Синдром дыхательной недостаточности при бронхиальной астме
Дыхательная недостаточность — это патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. Основу клинической картины составляют признаки гипоксемии и гиперкапнии (цианоз, тахикардия, нарушения сна и памяти), синдром утомления дыхательной мускулатуры и одышка. ДН диагностируется на основании клинических данных, подтвержденных показателями газового состава крови, ФВД. Лечение включает устранение причины ДН, кислородную поддержку, при необходимости — ИВЛ.
Общие сведения
Внешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.
При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.
Дыхательная недостаточность
Причины
Дыхательная недостаточность может развиваться при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях, повреждениях, опухолевых поражениях органов дыхания; при патологии со стороны дыхательной мускулатуры и сердца; при состояниях, приводящих к ограничению подвижности грудной клетки. К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить:
- Обструктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д.
- Рестриктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т. д.
- Гемодинамические нарушения. Причиной развития гемодинамической дыхательной недостаточности могут служить циркуляторные расстройства (например, тромбоэмболия), ведущие к невозможности вентиляции блокируемого участка легкого. К развитию дыхательной недостаточности по гемодинамическому типу также приводит право-левое шунтирование крови через открытое овальное окно при пороке сердца. При этом происходит смешение венозной и оксигенированной артериальной крови.
Классификация
Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:
1. По патогенезу (механизму возникновения):
- паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа). Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу характерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.
- вентиляционная («насосная», гиперкапническая или дыхательная недостаточность II типа). Ведущим проявлением дыхательной недостаточности по вентиляционному типу служит повышение содержания и парциального давления углекислоты в артериальной крови (гиперкапния). В крови также присутствует гипоксемия, однако она хорошо поддается кислородотерапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается при слабости дыхательной мускулатуры, механических дефектах мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушении регуляторных функций дыхательного центра.
2. По этиологии (причинам):
- обструктивная. При этом типе страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.
- рестриктивная (или ограничительная). ДН развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.
- комбинированная (смешанная). ДН по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.
- гемодинамическая. ДН развивается на фоне отсутствия кровотока или неадекватной оксигенации части легкого.
- диффузная. Дыхательная недостаточность по диффузному типу развивается при нарушении проникновения газов через капиллярно-альвеолярную мембрану легких при ее патологическом утолщении.
3. По скорости нарастания признаков:
- Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстренное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии). Развитие острой дыхательной недостаточности может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической формой ДН при ее обострении или декомпенсации.
- Хроническая дыхательная недостаточность может нарастатьна протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.
4. По показателям газового состава крови:
- компенсированная (газовый состав крови нормальный);
- декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).
5. По степени выраженности симптомов ДН:
- ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
- ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
- ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.
Симптомы дыхательной недостаточности
Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:
- проявления гипоксемии
Гипоксемия клинически проявляется цианозом (синюшностью), степень которого выражает тяжесть дыхательной недостаточности и наблюдается при снижении парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. Для гипоксемии характерны также нарушения гемодинамики, выражающиеся в тахикардии и умеренной артериальной гипотонии. При понижении РаО2 в артериальной крови до 55 мм рт. ст. наблюдаются нарушения памяти на происходящие события, а при снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. пациент теряет сознание. Хроническая гипоксемия проявляется легочной гипертензией.
- проявления гиперкапнии
Проявлениями гиперкапнии служат тахикардия, нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), тошнота, головные боли. Быстрое нарастание в артериальной крови парциального давления углекислоты (РаСО2) может привести к состоянию гиперкапнической комы, связанной с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Синдром слабости и утомления дыхательных мышц характеризуется увеличением частоты дыхания (ЧД) и активным вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц верхних дыхательных путей, мышц шеи, брюшных мышц).
- синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры
ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание.
- одышка
Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии. В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.
Осложнения
Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок. Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.
Диагностика
На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.
В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.
Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови). При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.
Лечение дыхательной недостаточности
Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:
- восстановление и поддержание оптимальной для жизнеобеспечения вентиляции легких и оксигенации крови;
- лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).
При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.
Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп. При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.
Прогноз и профилактика
Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.Прогностически неблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.
