Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза
Синдром гиперторможения яичников – это форма вторичной аменореи, которая связана с длительным подавлением гонадотропной функции гипофиза, возникающим на фоне приема КОК. Симптомы характерны для женщин репродуктивного возраста, которые долгое время использовали для предохранения от беременности комбинированные оральные контрацептивы. После окончания их приема овуляторный цикл долгое время не восстанавливается, менструации отсутствуют. При диагностике синдрома гиперторможения опираются на данные анамнеза, лабораторное исследование уровня гормонов и УЗИ органов малого таза. Лечение часто не требуется, по показаниям назначается гормональная стимуляция.
Общие сведения
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза при приеме КОК встречается в 0,7% случаев, прямой зависимости от длительности использования препаратов не установлено. Частота аменореи, вызванной приемом оральных контрацептивов, не выше, чем у остальных женщин, не использующих этот метод предохранения. Гиперторможение яичников проявляется при наличии предрасположенности и генетически обусловленной недостаточной секреции гонадотропин-рилизинг гормонов. Чаще патология встречается у женщин с различными гормональными отклонениями в анамнезе, которые указывают на нестабильное функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.
Синдром гиперторможения яичников
Причины
Гиперторможение яичников чаще всего развивается при использовании КОК 2-го поколения, содержащих этинилэстрадиол и левоноргестрел в больших дозах. Также ятрогенная аменорея, связанная с угнетением функции яичников, возникает при лечении гестагенными препаратами (норэтистерон, медроксипрогестерон), производными андрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Причины гиперторможения связывают со следующими особенностями:
- Преморбидный фон. Для женщин с гиперторможением характерно позднее менархе, длительное становление менструального цикла в подростковом возрасте, дисфункция яичников. Иногда пациенток беспокоят скудные месячные. Использование КОК навязывает нормальный цикл и маскирует имеющиеся проблемы.
- Инфекции. Перенесенные ОРВИ, инфекционные заболевания нервной системы, половых органов в период становления менструации нарушают работу гипоталамуса и гипофиза, снижают восприимчивость яичников к гормональному воздействию и становятся причиной гиперторможения во взрослом возрасте.
- Лекарственные средства. Высокий риск вторичной аменореи и гиперторможения в связи с приемом КОК отмечается у женщин, которые проходят лечение резерпином, производными фенотиазина, употребляющих наркотические средства. Их эффекты реализуются через снижение содержания в нейронах головного мозга дофамина, серотонина и других нейромедиаторов.
- Гиперпролактинемия. Гиперторможение яичников является следствием истощения запасов катехоламинов и естественной блокады гонадотропинов. Происходит растормаживание выработки пролактина и угнетение функции яичников, что сопровождается снижением фолликулостимулирующего гормона в крови.
- Эндокринные патологии. Дисфункция коркового вещества надпочечников приводит к увеличению в крови тестостерона, дигидроэпиандростерона, а в моче нарастает количество 17-кетостероидов. Гиперторможение яичников наблюдается при гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите.
Патогенез
Механизм контрацептивного действия КОК связан с подавлением овуляции за счет снижения выработки гонадотропинов и рилизинг-гормонов. Также при длительном приеме гормонов происходит уменьшение толщины эндометрия. Гиперторможение яичников развивается как следствие нарушения ритма и синхронности выбросов гонадотропинов. Исследования показывают, что у 23% женщин с аменореей наблюдается истощение запасов катехоламинов, блокада секреции люлиберина. Это перестает сдерживать выбросы пролактина. Поэтому при отмене КОК у некоторых пациенток возникает гиперпролактинемия, которая клинически проявляется галактореей.
Классификация
Гиперторможение яичников может проявляться в двух формах в зависимости от выраженности синдрома и реакции на гормональную терапию. В качестве теста женщинам назначаются в циклическом режиме гестагены с 5 по 25 день менструального цикла, также возможно проведение проб с комбинацией эстрогенов с прогестинами. Реакция указывает на один из следующих типов гиперторможения:
- Неполное гиперторможение. При назначении гормонов возникает менструальноподобная реакция, мажущие выделения из половых путей. Но по результатам УЗИ не наблюдается созревание фолликулов или другие признаки овуляции.
- Полное гиперторможение. Эндометрий не реагирует на назначение гестагенов или циклическую терапию эстрогенами в комбинации с прогестинами. Этот тип связывают с сочетанием патологии гипоталамо-гипофизарной системы и матки.
