционно-воспалительной природы, приводящие к рефлекторному мышечному спазму, чаще всего – гинекологическая патология;
• переохлаждение;
• неправильно выполненная инъекция в область ягодицы.

Факторов риска миофасцита этой области много – от неудачной спортивной тренировки до неудобной позы. Грушевидный мускул перенапрягается, что ведет к защемлению седалищного нервного волокна, дисфункциям кровотока в крупных сосудах тазово-ягодичной зоны.

Часто болевые симптомы регистрируются у тех, кто страдает радикулитом, корешковым остеохондрозом крестцово-поясничной области.

Воспаления и застойные явления в малом тазу, нервные и сосудистые нарушения также способны негативно влиять на связочно-мускульный аппарат. Иногда спазмы возникают из-за неправильно сделанного укола, травматического повреждения либо переохлаждения.

Этиология

Синдром грушевидной мышцы по механизму развития может быть первичным и вторичным, когда мышечно-тонический синдром возникает вследствие других патологических состояний. На долю вторичных нарушений приходится более 80% клинических случаев.

В качестве причины развития синдрома грушевидной мышцы могут выступать:

• Длительное сохранение нефизиологической позы с асимметричной перегрузкой тазово-подвздошной группы мышц. Это возможно при неправильно организованном рабочем месте, вынужденном положении конечностей и таза в случае их неграмотной фиксации после травм. Спазм грушевидной мышцы также часто развивается при анталгической позе в случае вертеброгенного корешкового синдрома.
• Травмы пояснично-крестцовой и тазовой областей, приводящие к растяжению или повреждению (надрыву) грушевидной мышцы или к формированию компрессирующей гематомы.
• Вертеброгенная патология (остеохондроз с поражением пояснично-крестцового отдела, опухоли позвоночника и паравертебральных структур, поясничный стеноз и другие пояснично-крестцовые дорсопатии). При этом спазм грушевидной мышцы является проявлением мышечно-тонического синдрома и может иметь рефлекторную или корешковую природу.
• Сакроилеит любой этиологии.
• Синдром скрученного и кососкрученного таза различного происхождения. Он может возникать при разной длине конечностей (в случае отсутствия достаточной ортопедической коррекции), S-образном сколиозе, патологии тазобедренных суставов.
• Перетренированность мышцы, развивающаяся вследствие нерациональных избыточных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками.
• Оссифицирующий миозит.
• Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к рефлекторному спазму мышцы. Наиболее вероятная причина – гинекологическая патология.

К нечасто встречающимся причинам синдрома грушевидной мышцы относят технически неправильно проведенную внутримышечную инъекцию, переохлаждение.

Клиническая картина

Главный симптом воспаления грушевидной мышцы – выраженные и устойчивые болевые ощущения, плохо поддающиеся коррекции. На начальном этапе боль возникает в области поясницы, распространяясь впоследствии на зону бедра, ягодицы, паха, усиливаясь при ходьбе, ротации бедра, попытках присесть, положить ногу на ногу.

Болевые ощущения при СГМ сочетаются с проявлениями нарушений иннервации:

• ощущение холода или жжения на поверхности бедра,
• покалывание,
• онемение,
• снижение чувствительности.

Основным признаком синдрома грушевидной мышцы является стойкая и зачастую резистентная к лечению боль. Она имеет несколько патогенетических механизмов и обычно сочетается с другими клиническими проявлениями. При этом болевой синдром в 2/3 случаев дебютирует с люмбалгии (боли в пояснице), которая в течение 2 недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).

Синдром грушевидной мышцы складывается из нескольких групп симптомов:

• Локальные – связанные непосредственно со спазмом грушевидной мышцы. Их выявление позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом.
• Нейропатические – связанные с компрессией седалищного нерва. Сюда входят характерная ишиалгия, чувствительные, вегетативные и двигательные нарушения в нижней конечности на стороне спазма грушевидной мышцы.
• Сосудистые симптомы – обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других сосудов, проходящих в подгрушевидном отверстии.

Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего, ноющего, тягостного мозжащего характера. Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску.

Такая боль дополняется ишиалгией. При этом пациенты отмечают прострелы и постоянные мозжащие ощущения по задней поверхности бедра, сопровождающиеся чувством зябкости или жжения, ощущением онемения или одеревенения, ползанья мурашек. Боль из-за компрессии седалищного нерва может также локализоваться в зоне иннервации его основных ветвей – большеберцового или малоберцового нервов. При этом пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в голени и стопе, усиливающиеся при изменении погоды, ходьбе, в стрессовых ситуациях.

К двигательным проявлениям синдрома грушевидной мышцы относят парезы мышц голени и стопы. Их локализация и комбинация зависят от того, какие волокна седалищного нерва подверглись компрессии. При тяжелой нейропатии возможно даже появление «болтающейся», «конской» или «пяточной» стопы.

Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы – это, в первую очередь, перемежающаяся хромота. Причем она связана не только с компрессией артерий в подгрушевидном пространстве, как полагали ранее. Основную роль в развитии такой преходящей ишемии играет спазм артерий среднего и мелкого калибра, обусловленный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва. Кроме перемежающейся хромоты, появляется онемение и похолодание пальцев на стопе, побледнение кожи ноги.

Возможны и дополнительные симптомы, например, дисфункция сфинктеров уретры и прямой кишки. Она связана с вторичным спазмом мышц тазового дна. При этом появляются паузы перед началом мочеиспускания, неприятные ощущения при дефекации, диспареуния (дискомфорт и боль в гениталиях при половом акте).

Диагностика

Основная роль в диагностике отводится физикальному осмотру и клиническим тестам. Характерные признаки заболевания:

• хорошо прощупываемая в толще тканей и трансректально грушевидная мышца, уплотненная, болезненная при пальпации;
• болезненность при прощупывании зон прикрепления — в области крестца и больших вертелов бедренных костей;
• положительная реакция на тест Фрайберга – возникновение болезненных ощущений при пассивной и активной ротации вовнутрь согнутой в бедре ноги;
• положительная реакция на тест Беатти – возникновение боли при попытке поднять колено из положения лежа на здоровом боку;
• положительный САВР-тест – болезненность при сгибании, аддукции, внутренней ротации конечности;
• боль при пассивной ротации внутрь и приведении бедра;
• спастическое сокращение ягодичных мышц при постукивании по нижнепоясничным остистым ветвям;
• возникновение болевых ощущений по ходу седалищного нерва при постукивании по ягодицам.

Для уточнения могут применяться инструментальные методики:

• электромиография для выявления нарушений нервной проводимости в мышечной ткани;
• рентгенография для оценки состояния костей таза;
• МРТ и КТ для получения максимально точной трехмерной картины области поражения с возможностью послойно оценить степень изменения тканей.

Диагностика синдрома грушевидной мышцы складывается из данных физикального осмотра и результатов дополнительных инструментальных методов исследования.

Ключевыми признаками этого синдрома являются:

• Определяемая пальпаторно под толщей ягодичных мышц болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Ее состояние может быть оценено также при трансректальном исследовании.
• Болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы – по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.
• Положительный симптом Фрайберга – появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.
• Положительный симптом Битти (Беатти) – появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.
• Положительный симптом Пейса – болезненность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра. Его называют также САВР-тестом.
• Положительный тест Миркина, для проведения которого пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей. Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.
• Положительный симптом Бонне-Бобровниковой – боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.
• Положительный симптом Гроссмана (спазматическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам).
• Появление боли по ходу седалищного нерва при поколачивании по ягодице.

В качестве диагностического теста используют также инъекцию новокаина в толщу грушевидной мышцы. Значительное облегчение боли – признак, свидетельствующий о клинически значимом спазме.

Для дополнительного обследования пациента используют ЭМГ (для выявления нейропатических и миопатических компонентов), КТ/МРТ, рентгенографию. Но основная роль в повседневной диагностике синдрома грушевидной мышцы все же отводится клиническим тестам.

Методы лечения

Тактика лечения заболевания в немалой степени зависит от причин его появления. Если СГМ развился как осложнение другой патологии, лечение необходимо начинать именно с коррекции первичного заболевания.

Комплекс мер по устранению болевых ощущений при синдроме грушевидной мышцы слева или справа включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы.

Лечение медикаментами при СГМ включает в себя:

• прием нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения болевых ощущений и купирования воспалительного процесса;
• прием препаратов гормональной группы (глюкокортикостероидов) в том случае, если применение НСВП не приносит должного эффекта;
• инъекционную блокаду пораженной области при выраженном болевом синдроме и стойкой двигательной дисфункции;
• прием миорелаксантов для устранения патологического мышечного спазма и уменьшения компрессии нервных корешков и сосудов;
• компрессы с анестетиком и димексидом на область проекции грушевидной мышцы;
• прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию для стимуляции процессов заживления.

Важными компонентами комплексной терапии при СГМ выступают:

• лечебный массаж;
• электрофорез с препаратами, улучшающими микроциркуляцию;
• мануальная терапия;
• иглорефлексотерапия;
• лазерная акупунктура.