При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов. Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.
Источник
Бронхиальная астма – это хроническое
аллергическое или инфекционно-аллергическое
заболевание, проявляющееся периодически
повторяющимися приступами удушья с
затрудненным выдохом, развившимся в
результате спазма мелких бронхов и
бронхиол. Являясь аллергическим
заболеванием, она развивается в результате
повышенной чувствительности
(сенсибилизации) организма к различным
аллергенам.
В развитии болезни играют роль внутренние
и внешние факторы. К внутренним факторам
относятся биологические дефекты иммунной
и эндокринной систем, вегетативной
нервной системы, чувствительности,
реактивности бронхов и др. Внешние
факторы включают инфекционные и
неинфекционные аллергены, механические
и химические раздражители, метеорологические
и физико-химические факторы, стрессовые
и нервно-психические воздействия.
В развитии бронхиальной астмы при всем
разнообразии этиологических факторов
важное значение занимает инфекционное
начало и прежде всего сенсибилизирующее
влияние острых и хронических воспалительных
процессов в дыхательных путях (бронхит,
ОРВИ, пневмония). Основным звеном
патогенеза бронхиальной астмы является
измененная реактивность бронхов,
проходящая под влиянием иммунологических
и неиммунологических механизмов.
Характерным признаком бронхиальной
астмы является приступ удушья –
затрудненное дыхание, преимущественно
на выдохе. Среди других симптомов следует
указать на одышку и кашель. Течение
болезни разнообразно: легкое, средней
тяжести и тяжелое. Между приступами при
легкой и средней тяжести состояние
относительно благоприятное. Фазы
течения: обострение, стихающее обострение,
ремиссия.
Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема
легких, ателектаз, пневмосклероз,
астматический статус, дыхательная
недостаточность, легочное сердце,
дистрофия миокарда и др.
Дыхательная недостаточность
Наиболее частым осложнением при
хронических неспецифических заболеваниях
легких является дыхательная недостаточность
(ДН). Нарушение функции дыхания во многом
определяет общее состояние и
работоспособность больного. В связи с
этим врачам и инструкторам ЛФК при
назначении лечебной физической культуры
следует учитывать показатели
функционального состояния бронхолегочного
аппарата.
Имеется множество определений дыхательной
недостаточности (А.Г.Дембо, Б.Е.Вотчал,
М.С.Шнейдер. Л.Л.Шик, Н.Н.Канаев,
И.И.Лихницкая, А.П.Зильвер, В.Г.Бокша).
Все они в той или иной мере отражают
точку зрения ХVВсесоюзного съезда терапевтов (1962г.),
на котором отмечалось, что дыхательная
недостаточность представляет собой
такое состояние, при котором поддержание
нормального газового состава артериальной
крови или не обеспечивается, или
обеспечивается за счет ненормальной
работы аппарата внешнего дыхания,
приводящей к снижению функциональных
возможностей организма.
Существуют различные классификации
дыхательной недостаточности по тем или
иным признакам и факторам.
По этиологическому признаку: первично
поражающие легкие, вторично поражающие
легкие, непоражающие легкие.
По патогенезу: с преимущественным
поражением внелегочных механизмов, с
преимущественным поражением легочных
механизмов.
Врачей и специалистов по лечебной
физкультуре привлекает внимание
клиническая классификация дыхательной
недостаточности. Она оценивается тремя
факторами (А.П.Зильбер).
Первый.В зависимости от быстроты
развития симптомов – острая и хроническая
дыхательная недостаточность.
Второй. По тяжести состояния
дыхательной недостаточности.
Декомпенсированная, когда нормальный
газовый состав артериальной крови не
обеспечивается даже в условиях покоя,
несмотря на включение компенсаторных
механизмов.
Компенсированная, когда компенсаторные
механизмы обеспечивают газовый состав
артериальной крови в условиях покоя, а
при физической нагрузке возникает
декомпенсация.
Скрытая, когда компенсаторные механизмы
не проявляются.
