Синдром депрессии и синдром деменции
В последние годы произошло существенное изменение в понимании феномена депрессии. Появляется все больше доказательств, что депрессия – это не категория с жестко определенными рамками, а континуум, охватывающий состояния от чувства печали как варианта нормы до патологической депрессии, развивающейся в тяжелое психическое расстройство [1]. Когнитивные нарушения – это синдром, являющийся спутником депрессии, при этом существуют две принципиально различные клинические ситуации взаимоотношений депрессии и когнитивных нарушений:
1) депрессия как один из первых симптомов нейродегенеративного заболевания (болезнь Альцгеймера) или хронической ишемии мозга (ХИМ);
2) когнитивная дисфункция в рамках депрессивного эпизода.
Дифференциальная диагностика депрессии как симптома нейродегенеративного заболевания и депрессивного эпизода, сопровождающегося когнитивной дисфункцией, представлена в таблице 1.
Когнитивная дисфункция в рамках депрессивного эпизода
Исследование когнитивной дисфункции в рамках депрессии привлекает все большее внимание. Симптомы когнитивной дисфункции входят в дополнительные критерии депрессии как в классификации МКБ-10 (нарушение концентрации внимания), так и DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) (нарушение концентрации внимания, трудности принятия решения, психомоторная заторможенность) [2, 3]. Распространенность когнитивных нарушений среди пациентов, страдающих депрессией, высока: умеренная когнитивная дисфункция отмечается у 27% пациентов, тяжелая – у 13% (среди здоровых умеренная когнитивная дисфункция встречается в 2%, тяжелая когнитивная дисфункция не наблюдается) [4]. Важно отметить, что у 52% пациентов с депрессией именно когнитивный дефицит является причиной нетрудоспособности [5]. В первую очередь это касается людей, занимающихся интеллектуальной, аналитической, финансовой, креативной деятельностью.
Причины когнитивной дисфункции активно изучаются. Обсуждается несколько механизмов ее развития, прежде всего, влияние дефицита моноаминов на нейротрансмиссию, в частности холинергических нейронов, обеспечивающих процессы памяти. Проведенные исследования показывают, что при длительно протекающей депрессии отмечается атрофия гиппокампа – ключевой структуры, отвечающей за память. Когнитивные нарушения и депрессию также можно объяснить дисфункцией общих путей нейрональных кругов [5].
Для когнитивной дисфункции в рамках депрессивного эпизода характерны снижение концентрации внимания (потеря нити разговора, трудности сосредоточения, ощущение «затуманенности» мозга), снижение памяти (трудности запоминания, забывчивость, трудности счета), снижение психомоторной скорости (заторможенность, усталость, сонливость), нарушения исполнительных функций (трудности выполнения сложных задач, потеря уверенности в себе). Для скрининговой оценки когнитивной дисфункции при депрессии чувствительны тест замены цифр символами (DSST) и тест Рея (оценка вербальной памяти).
Депрессия при болезни Альцгеймера
Для болезни Альцгеймера характерны когнитивные нарушения, которые дебютируют эпизодическими трудностями вербальной памяти и прогрессируют вплоть до развития нарушений исполнительных функций, понимания, беглости речи, гнозиса и праксиса. Депрессия, представленная большим и малым депрессивными расстройствами, является наиболее часто встречающимся сопутствующим психическим нарушением при болезни Альцгеймера, а также деменции в целом. Ее распространенность составляет 30–50% [6].
Депрессия при болезни Альцгеймера клинически отличается от таковой при первичных депрессивных расстройствах: она имеет менее тяжелое, атипичное течение и может не соответствовать критериям МКБ-10 или DSM-IV. Кроме этого, пациенты с болезнью Альцгеймера зачастую не способны описать симптомы депрессивного расстройства (например, чувства печали и безнадежности, суицидальные мысли), т. к. они не обладают относительной сохранностью высших мозговых функций, способностью помнить недавние события и мыслить абстрактно. Апатия – особенно трудный симптом, возникающий у страдающих болезнью Альцгеймера как с депрессией, так и без нее. Апатия характеризуется снижением мотивации, низким интересом к любой активности и социальной самоизоляцией. Для выявления апатического состояния, связанного с депрессивным расстройством, необходимо тщательное исследование симптомов расстройства настроения (печаль, плач, ощущения безысходности и беспомощности). У пациентов с деменцией и депрессией отмечается большее количество «мотивационных» симптомов и меньшее – симптомов «снижения настроения», чем при депрессии без деменции, чаще встречаются психотические симптомы, агрессия [7]. Поскольку депрессия при болезни Альцгеймера имеет свои клинические особенности и зачастую не отвечает критериям депрессивного эпизода, были разработаны рабочие критерии, включающие множество уникальных феноменологических находок (табл. 2) [8].
