Синдром диабетической стопы клинические рекомендации
1. 2015 Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы» (Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ), Московская ассоциация хирургов).
Жалобы и анамнез
- При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД), наличие других поздних осложнений этого заболевания.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Комментарии:
Необходимо помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).
Физикальное обследование
- Рекомендуется использовать для первичного диагностического поиска, особенно в условиях амбулаторной практики, простейший метод определения диабетической макроангиопатии – пальпаторную оценку пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии.
Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)
Комментарии:
Пальпаторная оценка пульсации артерий может быть затруднена или невозможна у больных с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы.
- Для диагностики нарушения периферической иннервации у пациента с синдромом диабетической стопы рекомендуется оценивать следующие клинические признаки:
- Жалобы пациента на боли и другие симптомы (парестезии, онемение, жжение в стопах), характерные для диабетической полинейропатии
- Безболезненность или малоболезненность язвенного дефекта.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | Кожа бледная или цианотичная, атрофичная и/или рубеоз кожи в сочетании с мелкоточечными петехиями и/или атрофия подкожной жировой ткани и/или побледнение конечности в приподнятом положении и/или замедленное заполнение вен при предварительном приподнятом положении конечности |
Теплая на ощупь стопа | Холодная на ощупь стопа |
Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов | Деформация стопы носит неспецифичный характер |
Пульсация на артериях стоп сохранена с обе их сторон | Отсутствие/снижение пульса на артериях стоп и голеней |
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные или малоболезненные | Наличие акральных некрозов, ишемических ран, резко болезненных и/или гангрена пальца или части стопы и/или наличие некротических поражений по краям и на дне раны/язвы, расширение зоны поражения, несмотря на проводимое местное лечение |
Раневая инфекция
- Рекомендуется в диагностике раневой инфекции использовать не только клинические, но и лабораторные данные.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Комментарии:
Местными признаками раневой инфекции являются гнойное отделяемое, гиперемия, гипертермия, отек (уплотнение тканей) и боли в ране (или болезненность при пальпации). Диагноз раневой инфекции устанавливается при наличии 2 и более из указанных признаков при отсутствии других возможных причин воспалительной реакции (травма, подагра, диабетическая остеоартропатия, и др.).
К системным признакам инфекции относят лихорадку, лейкоцитоз, а также угнетение функций ЦНС (заторможенность), нарастание почечной недостаточности, декомпенсацию углеводного обмена, кетоацидоз. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции.
Лабораторная диагностика
- Рекомендуется проводить оценку состояния углеводного и липидного обмена у всех пациентов с синдромом диабетической стопы. Для этого необходимо исследование таких параметров как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Индивидуальные целевые показатели гликированного гемоглобина для больных СД представлены в таблице 4.
Таблица № 4. Индивидуальные целевые показатели для больных СД
Возраст | ||
Молодой | Средний | Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни |
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | ||
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии | ||
- Рекомендуется проведение всем пациентам с синдромом диабетической стопы бактериологического исследования тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит выбрать оптимальный метод борьбы с раневой инфекцией и избежать необоснованного назначения антибиотиков.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Комментарии:
Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (уровень доказанности 1В). Идентификация возбудителя раневой инфекции проводится путем бактериологического исследования материала из раны. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.
Инструментальная диагностика
Выявление диабетической полинейропатии
- Рекомендуется использовать для верификации диабетической нейропатии у больных с синдромом диабетической стопы тест с 10 г монофиламентом.
Класс рекомендаций 1 (уровень доказанности А)
Комментарии:
Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или Биотезиометра, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов. Наиболее информативным методом диагностики поражения периферических нервов является электронейромиография, но ее проведение у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, т.к значительно усложняет обследование, а ее результат не повлияет на выработку плана лечебных мероприятий.
Выявление нарушений артериального кровотока (макроангиопатия нижних конечностей)
- Рекомендовано проводить диагностику ишемии конечности с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. ЛПИ> 1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
- Рекомендовано подтверждать состояние артериального кровотока у пациентов с ЛПИ> 1,2 измерением артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса, ППИ) или данными транскутанной оксиметрии (ТсрО2> 40 мм рт. ст.).
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
- Рекомендуется использовать транскутанную оксиметрию для объективизации тяжести ишемии конечности у больных СД.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)
Комментарии:
Транскутанная оксиметрия позволяет провести оценку тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определение уровня ампутации конечности. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность.
- Рекомендуется диагностировать критическую ишемию нижних конечностей на основании хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
1) постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;
2) наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм.рт.ст.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Диагностика поражения костных структур
- Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с синдромом диабетической стопы.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)
Комментарии:
Рентгенография остается основным методом оценки состояния костей и суставов, позволяющим с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит).
- Рекомендовано проведение МСКТ стоп и голеностопных суставов пациентам с наличием длительно незаживающих раневых дефектов и диабетической остеоартропатией.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)
Комментарии:
Мультиспиральная компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.
Иная диагностика
- В качестве дополнительных методов оценки состояния мягких тканей стопы могут быть рекомендованы измерение перфузионного давления кожи — кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии.
Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)
Источник
МКБ-10
E10.4Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими проявлениямиE10.5Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращенияE10.6Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениямиE10.7Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениямиE11.4Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими проявлениямиE11.5Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращенияE11.6Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениямиE11.7Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениямиE13.4Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими проявлениямиE13.5Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращенияE13.6Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениямиE13.7Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениямиE14.4Сахарный диабет неуточненный с неврологическими проявлениямиE14.5Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращенияE14.6Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениямиE14.7Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями
1. 2015 Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы» (Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ), Московская ассоциация хирургов).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.
В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.
В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утвержденной Консенсусом по диабетической стопе 2015 г., положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете. Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:
- Нейропатическая форма СДС
- Ишемическая форма СДС
- Нейроишемическая форма
По глубине язвенного дефекта поражения можно разделить на 5 степеней (классификация Wagner):
0 степень – интактная неповрежденная кожа
I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы
Некоторые из классификаций СДС, используемые в современной клинической практике, учитывают несколько параметров, характеризующих язвенный дефект.
Классификация Техасского Университета (ТУ) основана на оценке глубины язвенного дефекта (степень), степени его инфицирования, наличия и степени выраженности снижения кровотока (стадия), (таблица 1).
Таблица № 1. Классификация язвенных дефектов при СДС Техасского университета
Степень | ||||
I | II | III | ||
A | Пре — или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов | Раны с вовлечением костей или суставов |
B | До- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци с признаками инфицирования | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей с признаками инфицирования | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов с признаками инфицирования | Раны с вовлечением костей или суставов с признаками инфицирования |
C | Пре- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци на фоне ишемии конечности | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности | Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности |
D | Пре- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования | Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования |
Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), предложенная в 2003г. и пересмотренная в 2011 г., учитывает не только глубину поражения мягких тканей (как было при использовании ранее разработанных классификаций), но и состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть инфекционного процесса (таблица 2). Ее использование предоставляет подробную информацию об имеющемся поражении врачам различных специальностей, занимающихся лечением пациента с синдромом диабетической стопы на различных этапах (хирургический и эндокринологический стационар, поликлиника).
Таблица № 2. Классификация язвенных дефектов PEDIS
I ст. | II ст. | III ст. | IV ст. | ||
Perfusion – перфузия | В пораженной конечности нет признаков ППС(1). При этом: -пальпируется пульсация на подошвенной и задней тибиальной артерии — ПЛИ(2) 0.9-1.0 — ППИ(3) > 0.6 — ТсРО2(4) > 60 мм.рт.ст. | В пораженной конечности есть признаки ППС(1), но нет критической ишемии. При этом: -беспокоит перемежающаяся хромота — ПЛИ(2) — ППИ(3) 30 мм.рт.ст. — ТсРО2(4) 30-60 мм.рт.ст. — другие изменения неинвазивных тестов | Критическая ишемия пораженной конечности, которая включает в себя следующие признаки: — систолическое лодыжечное давление — систолическое давление в пальцевой артерии — ТсРО2(4) | ||
Extent/size — размер | Площадь в мм2 (измеряется после первичной обработки от одного края неповрежденной кожи до другого) | ||||
Depth -глубина | Поверхностная язва, повреждающая дерму | Глубокая язва, повреждающая дерму и подкожные структуры, включая фасции, мышцы и сухожилия | Глубокая язва, повреждающая дерму, подкожные структуры, кости и/или суставы | ||
Infection –инфекции | Нет признаков инфицирования | Инфекционный процесс повреждает кожу и подкожную клетчатку (без вовлечения глубоких структур и без признаков генерализации процесса). Должны присутствовать не менее 2-х из перечисленных ниже признаков: — местный отек или индурация — эритема вокруг язвы> 0.5-2 см — местное напряжение тканей или боль — местное повышение температуры — гнойное отделяемое | Эритема> 2 см в сочетании с признаками, относящимися ко II ст. или инфекционный процесс, распространяющийся глубже кожи и подкожной клетчатки, например, абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит без признаков генерализации процесса. | Инфекционный процесс на стопе с наличием генерализации процесса: — температура тела> 380С — ЧСС (5) > 90 уд.в мин. — ЧДД(6) > 20 в мин. — лейкоцитоз> 12.000 — 10% незрелых клеток | |
Sensation – чувствительность | Чувствительность сохранена | Потеря защитной чувствительности на пораженной конечности, определяемая как — отсутствие ощущений от прикосновения 10 г монофиламентом в 2-х из 3-х исследуемых точек (как описано в практическом руководстве Международного Соглашения по Диабетической Стопе); или — отсутствие вибрационной чувствительности на большом пальце при исследовании камертоном с частотой 128 Гц или вибрационная чувствительность на большом пальце> 25 В при исследовании биотезиометром (полуколичественный метод) | |||
(1) ППС — периферическая патология сосудов
(2) ПЛИ — плече-лодыжечный индекс (АД на исследуемой артерии/АД на плечевой артерии)
(3) ППИ — плече-пальцевой индекс (АД на артерии большого пальца/АД на плечевой артерии)
(4) ТсРО2 — транкутанное напряжение кислорода
(5) ЧСС — частота сердечных сокращений
(6) ЧДД-частота дыхательных движений
Классификация WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), представленная в таблицах, учитывает глубину раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса (таблица 3).
Таблица № 3. Классификация WIFI
Клинические признаки инфекции | Степень (выраженность) |
Нет симптомов и признаков инфекции | 0 (инфекции нет) |
Инфекция есть, если отмечаются 2 из перечисленных признаков:
| 1 (легкая) |
Локальная инфекция с гиперемией> 2 см или с вовлечением более глубоких, чем кожа и подкожная клетчатка, структур (абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит). Отсутствие системных признаков воспаления | 2 (средней тяжести) |
Местная инфекция с признаками системного воспаления (присутствие двух из перечисленных признаков или более)
| 3 (тяжелая) |
Источник