Симптомы гиперторможения яичников
Отмена гормонального средства приводит к развитию менструальноподобного кровотечения. Если женщина не продолжает прием препарата после 7-дневного перерыва, в следующем цикле менструация не начинается. Она может отсутствовать несколько месяцев. При этом нет вегетативных симптомов, нервно-психических нарушений, вызванных недостатком эстрогенов. Иногда наблюдается сухость влагалища, которая сопровождается болью во время полового акта. Овуляции не происходит, поэтому наступление беременности невозможно.
Осложнения
Лечение необходимо начинать, если менструальный цикл самостоятельно не восстанавливается за 3 месяца после окончания курса приема контрацептивов, иначе гиперторможение принимает устойчивую форму, которая резистентна к назначению гормональной терапии. Осложнением становится стойкое вторичное бесплодие, для лечения которого невозможно применить методы вспомогательных репродуктивных технологий из-за отсутствия созревания собственных яйцеклеток.
Диагностика
После окончания приема комбинированных оральных контрацептивов менструальный цикл в норме восстанавливается сразу, но иногда возможна аменорея в течение 2-3 месяцев. Если симптомы не исчезли, необходимо обратиться к врачу-гинекологу, при необходимости может быть назначена консультация эндокринолога, нейрохирурга. Используются следующие методы диагностики:
- Гинекологический осмотр. Слизистая влагалища, шейка матки не изменена. Может отмечаться сухость, отсутствие слизи. Трещины у входа во влагалище возникают как следствие полового акта без лубриканта. При бимануальном исследовании объем матки незначительно меньше нормы, яичники безболезненные, их размер не изменен.
- УЗИ малого таза. Отмечается нормальный размер матки или ее небольшая гипоплазия, толщина эндометрия снижена до 5-6 мм. Размер яичников соответствует норме, на их поверхности визуализируются множественные фолликулы диаметром 8-10 мм. Другие патологические симптомы отсутствуют.
- Лабораторная диагностика. В крови отмечается снижение уровня ФСГ и ЛГ. Эстрадиол соответствует нижней границе возрастной нормы. Часто отмечается повышение пролактина, иногда – тестостерона, дигидроэпиандростендиона (ДЭА) в крови. Биохимические изменения не характерны.
- КТ или рентгенография черепа. Исследуется размер турецкого седла, которое может быть уменьшено. Это состояние характерно для истинной гипофункции гипофиза, не связанной с гиперторможением яичников при приеме КОК. Увеличение турецкого седла на фоне гиперпролактинемии может быть показателем пролактиномы.
Лечение синдрома гиперторможения яичников
Для лечения данного состояния госпитализация в отделение гинекологии не требуется. Менструации появляются спонтанно в течение 3-х месяцев без специального лечения. Если этого не происходит, проводится консервативная терапия гормональными средствами, цель которой – восстановление овуляторных циклов.
- Гестагены. Для стимуляции менструации назначаются в течение 10 дней с 15 дня цикла. После отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Используются пероральные формы дидрогестерона, натуральный микронизированный прогестерон или его масляный раствор (в этом случае делают 3-5 инъекций).
- Антиэстрогены. Применяется кломифен цитрат в таблетках с 3 по 7 или с 5 по 9 день. Рекомендуется назначать после цикла, индуцированного гестагенами. Обязателен УЗИ-контроль созревания фолликулов. Для восстановления менструации требуется 3-4 курса стимуляции фолликулогенеза и овуляции.
- Агонисты дофаминовых рецепторов. При повышенной концентрации пролактина для его снижения назначается бромокриптин или каберголин. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивается каждые 2-3 дня. После восстановления цикла снижение дозы также проводится постепенно.
Прогноз и профилактика
Гиперторможение яичников проходит самостоятельно или под влиянием лечения и обычно не сказывается на репродуктивной функции. У большинства женщин фертильность после приема оральных контрацептивов восстанавливается в течение года. Профилактика гиперторможения заключается в тщательном обследовании перед выбором метода контрацепции, использовании современных препаратов с минимальными дозировками гормонов.
Для поддержания работы системы гипофиз-гипоталамус нужно избегать стрессов, тяжелых физических нагрузок, соблюдать режим дня и рационально питаться. Негативно на функционировании гипофиза сказывается отсутствие ночного сна, умственные перегрузки, поэтому женщинам с предрасположенностью к патологии не рекомендуются ночные дежурства.
