Синдром диабетической стопы качество жизни

Diabetic ulcers of the foot are a menacing complication of diabetes mellitus commonly leading to amputations. To reduce the governmental expenses connected with the management of the diabetes foot, rehabilitation and social aid to them, it is necessary to implement special programmes to prevent the development of foot ulcers in patients with diabetes mellitus.

И.В. Гурьева – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

I.V. Gourieva, cand. of Med. Sci., assogiate professor, Dept. of Endocrinology and Diabetology, Russian Medical Academy for Advanced Medical Studies, Ministry of Health of the Russian Federation

Последнее десятилетие XХ века ознаменовано бурным развитием диабетологии. Для России особенно значимым является внедрение системы обучения управлению хроническим заболеванием, неразрывно связанной с ранней диагностикой и превентивным лечением осложнений сахарного диабета (СД).

   Наряду с диабетическим поражением глаз и почек важное значение имеет проблема диабетической стопы. Общепризнано, что при диабете отсутствует “окклюзивное заболевание мелких сосудов”, кроме того, отрицается ведущая роль микроангиопатии в провоцировании развития диабетических язв стопы [1]. Ключевыми факторами, приводящими к поражению стоп при СД, являются периферическая нейропатия и атеросклеротическое поражение магистральных артерий нижних конечностей. 

   Стопа является основным участком человеческого тела, осуществляющим функцию опоры и участвующим в локомоторном акте, поэтому при сочетании патологии нервов и сосудов, вызванных СД, стопа особенно подвержена различным поражениям. 

   Более 50% поражений стоп провоцирует травма обувью. Это еще раз подтверждает важность внедрения превентивных программ обучения и использования специальной ортопедической обуви и вкладных элементов для профилактики поражений стоп и их рецидивов.

   Механический фактор играет важную роль в этиологии большинства диабетических язв стопы (см. рисунок). Механизм повреждения типичен: деформация стопы (так называемые молоткообразные пальцы и выступание головок метатарзальных костей) в сочетании с сенсомоторной нейропатией приводит к повторяющемуся повышению плантарного давления и возникновению так называемого разделяющего механического воздействия (“shear stress”) в определенных точках стопы при ходьбе. Это давление вызывает поражение тканей, которое может начаться с предъязвы (геморрагия в области гиперкератоза, мозоль, незначительные повреждения кожи). При продолжении воздействия травматического фактора и отсутствии защитной чувствительности может развиться язва, проникающая на всю глубину кожи и легко инфицирующаяся. 

   Сопутствующее поражение магистральных сосудов нижних конечностей, проявляясь различной степенью ишемии тканей стопы, способствует прогрессирующему микротромбозу мягких тканей в местах сдавления обувью (акральных зонах стопы) или области язвы, быстрому инфицированию и развитию парциальной или тотальной гангрены стопы ( классификация Wagner).

   Классификация диабетических язв стоп по Wagner

   Стадия 0 Кожные покровы интактны, могут быть костные деформации

   Степень 1 Поверхностная язва

   Степень 2 Глубокая язва, проникающая в сухожилия, кость или сустав

   Степень 3 Остеомиелит или глубокий абсцесс

   Степень 4 Локализованная гангрена

   Стадия 5 Распространенная гангрена, требующая большой ампутации

Эпидемиология и социально-экономические аспекты

   К сожалению, частота диабетических поражений стоп растет и это связано со следующими причинами:

   * рост заболеваемости СД;

   * увеличение длительности течения СД в результате увеличения продолжительности жизни больных;

   * общее старение населения;

   * табакокурение;

   * сочетание факторов риска, таких как гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение.

   Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении диабетической стопы, по-прежнему 40-60% всех ампутаций нижних конечностей производятся у больных СД. В некоторых регионах частота ампутации достигает 70-70%. В 70% случаев ампутации предшествует язва стопы, [1].

   Частота ампутаций у больных диабетом увеличивается с возрастом и в целом выше у мужчин, чем у женщин [2].

   В большинстве исследований сообщается о значительном различии в частоте ампутаций нижних конечностей, составляющей от 7 до 206 на 100 000 населения в год [1]. Наиболее высок этот показатель в индейских резервациях США, наиболее низок в Дании и Великобритании.

   Значительные колебания данных объясняются отсутствием адекватно проводимых эпидемиологических исследований на популяционной основе как в развитых, так и в развивающихся странах. Различия в частоте ампутаций могут быть обусловлены особенностями планирования исследования, демографическими факторами, различиями систем регистрации, неодинакововой распространенностью СД. Диагноз СД впервые ставится во время хирургического вмешательства у 15-19% больных, подвергающихся ампутации. Кроме того, у больных СД чаще производятся ампутации ниже уровня голеностопного сустава, чем у остальных пациентов, и это остается неучтенным [2].

   Принимая во внимание вышеназванные факторы, полагают, что наиболее вероятная частота ампутаций при СД составляет 5-24 на 100 000 населения в год или 6-8 на 1000 больных в год, а в эпидемиологически неблагоприятных регионах может достигать 24 на 1000 больных в год [2].

Расходы, связанные с язвами и нетравматическими ампутациями нижних конечностей

   В ряде аналитических и экспериментальных исследований проведена идентификация факторов риска ампутаций.

   Наиболее важным фактором риска ампутаций независимо от наличия СД признано поражение артерий нижних конечностей. Наиболее прогностически важным показателем заживления при этом являются параметры перфузии кожи [3,4]. Тем не менее очевидно, что адекватная кожная перфузия зависит не только от уровня артериального кровотока. 

   На кожную оксигенацию влияют также свойства кожи, повторяющееся механическое давление и тканевой отек, в том числе связанный с инфекцией и нейропатией [5]. 

   В связи с вышесказанным наибольшую прогностическую ценность для заживления имеет показатель тканевой перфузии ТсрО2, измеряемый в коже на уровне тыла стопы.

   При значениях ТсрО2 менее 20 мм рт.ст. относительный риск ампутации составил 161, тогда как при ТсрО2 от 20 до 30 мм рт.ст. – 7,5 [6] (относительный риск считается положительным, если он превышает 1,0). ТсрО2 более 40 мм рт.ст. в целом считается благоприятным для заживления послеоперационной раны или язвы. Факторами риска ампутаций также являются нейропатия, нарушенный гликемический контроль, предшествующие язвы и ампутации, наличие ретинопатии [6,7].

   Пациенты, подвергшиеся ампутации конечности, составляют группу риска как в отношении потери второй (контралатеральной) конечности, так и в отношении смертности после ампутации. Данный феномен связан с системным поражением организма в результате поздних осложнений СД, трудностями реабилитации и протезирования больных и, несомненно, мощным стрессовым воздействием самой ампутации.

   Эпидемиологические исследования показали, что примерно 6-30% больных СД после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет. Частота контралатеральной ампутации увеличивается с 12% через 1 год до 28-51% через 5 лет после первой ампутации.

   Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11-41%, в течение 3 лет — 20-50%, а в течение 5 лет — 39-68% [8,9,10]. Чаще всего смертельный исход после ампутаций обусловлен сопутствующими кардиальными или почечными осложнениями [7].

   Более чем в 70% случаев у больных СД ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы. В целом диабетические язвы стоп развиваются у 15% больных в течение жизни и наблюдаются у 6-20% госпитализированных больных [11 – 13].

   Наибольшая частота язв стоп отмечена в возрасте 45-64 лет. Продолжительность пребывания у больных с диабетическими язвами в стационаре превышает таковую больных диабетом без язв на 59% [12].

   Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах среди больных СД составляет примерно 4-10%, а заболеваемость — 2,2-5,9% [1].

   В популяционном исследовании с участием больных СД в возрасте 15-50 лет (Швеция) распространенность диабетических язв стоп среди больных инсулинзависимым, инсулиннезависимым СД и не страдающих этим заболеванием составила соответственно10, 9 и 0% [14]. В Великобритании диабетические язвы зарегистрированы у 5,3-7,4% больных [15].

   В проспективном исследовании, проведенном в Сиэттле, распространенность различных поражений стоп составила 28%, ежегодная заболеваемость диабетическими язвами – 5,6% и распространенность ампутаций нижних конечностей – 7% [16].

   Значительное количество язв не учитывается; так в Швеции врачам неизвестно о существовании 47% диабетических язв (из устного сообщения Y.Apelqust).

   С развитием диабетических язв стоп ассоциируются патофизиологические, поведенческие и связанные с недостатком обучения факторы риска.   

   Факторы риска диабетических язв стоп [1]: 

   * нейропатия;

   * поражение периферических сосудов;

   * деформация стоп;

   * предшествующие язвы;

   * ограничение подвижности суставов;

   * мужской пол;

   * большая длительность диабета;

   * курение;

   * высокий уровень HbA1c;

   * этнические особенности;

   * недостаток обучения;

   * низкий социально-экономический статус;

   * нарушение остроты зрения;

   * неадекватная обувь;

   * пожилой возраст;

   * нефропатия.