Выделяются две основные формы деменции с депрессией: с одновременным началом (если симптоматика предшествует или сопутствует развитию болезни Альцгеймера) и с началом после дебюта болезни Альцгеймера (симптоматика возникает на фоне имеющихся когнитивных нарушений). Для скрининговой диагностики депрессии необходимо использовать методы, специально разработанные для больных деменцией, – Корнельскую шкалу для выявления депрессии при деменции, которая основывается на информации, полученной от пациента, его близких, и на наблюдениях самого клинициста, а также шкалу оценки депрессии при деменции [9, 10].
Лечение депрессии при болезни Альцгеймера должно включать как препараты для лечения деменции (мемантин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы), так и антидепрессанты. Возможно использование антидепрессантов различных групп – трициклических антидепрессантов (имипрамин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) [11, 12]. Выбор препарата должен основываться на безопасности, хорошей переносимости и возможности фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными средствами, т. к. пожилые пациенты, как правило, принимают несколько препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. Среди всех антидепрессантов лучше всего переносятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Среди препаратов этой группы флуоксетин, флувоксамин и, в меньшей степени, пароксетин могут угнетать метаболизм других лекарственных средств, тогда как у сертралина этот эффект минимален, а у циталопрама и эсциталопрама отсутствует вовсе. Кроме того, флувоксамин и пароксетин обладают в большей степени седативным действием, флуоксетин – активирующим, а сертралин и циталопрам – сбалансированным. В силу антихолинергического эффекта и кардиотоксичности трициклических антидепрессантов эти препараты не должны быть препаратами первой линии.
Учитывая более медленный метаболизм препаратов у пожилых пациентов, необходимо начинать прием антидепрессанта с минимальных доз и наращивать терапевтическую дозу медленно, постоянно следя за возможными побочными эффектами. Увеличивать дозу следует каждые 2 нед. до достижения желаемого эффекта, максимальной дозы или возникновения побочных эффектов. Если в течение 4-х нед. приема максимальной дозы эффекта не наблюдается, то рекомендуется сменить препарат. Если в течение 4-х нед. приема максимальной дозы отмечается частичный эффект, то пациента необходимо наблюдать на этой дозе еще 9–12 нед. Если необходима замена препарата, то его следует отменять постепенно. При ажитации у пациентов с деменцией назначают вальпроевую кислоту, начиная с дозы 250 мг/сут и наращивая по 125–250 мг до достижения клинического эффекта [12].
Определенные надежды связаны с появлением нового класса антидепрессантов, модулирующих серотониновую систему и обладающих прокогнитивным эффектом (вортиоксетин). Модуляция серотониновых рецепторов приводит к улучшению нейротрансмиссии, в т. ч. холинергической системы, с чем связано положительное влияние вортиоксетина на память. В контролируемом исследовании, включавшем пожилых пациентов с депрессией, вортиоксетин оказал положительный эффект не только на депрессию, но и на когнитивные функции [13].
Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях
Заболевание характеризуется депрессивными эпизодами у пациентов с клиническими и/или радиологическими признаками сосудистого поражения субкортикального белого вещества обоих полушарий вследствие болезни малых сосудов, с хроническими цереброваскулярными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, диабет, стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия [14]. Распространенность сосудистой депрессии среди пациентов с цереброваскулярной патологией, в зависимости от критериев диагностики, колеблется от 38 до 60% [15].