В свою очередь декомпенсированную
дыхательную недостаточность Л.Л.Шик и
Н.Н.Канаев (1980г.) предложили классифицировать
по трем степеням:
1 степень – неспособность выполнять
нагрузки, превышающие повседневные;
ІІстепень – ограниченная
способность выполнения повседневных
нагрузок;
ІІІстепень – проявление
дыхательной недостаточности в покое.
Третий. По сочетанию с поражением
других органов и систем – кровообращения,
печени, почек и др.
В практике лечебной физкультуры в
условиях пульмонологического санатория
важное положение занимает классификация
функциональных нарушений, связанных с
хроническими заболеваниями легких
(Н.В.Путиов, П.К.Булатов). В ее основу
положена степень выраженности одышки:
Функциональные нарушения отсутствуют;
Дыхательная недостаточность Істепени (одышка при нагрузках, превышающих
обыденные, т.е. средние);Дыхательная недостаточность ІІстепени (одышка при обыденных нагрузках);
Дыхательная недостаточность ІІІстепени (одышка при нагрузке менее
обыденных и в покое).
Основной недостаток этой классификации
заключается в том, что в ней нет четких
критериев выраженности одышки, а имеется
субъективность ее оценки.
Следовательно, если система внешнего
дыхания не справляется с обеспечением
газового состава артериальной крови,
то развивается декомпенсированная
дыхательная недостаточность. Если же
для обеспечения нормального газового
состава крови требуется включение
компенсаторных механизмов, то возникает
компенсаторная дыхательная недостаточность.
Скрытая дыхательная недостаточность
определяется при проведении дозированной
физической нагрузки. Такая систематизация
дыхательной недостаточности необходима
прежде всего для постановки задач перед
лечебной физкультурой, а также для
использования ее средств, форм и методов
в зависимости от назначенных двигательных
режимов.
Для дыхательной недостаточности 1
степени характерно снижение дыхательных
резервов (ЖЕЛ, МВЛ, коэффициента
дыхательных резервов) и минутного объема
дыхания при нормальном коэффициенте
использования кислорода (КИО2). Кроме
того, возможно уменьшение показателей,
характеризующих бронхиальную проходимость
(проба Тиффно, пневмотахометрия).
Таблица 1.
Клинико-функциональная оценка степени
дыхательной (вентиляционной)
недостаточности по В.Г.Бокше
Клинические показатели | ВН1 | ВН2 | ВН3 |
Одышка | При | После физического | В |
Цианоз | Обычно | Выражен | Выражен |
Утомляемость | Наступает | Выраженная | Резко |
Участие | Нет | В | Отчетливое |
ЧД | До | До20 | Более |
МОД,% | В Увеличен | Увеличен 150-200% | Увеличен |
1 | 2 | 3 | 4 |
ДО,мл | Норма | Увеличен | В |
ЖЕЛ | Снижена ДЖЕЛ, | 50% | Ниже ДЖЕЛ |
МВЛ,% | Снижена ДМВЛ | Снижена 40% | Ниже ДМВЛ |
ПТМ,% | Снижена ДПТМ | Снижена 40% | Ниже ДПТМ |
Проба | Снижена фактической ЖЕЛ | Снижена | Ниже фактической |
КИО2, | Норма | Снижен | Снижен |
Реакция нагрузку | ЧД Не Восстановление 6-10 | ЧД | ЧД Восстановление Проба |
При дыхательной недостаточности ІІстепени отмечается снижение дыхательных
резервов, в результате чего возникает
необходимость включения в покое
компенсаторных механизмов различных
систем, в основном внешнего дыхания.
Так, МОД увеличивается за счет повышения
дыхательного объема, а КИО2 снижается.
При этой степени включаются в работу
компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой
системы: повышается минутный объем
крови за счет ударного объема, увеличивается
время кровотока.
Признаки дыхательной недостаточности
ІІІстепени выражены уже
в покое, МОД увеличен за счет резкого
учащения дыхания, СМОК- за счет частоты
сердечных сокращений.Физическая нагрузка чаще всего
невыполнима.
В.Г.Бокша, базируясь на системном подходе
к изучению нарушенных функций, разработал
схему оценки степени дыхательной
недостаточности, основанную на выявлении
характера и объема исполнения
компенсаторных механизмов (табл.1).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник