Синдром дисфагии при неопухолевых заболеваниях пищевода

Дисфагия

Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

Общие сведения

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет.

В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни. Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Дисфагия

Причины дисфагии

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Патогенез

Существует два ключевых механизма развития дисфагии — обструктивный и дизрегуляторный, которые при некоторых патологических состояниях могут сочетаться. При обструктивных расстройствах глотания прохождение пищи нарушается из-за существования механического препятствия — воспалительных, гранулематозных процессов, рубцовых изменений, объемных образований, выступающих в просвет пищеварительных органов или сжимающих их извне. В ряде случаев ситуация усугубляется болевым синдромом, особенно выраженным при воспалении.

Основу патогенеза дизрегуляторной дисфагии составляют расстройства иннервации вследствие поражения глотательного центра продолговатого мозга, энтеральной нервной системы, патологические изменения на уровне эзофагеального мускульного слоя. В результате сокращения мышц мягкого неба, глотки становятся дискоординированными, нарушается пищеводный перистальтический рефлекс, что приводит к изменению процесса естественного пассажа пищи.

Классификация

Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:

По анатомическому уровню: орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
По выраженности: выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II — проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.

Симптомы дисфагии

На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной. Характерные симптомы болезни — охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой. При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.

Осложнения

При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов. При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.

Диагностика

Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:

Осмотр глотки. В ходе фарингоскопии обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
Эзофагография. Рентгенография пищевода с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
Эзофагогастроскопия. При ЭГДС хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
Определение водородного показателя. Суточная рН-метрия является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.

Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов. Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ. Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние. Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией. Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, онколога и других специалистов.

Лечение дисфагии

Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства. Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь — аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза. Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела.

Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:

Средства для улучшения нейрорегуляции. Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
Блокаторы кальциевых каналов. Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
Антисекреторные препараты. Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.

При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. Большинству пациентов требуется коррекция рациона — замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств. Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.

У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия.

Бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур позволяют восстановить эзофагеальный просвет при его рубцовом сужении, сдавлении смежными органами. Для лечения терапевтически резистентной ахалазии производится эзофагокардиомиотомия. При дисфагии, связанной с необратимыми изменениями пищевода, выполняется эзофагопластика.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии. Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

Источник

Явление, при котором человек испытывает дискомфорт при акте глотания или совсем не может проглотить что-либо (пищу, воду, слюну), называется ДИСФАГИЕЙ. Однократное проявление подобного состояния может насторожить человека, а уж если подобное явление наблюдалось многократно, то необходимо обращаться к врачу и проводить лечение дисфагии.

Не следует путать истинную дисфагию и псевдодисфагию. При последней в области пищевода или за грудиной ощущается «комок», а сам глотательный процесс остается в норме. Явление дисфагии чаще всего сопровождает обратимые психические нарушения, сопровождающиеся бурными эмоциональными реакциями (громким смехом, слезами, криком), помутнением сознания, судорогами, а также заболевания щитовидной железы и сердца.

Симптомы дисфагии пищевода

Нарушение продвижения комка пищи из ротовой полости в пищевод это явление – истинная дисфагия, возникает вследствие поражения нервных центров, управляющих процессом глотания, что приводит к разбалансировке этого сложного процесса.

В результате при попытке проглотить пищевой комок, его содержимое попадает в дыхательные пути (носоглотку, гортань, трахею) а не в пищевод. Это вызывает спазм дыхательных путей, удушье и сильный рефлекторный кашель.

Нарушения нервной системы, такие как повышенная возбудимость или неврозы, могут вызвать функциональную дисфагию. Симптомы ее проявляются эпизодически, больные связывают их с приемом какого-то определенного вида пищи (например, твердая, острая, жидкая и так далее).

В дыхательные пути пища не попадает, но процесс глотания затруднен, а продвижение по пищеводу сопряжено с болезненными и неприятными ощущениями. Лечение дисфагии должно быть комплексным.

Причины дисфагии

Процесс глотания можно разделить на 3 фазы:

ротовую (произвольную), когда человек контролирует глоток самостоятельно;
глоточную (быструю непроизвольную), когда происходит неконтролируемый человеком быстрый глоток;
пищеводную (медленную непроизвольную) при медленном бесконтрольном продвижении по пищеводу пищи.