Сосудистая депрессия также имеет свои клинические особенности. Как и для болезни Альцгеймера, для сосудистой депрессии нехарактерно выраженное чувство печали. Жалобы и симптомы соматизированы, часто встречается ипохондрия, возникают необъяснимые болевые и невротические синдромы, инсомния. Характерны симптомы мотивационного спектра — апатия, отсутствие удовольствия от жизни (ангедония), снижение мотивации и инициативы, безразличие, самоизоляция. Частыми симптомами сосудистой депрессии выступают акцентуация патологических особенностей личности и поведенческие нарушения. Важно отметить, что сосудистая депрессия может сопровождаться повышенным суицидальным риском в результате развития феномена самоотрицания, поэтому при возникновении у пациентов суицидальных мыслей или идей, попыток даже незначительного самоповреждения необходима консультация психиатра [16]. Сосудистая депрессия имеет тенденцию к длительному течению. Рабочие критерии сосудистой депрессии представлены в таблице 3 [17].
Когнитивные симптомы, сопровождающие сосудистую депрессию, характерны для ХИМ и представлены недостаточностью нейродинамики, нарушением управляющих функций головного мозга, снижением памяти в результате трудностей самостоятельного активного воспроизведения. Клинически когнитивные нарушения проявляются замедленностью мышления, снижением памяти, повышенной утомляемостью при умственной работе, быстрой истощаемостью, флюктуацией когнитивного дефицита [18].
Лечение сосудистой депрессии включает препараты, применяемые для коррекции сосудистых факторов риска (контроль артериального давления, уровня липидов, глюкозы и реологических свойств крови) и антидепрессанты. Принцип выбора антидепрессанта схож с таковым при болезни Альцгеймера. Предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.
Дополнительные методы терапии депрессии при деменции
Фармакотерапия депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями всегда должна сочетаться с нелекарственными методами лечения. Прежде всего, необходима помощь пациенту в достижении оптимальной функциональной активности: подбор очков, средств передвижения и самообслуживания и т. д.
Проводимые реабилитационные программы должны быть комплексными и включать не только двигательную реабилитацию, но и когнитивный тренинг, когнитивно-поведенческую терапию, эрготерапию, направленные на улучшение повседневной активности. Высокой эффективностью обладает креативная арт-терапия, позволяющая улучшить когнитивные функции и уменьшить уровень депрессии [19]. Рекомендуется как самостоятельное рисование на произвольную или заданную тему, так и раскрашивание. Цветотерапия показала свою эффективность при деменции с депрессией в нескольких исследованиях [20, 21]. Методика цветотерапии М.Е. Гусевой [22] позволяет сочетать пассивную цветотерапию (рассматривание цветотерапевтических композиций) и активную цветотерапию (закрашивание определенных форм конкретными цветовыми сочетаниями, осмысление созданных композиций, трактовка цветовых образов).
Диета для пациентов с когнитивными нарушениями и депрессией должна включать продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 (морская рыба), витамины группы В и фолиевую кислоту (гречневая крупа, нут, чечевица, шпинат, спаржа, авокадо, говядина, тунец), триптофан (орехи, финики, шоколад, мясо индейки), медленные углеводы (хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, рис, фрукты, овощи).
Источник
Бытовое мнение о том, что депрессия — это просто плохое настроение, а деменция — это скверный характер, в корне неверны. Такое заблуждение родных больного и врачей приводит к плачевным последствиям. Мы имеем дело с серьезными заболеваниями, на ранних стадиях схожими по симптоматике. Без лечения эти синдромы, во-первых, усугубляют общую картину, во-вторых, прогрессируют и приводят к тяжелым стадиям проявления болезни.
Немного статистики
На данный момент в мире насчитывается около 50-ти миллионов больных деменцией. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, этот показатель увеличится в три раза к 2050 году благодаря увеличению продолжительности жизни и приросту процента пожилых людей.
У 20-60% пожилых людей, больных деменцией, выявляются симптомы депрессии.
В нашей стране страшная статистика заключается в том, что 90% людей с деменцией остаются недиагностированными, а из всех нуждающихся — за помощью к психиатру обращаются не более 10%.
Сотрудники РНИМУ им.Пирогова проводили исследование и, по данным специалистов, в России около 1,8 миллионов человек имеют синдром деменции (или болезнь Альцгеймера), по официальным данным — имеющих диагноз только 8,5 тысяч.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, Россия находится на 6 месте в мире по распространенности деменции.
Как живут люди с деменцией — статистика
Коморбидность деменции и депрессии
Коморбидность — это сосуществование клинических симптомов, которые проявляются у человека, например, союз деменции и депрессии. Можем говорить о двух взаимосвязях:
- депрессивная деменция:
в случаях, когда депрессия первична и провоцирует когнитивные нарушения - депрессия при дегенеративной деменции:
в случаях, когда первична деменция, которая осложняется депрессивными нарушениями
На ранних стадиях деменция сочетается с симптомами депрессии в каждом 2-3 случае.
Общая симптоматика и проявления деменции и депрессии
Несомненно общим является взаимосвязь частоты возникновения обоих синдромов и возраста больного. Чем старше человек, тем выше риск развития обоих заболеваний. Чаще всего возникновение деменции и депрессии характерно для лиц старше 60 лет.
Как и деменция, депрессия имеет три этапа развития:
Таблица “Этапы развития деменции и депрессии”
п/н | Стадии развития деменция | Стадии развития депрессии |
1 | Легкая | Реактивная депрессия |
2 | Умеренная | Эндогенная |
3 | Тяжелая | Органическая депрессия |
Распространенные причины депрессии
- нарушение обмена нейромедиаторов (серотонин, ацетилхолин, норадреналин)
- пессимистический взгляд на мир
- “переполненность” стрессами в жизни (развод, разлуки, смерть близких)
- социальная изоляция
- отсутствие или слишком малое количество доверительных, “теплых” контактов, дающих эмоциональную поддержку
- жизнь в условиях быстрого темпа, повышенной конфликтности, критики, конкурентности
- синдром хронической усталости
Депрессия у пожилых людей
Как отличить деменцию от депрессии
Похожая симптоматика создает сложность в диагностике заболевания. Симптомы, при которых можно заподозрить депрессию, перехлестывающиеся с симптомами деменции, следующие:
- снижение социальной активности
- нарушение концентрации внимания
- болевой синдром (необъяснимые боли)
- нарушение сна
- общая подавленность и апатия
- отсутствие аппетита
- снижение веса
- безразличие к соблюдение гигиены
- головные боли
- высокий уровень тревожности
- раздражительность
- нестабильность эмоционального состояния
Из учебного пособия под авторством О.С. Левина, Е.Е.Васениной “Диагностика и лечение когнитивных нарушений” можем привести пример клинических признаков для разделения деменции и депрессии:
Дифференциальный диагноз деменции и депрессии
Симптомы | Депрессия | Деменция |
---|---|---|
Начало | Острое или подострое | Постепенное |
Повседневная активность | Относительно сохранна | Нарушена пропорционально тяжести когнитивных нарушений |
Жалобы на снижение памяти и нарушение других когнитивных функций | Настойчивые, пациент осознает и может преувеличивать свой дефект | Вариабельные, часто отсутствуют (пациент не осознает выраженности дефекта) |
Ориентация | Сохранна | Может быть нарушена в месте и времени |
Внимание | Нарушено концентрация и устойчивость | Нарушено соответственно когнитивному профилю |
Регуляторные функции | Легко нарушены | Умеренно или тяжело нарушены |
Речевая активность | Умеренное снижение фонетической речевой активности при сохранности семантической | Низкая |
Память | Нарушено воспроизведение при сохранности узнавания и опосредующих приемов, способность к заучиванию повторяемого материала и хранению следов памяти не страдает | Страдает вариабельно в зависимости от этиологии и локализации поражения, могут отмечаться нарушение узнавания, конфабуляции |
Интеллект | Сохранен | Снижен |
Другие операциональные функции (речь, праксис, гнозис) | Не страдают | Страдают в зависимости от этиологии и локализации поражения |
Неврологический осмотр и дополнительные методы исследования | Обычно не выявляют изменений | Могут выявлять признаки органического заболевания головного мозга |
Соматические жалобы | Встречаются часто, возможна ипохондрическая настроенность | Встречаются редко |
Реакция на антидепрессанты | Улучшение когнитивного дефицита параллельно с улучшением аффективного статуса | Отсутствие существенного улучшения когнитивных функций, даже при нормализации аффективного статуса |
Для чего нужно лечить депрессию
Депрессию нельзя оставлять без внимания, так как ее появление в пожилом возрасте может свидетельствовать о предпосылках к возникновению деменции. Если же оба синдрома переплелись очень тесно, то нужно понимать, что депрессия усложняет диагностику деменции, а также усугубляет симптоматику, делая жизнь пожилого человека тяжелой и безнадежной.