Источник
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) — отсутствие менструации в течение более чем 3 месяцев после отмены КПК, агонистов ГнРГ, даназола или в течение 10—12 месяцев после последней инъекции депо-формы медроксипрогестерона.
Эпидемиология
Факторы, предрасполагающие к развитию СГГФГ:
■ позднее менархе;
■ длительная дисфункция яичников (в анамнезе);
■ одновременный прием с гормональными средствами ЛС фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрессантов и наркотиков.
Этиология и патогенез
У 90% женщин с СГГФГ выявляются уменьшенные размеры турецкого седла, а следовательно, и уменьшен в размерах гипофиз, который, по-видимому, более чувствителен к тормозящему воздействию различных ЛС, что может проявляться гиперторможением его функции.
Клинические признаки и симптомы
Основным симптомом СГГФГ является ВА после отмены вышеуказанных ЛС, клинические признаки эстрогендефицитных состояний («приливы», гипергидроз и пр.) отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Решающее значение в постановке диагноза СГГФГ принадлежит анамнестическим данным о применении ЛС, тормозящих секрецию гонадотропинов.
Диагностические критерии СГГФГ:
■ уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови снижены;
■ уровень пролактина в сыворотке крови нередко незначительно повышен;
■ проба с гестагенами может быть как положительной, так и отрицательной;
■ проба с эстроген-гестагенами, как правило, положительная;
■ по данным УЗИ половых органов матка и яичники не изменены или уменьшены в размерах.
Дифференциальный диагноз
Для исключения аденомы гипофиза показана рентгенография турецкого седла, при необходимости — КТ или МРТ.
Клинические рекомендации
При СГГФГ патогенетически обосновано назначение ЛС, индуцирующих овуляцию.
Кломифен более эффективен при нормальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов:
Кломифен внутрь 50—150 мг 1 р/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла, 1—3 мес.
Лечение можно начинать и с гонадотропинов, особенно для восстановления фертильности:
Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструальноподобной реакции.
Начальная доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.
Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут).
При медленном росте фолликулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.
Введение ЛС продолжают до образования зрелых фолликулов диаметром 18— 20 мм, затем:
Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно. При аменорее-галакторее показано назначение ЛС, тормозящих секрецию ПРЛ.
Терапию продолжают в среднем 6 месяцев после стойкого снижения уровня пролактина.
ЛС выбора:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).
Альтернативные ЛС:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).
Имеются сведения об успешном применении при этой форме аменореи внутри-маточных контрацептивов.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
■ восстановление менструального цикла;
■ восстановление фертильности.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЛС, применяющихся при лечении СГГФГ, подробно описаны ранее.
Прогноз
Прогноз благоприятный. У большинства пациенток менструальные циклы восстанавливаются самостоятельно, без лечения, а около 30% пациенток нуждаются в комплексном лечении.
При выраженном торможении (уровни гонадотропинов на грани чувствительности метода) реакция эндометрия на прогестерон и циклическую гормонотерапию может отсутствовать, что, возможно, связано с атрофическими изменениями эндометрия или нечувствительностью его к гормонотерапии.
Реальной профилактикой СГГ является тщательный отбор женщин перед назначением эстроген-гестагенных ЛС с контрацептивной и лечебной целью.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Возникает при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции (оральные контрацептивы), а также гестагенных препаратов в непрерывном режиме (депо-провера, 17-ОПК, норкалym и др.), проявляется гипоменструальным ановуляторным синдромом и аменореей после их отмены в течение 3—6 месяцев и более. Хотя это состояние связывается с гиперторможением гонадотропной функции гипофиза, по-видимому, при этом имеет место гиперторможение всех звеньев генеративной системы. Не отмечается прямой корреляции между частотой данной патологии и длительностью применения гормональных средств. В то же время ретроспективно удается установить, что синдром гиперторможения чаще возникает у женщин с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом (запоздалое половое созревание, гипофункция яичников, невынашивание беременности и др.).