При нервной дисфагии лечение направлено на коррекцию психики человека. Акт глотания пищи при дисфагии пищевода не нарушается, но продвижение по нему вызывает боль вверху живота, изжогу, отрыжку. Также наблюдается регургитация, когда содержимое желудка забрасывается в глотку и ротовую полость, вызывая неприятный вкус во рту. Усиление регургитации может произойти при наклонном положении тела, в том числе во время сна, если ужин был меньше чем за два часа до ночного отдыха.

Дисфагия может сопровождаться такими симптомами, как осиплость голоса, высокое слюнообразование и удушье. Чаще всего дисфагию пищевода провоцирует твердая пища. Больные отмечают, что при запивании водой или приеме кашицеобразной или жидкой пищи глотать становится легче. Хотя бывают случаи, когда жидкая еда вызывала дисфагию, симптомы и лечение являются вопросом первостепенной важности.

Формы заболевания

В зависимости от места протекания процесса выделяют следующие формы дисфагии:

ротоглоточную (затруднено продвижение пищи в пищевод, нарушена произвольная фаза глотания);
глоточно-пищеводную (осложнено поступление в пищевод пищи, нарушена быстрая непроизвольная фаза глотания);
пищеводную (осложнено прохождение по пищеводу пищи, нарушена медленная непроизвольная фаза глотания).

Дисфагия также подразделяется на:

органическую (причиной ее возникновения являются патологии верхних отделов ЖКТ);
функциональную. Наблюдается в случае расстройства ЦНС при условии, что никаких механических преград для прохождения пищи нет.

Лечение функциональной дисфагии проводит врач-психотерапевт или невропатолог вместе с гастроэнтерологом.

Причины патологического состояния

Зачастую развитие дисфагии является симптомом заболеваний пищевода. В их числе можно назвать:

Эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При этом заболевании содержимое желудка выплескивается в пищевод, раздражая его стенки.
Выпячивание стенок пищевода (дивертикулы).
Рубцовое сужение пищевода, возникшее после заживления химических ожогов, вызванных приемом внутрь кислоты или щелочи. После подобного воздействия эластичная ткань пищевода заменяется соединительной, плохо растягивающейся и не способствующей продвижению пищи по пищеводу.
Злокачественные опухоли пищевода и желудка. Как правило, это быстрорастущие, прорастающие в соседние органы опухоли.
Ахалазия кардии. Нарушен проход пищевого комка из пищевода в желудок, причина кроется в хроническом нервно-мышечном заболевании пищевода.

Также дисфагия может развиться на фоне:

нарушения оттока венозной крови из печени (портальной гипертензии), расширении вен пищевода и печеночной недостаточности (печень перестает выполнять свои функции вследствие острого или хронического процесса разрушения ее клеток);
травмы пищевода (повреждение изнутри пищевода, например при проглатывании острого предмета, ножевого или пулевого ранения грудной клетки и прочее);
внешнего сужения пищевода, которое может быть вызвано аневризмой аорты (расширением аорты), увеличением сердца, опухолью средостения — отдела грудной клетки, слева и справа ограниченного легкими, впереди грудиной, а позади позвоночным столбом. В нем проходят пищевод, трахея, находится сердце и вилочковая железа (орган иммунной системы).

Часто требуется лечение дисфагии после инсульта.

Также дисфагию могут вызвать патологические поражения ротоглотки:

опухоль;
отек Квинке (аллергическая реакция тяжелого характера с развитием обширного отека гортани и глотки);
ангина (воспаление миндалин);
инородные тела (косточки, куски пищи и прочее);
паралич глоточных мышц. Возникает, как правило, после нарушений мозгового кровообращения (инсульта), развивающегося на фоне атеросклероза (закупоривания сосудов головного мозга атеросклеротическими бляшками). Может быть последствием опухоли головного мозга, а также травмы шейного отдела позвоночника. Все это вызывает дисфагию пищевода. Лечение и его успешность зависят от правильной диагностики.