   Основным фактором риска диабетических язв стоп признана нейропатия, которая проявляется, как правило, комбинированным поражением сенсорных, моторных и автономных нервных волокон, хотя выраженность каждого компонента может варьировать.

   Признаки нейропатии наблюдаются у 25% больных СД с длительностью заболевания 10 лет и у 50% больных после 20 лет заболевания [17]. 

   Отсутствие защитных чувствительных функций, прежде всего болевой, а также тактильной и температурной чувствительности, проприоцепции сочетается с высоким риском образования язв стоп. Риск возникновения язв значительно увеличивается при сочетании нейропатии и деформаций стоп.

   Среди всех диабетических язв стопы преобладают нейропатические (с выраженной нейропатией) и нейроишемические (нейропатия в той или иной степени присутствует в сочетании с ишемией).

   Прогноз заживления относительно благоприятен при нейропатических язвах и составляет 70% по сводным данным IDF Bulletin(1993г.) и колеблется от 50 до 70% в случае разрешения нейроишемических поражений, требующих по показаниям проведения сосудистых хирургических вмешательств (шунтирования или ангиопластики).

   Тем не менее эти показатели достаточно высоки и заживление зависит от распространенности инфекции, тяжести ишемии, своевременности и квалификации междисциплинарной помощи. По данным специализированных центров, даже в срочных случаях, сопровождающихся распространенной инфекцией или выраженной ишемией, можно достигнуть 70% уровня заживления язв. В случаях же развившегося сепсиса при срочной госпитализации удается добиться заживления 86% поражений [19].

   Наряду с социальной значимостью проблемы диабетической стопы общепризнан высочайший экономический ущерб.

   Большинство диабетических язв стоп лечится амбулаторно и средние сроки заживления составляют 6-14 нед. Осложненные случаи требуют госпитализации продолжительностью от 30-40 дней до 2 мес в случаях лечения с последующей ампутацией (2). Согласно данным, полученным в Великобритании (1988-1989гг.), на долю больных СД с заболеваниями периферических сосудов и нейропатией пришлось 20,8% всех “диабетических” койко-дней [20].

   Особенно высоки затраты бюджета в случае проведения ампутаций, по сводным данным они составляют от 10 000 до 60 000 долларов США [1] (см. таблицу). 

   Неизвестны долговременные затраты, связанные с лечением рецидивов язв, проведением повторных ампутаций и увеличением расходов на социальное обслуживание. 77% больных, подвергшихся ампутации в возрасте старше 75 лет, не способны вернуться домой или вести обычный образ жизни [1], что приводит к дополнительным расходом на социальное обслуживание наряду с увеличением срока госпитализации и расходов на реабилитацию.

   В проспективном исследовании подтвержден высокий уровень рецидивов диабетических язв, который через 1, 3 и 5 лет составил соответственно 44, 61 и 70% [21]. При проведении рандомизированного исследования среди населения Швеции установлено повышение уровня смертности в 2 раза в группе больных с первичным заживлением язв и в 4 раза в группе больных, подвергшихся ампутации [1]. Высокая смертность больных с диабетическими язвами стоп связана с сопутствующим и распространенным мультифокальным атеросклерозом, проявляющимся церебрососудистой и сердечно-сосудистой патологией, а также нефропатией. 

   Кроме того, неучтенными остаются непрямые затраты вследствие потери человеком из-за болезни профессиональных и социальных функций, что наносит обществу материальный и духовный ущерб. 

   Для СД непрямые затраты высоки и могут составлять около 50% прямых расходов на его лечение [22]. 

   Итак, не вызывает сомнения высочайшая социальная и экономическая значимость проблемы диабетической стопы. Именно поэтому она привлекает большое внимание различных государственных и общественных служб как в нашей стране, так и за рубежом, тем более что в ряде стран уже доказана на практике возможность предотвращения 50% ампутаций. В многочисленных исследованиях показано, что междисциплинарный подход, ранняя диагностика и обучение больных позволяют снизить количество язв стопы и ампутаций на 49-85% [1], и тем самым существенно уменьшить расходы государства.

   Группа международных экспертов по диабетической стопе, собравшихся в 1998 г., в целях экономии бюджета предложила следующее. 

   * Оценить распространенность проблем диабета в регионах и фокусировать внимание на предотвращении ампутаций в регионах с их высоким уровнем.

   * Поддерживать инфраструктуры, осуществляющие реализацию программы “Диабетическая стопа”, предполагающей идентификацию и концентрацию больных группы высокого риска и обеспечение их защитной обувью и стельками для предотвращения язвы стопы.

   * Координировать действия специалистов различных дисциплин, оказывающих помощь больным СД, осуществляющих вторичную и третичную профилактику. При организации такой мультипрофессиональной помощи могут возникать финансовые и профессиональные проблемы.

   * Внедрять результаты научных исследований в диабетические программы.

   * Воодушевлять больных и специалистов по диабету совместно устанавливать реальные цели лечения достижение хорошего метаболического контроля, предотвращение осложнений и повышение качества жизни. Для этого необходимо обучение больных навыкам самопомощи и принципам модификации образа жизни.

   В заключение следует подчеркнуть, что повышение уровня знаний врачей и больных, а также целенаправленные действия политиков позволят улучшить качество помощи больным СД, более эффективно использовать ресурсы в целях достижения по крайней мере 50% снижения частоты ампутаций среди больных СД.   

Литература:

   1. International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15, 1997.

   2. Reiber G.E. The Epidemiology of the Diabetic Foot Problems. Diabetic Medicine Supple 1 1996;13 (1):6-11.

   3. Cina C. Katsamouris A., Megerman I, Brewster DC., Utility of transcutaneons oxygen tension measurements in peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg1984;1:362-71.

   4. Oishi CS., Fronen A., Colbrauson FL. The role of noninvasive vascular studies in determining levels of amputation. J Bone Joint Surg 1988;70-A;1520-30.

   5. Pecoraro RE. The healing diabetic ulcera major cause for limb loss. In: Barbul A. Caldwell M.D., Eaglstein W.H.eds. Clinical and Epidermal Repair: Normal and Chronic Wounds New York: Wiley-Liss, Inc.,1991;27-43.

   6. Reiber GE., Pecoraro RE., Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case-control study. Ann Int Med 1992;117:97-105.

   7. Leb IS., Les M., Lee VS. et al. Lower extremity amputation. Incidence, risk factors and mortality in the Oklahoma Indian Diabetes Study. Diabetes 1993;42:876-82.

   8. Ebskov B., Josephson P. Incidence of reamputation and death after gangrene of the lower extremity. Prosthetics and Orthotics International 1980;4:77-80.

   9. Bradley R.M., Fulford Y.C. Atrial of conservative amputation for lesions of the foot in diabetes mellitus. Br J Surs 1965;52:38-43.

   10. Sibbert S. Amputation of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes 1952;1:297-9.

   11. Palumbo PY., Melton LY. Peripheral vascular disease and diabetes. In: Harris M.I. Hamman R.F. eds: Diabetes in America. NIH Pub. No 85-1468, Washington, 1985: XV 1-21.

   12. Preston SD., Reiber GE., Koepsell TD. Lower extremity amputation and inpatient mortality in Hospitalized persons with diabetes: national population risk factors and associations. University of Washington Thesis, 1993.

   13. Bouter KP., Storm AY., de Groot RRM, et al. The diabetic foot in Dutch hospitals: epidemiological figures and clinical endcome. Eur J Med 1993; 2:215-18.

   14. Borssen B., Bergenheim T., Lithner F. The epidemiology of foot lesions in diabetic patients aged 15-50 years Diabetic Med 1991;7:438-44.

   15. Boulton AYM. et al. High prevalence of risk factors for ulceration in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetologia 1992;35 (S):AL S8.

   16. Reiber GE. Who is at risk of limb loss and what to do about it? Journal of Rehabilitation Research and Development 1994;31:357-62.

   17. Sims DS., Cavanagh PR., Ulbrecht Y.S. Risk Factors in the Diabetic Foot Recognition and Management. The J Amer Physical Therapy Assn 1988;68:(12) 1887-1901.

   18. Mayes,W. An all too common complication. IDF Bulletin 1993;38 (1):4.

   19. Edmonds M, Foster A. Management. IDF Bulletin 1993;38 (1):14-17.

   20. Laining W., Williams DRR. Diabetes: A model for health Care Management. № 92 London, 1989.

   21. Walsh CH. A healed ulcer: what now? Diab. Med Supple 1 1996;13:58-60.

   22. Songer T.. The economics of diabetes care. In: Alberti KGMM. De Fronzo RA. Keen H., Zimmet P. (eds) International textbook of Diabetes Mellitus. Wiley, Chichester, 1992;1643-54.  

Источник: www.rmj.ru/articles_2202.htm