Патогенез неоднозначен. Мнение о том, что заболевание начинается с патологии матки и яичников, обосновывалось анатомо-физиологическими особенностями этих органов. При гистологическом исследовании эндометрия после отмены препаратов (или в процессе их применения) отмечались гипопластические или даже атрофические изменения. Данные УЗИ и лапароскопии свидетельствуют об уменьшении яичников в размерах почти в два раза, утолщении их капсулы, уменьшении примордиальных фолликулов. Однако неизвестны были данные о состоянии этих органов до применения гормонов. В то же время применение гонадотропных средств способствовало активизации функции яичников, появлению овуляции. Исходя из этого, обоснование синдрома вследствие уменьшения яичниковой чувствительности к гонадотропинам считается несостоятельным. Исследования турецкого седла и гипофиза у большинства больных выявили существенное уменьшение их размеров, что позволяет высказать мнение о врожденной «готовности» гипофиза к развитию патологического состояния при воздействии неблагоприятных факторов. В данной ситуации ими являются блокирующие эффекты эстроген-гестагенных соединений (В.П. Сметник, 1997). При гипоталамо-гипофизарной и развившейся вследствие приема ОК недостаточности отмечается снижение секреции гонадотропинов, дисинхроноз их выброса. Однако синдром гиперторможения гонадотропной функции считают развившимся, если указанные изменения имеют место и после отмены ОК. Высказывается мнение, что синдром возникает у женщин, имевших субклиническую, нераспознанную гипоталамо-гипофизарную недостаточность до приема эстроген-гестагенных соединений. Исследования симпатоадреналовой системы после отмены ОК доказали истощение катехоламинов и блокаду выделения люлиберина. В таких случаях усиливаются образование и выброс пролактина, что в клиническом плане проявляется ятрогенной гиперпролактинемической галактореей — аменореей.
Клинически в зависимости от степени выраженности синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза выявляют умеренную и полную формы. При умеренной форме менструальноподобная реакция эндометрия возникает при назначении гестагенов, хотя овуляторная функция при этом отсутствует. При полной форме гиперторможения реакция эндометрия на гестагены и циклическую терапию эстрогенами и гестагенами отсутствует. Есть мнения о том, что исчезновение менструальноподобной реакции при приеме ОК и ее появление после их отмены при сохранении скрытых «немых» циклов свидетельствуют в пользу маточной формы аменореи.
Лечение синдрома торможения гонадотропной функции гипофиза, возникшей после приема эстроген-гестагенных или гестагенных соединений, следует проводить после тщательного обследования (ТФД, УЗИ, гормональные исследования, компьютерная томография гипофиза) и проведения дифференциальной диагностики, особенно с опухолями гипофиза, синдромом склерополикистозных яичников и другой патологией репродуктивной системы. Показаны стимуляторы овуляции — кломифен, клостильбегит, гонадотропные средства, блокаторы биосинтеза пролактина. Кломифен назначается по 50 мг в день с 5-го по 9-й день планируемого цикла в первый месяц, по 100 мг в день — во второй и по 150 мг в день — в третий месяц цикла. Курс лечения—до 5—6 месяцев. При отсутствии эффекта показаны гонадотропные препараты (профази, пергонал, ХГ и др.). Возможна комбинированная терапия кломифеном с гонадотропинами. Парлодел назначается по 5—10 мг/сут в течение нескольких месяцев до достижения эффекта под контролем уровня пролактина. Отмечается положительное влияние глюкокортикоидов (преднизолона, дексаметазона), что связывается с наличием у больных накануне приема ОК скрытых форм надпочечниковой недостаточности. В ряде случаев (до 30%) менструальная функция при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза восстанавливается самостоятельно.
Принимая во внимание данные литературы и результаты собственных наблюдений, можно сделать следующее заключение. При приеме эстрогенгестагенных и гестагенных препаратов может иметь место синдром гиперторможения всех структур нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы (как центральных — нейротрансмиттерные механизмы, гипоталамус, гипофиз, так и периферических — гонады и другие периферические эндокринные органы, матка). Началом развития синдрома может быть любое звено системы регуляции. Чаще всего первым повреждается то, в котором уже ранее была скрытая субклиническая форма недостаточности. Поэтому очень важно перед длительным назначением эстроген-гестагенных или гестагенных препаратов провести тщательное обследование и с учетом данных анамнеза правильно оценить состояние репродуктивной системы. Рекомендуется делать это периодически при диспансерном наблюдении.
- Лекарственные средства с активностью гонадотропных гормонов гипофиза
- Недостаточность функции гипофиза
- Нарушение функций гипофиза
- Какова функция гормонов гипофиза?
- ГИПОФИЗ
- Гипофиз (мозговой придаток).
- ГИПОФИЗ (hypophysis)
- Болезни гипофиза
- Гипофиз (проблемы)
- Синдром преждевременного возбуждения. Синдром Лауна-Ганонга- Левина. Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта
- НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ
(ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ)
Источник