Методы диагностики

Диагностика заболевания включает проведение следующих мероприятий:

Сбор жалоб и анамнез заболевания со следующей информацией: сроки появления симптомов, все время ли нарушено глотание, больно ли при глотании, имеется ли за грудиной ощущение дискомфорта во время еды, с чем пациент связывает их возникновение, возникали ли трудности при глотании только твердой пищи, а теперь и жидкой или что-то другое.
Анализ анамнеза жизни: какие заболевания пациент перенес, были ли операции, ожоги пищевода, воспаление желудка (гастрит), заболевания ЖКТ.
Анализ наследственного анамнеза (наблюдались ли у ближайших родственников болезни желудочно-кишечного тракта, в частности заболевания пищевода).
Осмотр больного, тщательный осмотр полости рта, ощупывание (пальпация) лимфатических узлов шеи для выявления синдрома дисфагии. Диагностика и лечение данного заболевания должны быть своевременными.
Общий и биохимический анализы крови — для определения уровня гемоглобина (белка, переносящего кислород), эритроцитов, лейкоцитов (их увеличение свидетельствует о наличии воспалительного процесса), а также контроль работы почек, поджелудочной железы и печени.
Копрограмма – микроскопический анализ кала (при исследовании обнаруживаются непереваренные фрагменты пищи, грубые пищевые волокна, жир).
Ларингоскопия: с помощью эндоскопа проводится визуальный осмотр задней части горла.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – обследование с помощью аппарата гастроскопа двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, при этом исследовании возможно взятие кусочка слизистой на биопсию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет оценить состояние органов брюшной полости (кишечника, желчного пузыря, почек, желчевыводящих путей, желудка, поджелудочной железы) и выяснить возможные причины дисфагии.
Рентгенологическое исследование пищевода. Также дает возможность выявить некоторые заболевания или состояния, которые могли привести к затруднению глотания.
Ирригоскопия – рентгенологическое исследование пищевода с введением контрастного вещества, четко проявляющегося на снимке. Позволяет обнаружить сужение или непроходимость веществ по пищеводу.
МРТ (магнитно-резонансная томография) мозга и электроэнцефалография головного мозга проводятся с целью обнаружения патологии нервной системы, если при обследовании больного с дисфагией не было обнаружено никакого механического препятствия, мешающего продвижению пищевого комка по пищеводу и ротоглотке.

Пациенту с проблемами при глотании требуется обязательно получить консультацию врачей: отоларинголога, невролога, гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение дисфагии

Медикаментозная терапия (с помощью лекарственных препаратов) заключается в приеме лекарств. Чаще всего выписывают ингибиторы, снижающие кислотность содержимого желудка, если это является причиной дисфагии. Также потребуется антибактериальная терапия воспалительных процессов глотки и пищевода, приведших к нарушению глотания. Препараты для лечения дисфагии должен назначить врач.

Хирургическое лечение

Необходимо удаление операционным путем последствий ожогов пищевода, вызвавших его сужение, воспалений, опухолей. Других способов устранить данные препятствия, нарушающие процесс глотания, не существует.

Если состояние больного в период восстановления после инсульта не позволяет провести хирургическое лечение для устранения причины дисфагии (например, при опухоли пищевода), то проводят временные мероприятия, облегчающие самочувствие пациента.

Возможно ли при дисфагии лечение народными средствами? Об этом далее.

Последствия и осложнения

Стойкое нарушение дыхания иногда до полной его остановки, вызванное опухолью пищевода, сдавливающей трахею (орган, который проводит воздух в легкие).
Воспаление пищевода (эзофагит).
Злокачественные опухоли (быстро растущие и распространяющиеся по всему организму) пищевода или начального отдела желудка.
Аспирационная пневмония, когда при нарушениях глотательной функции содержимое ротоглотки забрасывается через нос в легкие и трахею, а на выходе получается развитие пневмонии, воспаления легких.
Абсцессы легких (окруженные защитной капсулой гнойники), которые возникают, когда содержимое желудка забрасывается в дыхательные пути и способствует развитию воспаления.
Пневмосклероз, являющийся нарушением структуры легочной ткани ввиду ее повреждения содержимым желудка (оно является кислым), которое попало туда после заброса из-за нарушенного глотания.
Снижение массы тела вследствие малого количества поступающих питательных веществ.
Потеря организмом больного воды или обезвоживание.

Источник