Как бороться с депрессией пожилому человеку с диагнозом “деменция”
При депрессии и деменции терапевтические мероприятия необходимо начинать как можно раньше. Тем самым можно снизить симптоматику, притормозить развитие заболеваний, даже вылечить депрессию. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением или думать, что все пройдет само. Это так не работает. В результате вы получите ухудшение состояние близкого пожилого человека, невосполнимые утраты работы мозга, нестабильное эмоциональное состояние и частые нервные срывы у всей семьи. Для того, чтобы начать лечение, необходимо обратиться к врачу.
К какому врачу обратиться пожилым людям
К какому врачу можно обратиться за помощью в диагностике?
Если вы заметили симптомы деменции и депрессии у себя или своего близкого родственника, стоит выбрать хорошего грамотного специалиста. Не каждый терапевт знает, как диагностировать депрессию или деменцию, как правило, терапевты лечат симптомы. Многие врачи считают, что нарушение памяти в пожилом возрасте — это норма, поэтому не обследуют пациентов и не назначают своевременного лечения. К кому же обратиться за консультацией?
За консультацией стоит обратиться к психиатру или хотя бы к неврологу. Невролог должен увидеть нарушения и направить к психиатру на консультацию, к сожалению, неврологи часто ставят сосудистые патологии, но не ставят диагноз “болезнь Альцгеймера” в связи с отсутствием полного анамнеза и объективной картины нарушения памяти, так как пациент не осознает, что когнитивные способности заметно ухудшились. Родственники или близкие могут прийти на прием вместе с пожилым человеком и уточнить о произошедших изменениях за последние 5 лет.
Из-за отсутствия своевременного лечения пожилой человек быстро оказывается на последней ступени развития болезни и только с серьезными симптомами попадает к врачу или в стационар психиатрического отделения.
В крупных городах существуют специалисты, работающие с когнитивным уровнем больного — когнитивные психотерапевты, а также геронтологи — врачи, специализирующиеся на здоровье и болезнях пожилых людей.
Общение с пожилыми людьми с депрессией
Социальная помощь
Существует исследование на небольшой группе, которое показывает, что участие больного с деменцией в различных видах активности, вызывающих приятный эмоциональный отклик, способствует снижению депрессии.
А повышают предрасположенность к депрессии у дементных больных, а также ухудшают симптоматику такие факторы как:
- одиночество
- отсутствие дел, занятий, общественных активностей
- ограничение физической деятельности
- родственник, который ухаживает, сам — в состоянии депрессии
Поэтому при легкой степени депрессии необходимо изменить социальное окружение и социальную активность пожилого человека.
Психотерапевтическая помощь
Психотерапевтическая помощь, поведенческая терапия позволяют снизить депрессивную симптоматику. Самыми действенными являются при сопутствующей деменции когнитивная и поведенческая психотерапия. Но нужно понимать, что терапия должна быть направлена на улучшение состояния и поиск внутренних ресурсов.
Медикаментозная помощь
Специалисты разделились на два лагеря: одни уверяют в необходимости лечения депрессии при деменции антидепрессантами, другие — против.
Принимать медикаменты стоит только по назначению врача, после установления точного диагноза. Чаще всего для борьбы с депрессией назначают антидепрессанты. Не стоит бояться этого слова. В нашей культуре стыдно быть больным депрессией и деменцией, а также существует разные предубеждения по поводу антидепрессантов. Многие до сих пор уверены, что лучше страдать от депрессии, чем принимать антидепрессанты. Если вы сомневаетесь — всегда стоит проконсультироваться с врачом, задать ему вопросы.
Некоторые специалисты говорят, что наблюдается улучшение памяти у пожилых людей с деменцией на фоне терапии антидепрессантами. Но исследования, проводившиеся по этой теме, дают обратное представление: антидепрессанты не оказывают влияние на депрессию у больных деменцией и не влияют на когнитивные нарушения. Некоторым пациентам антидепрессанты могут оказать помощь, но четко распознать эту группу дементных больных пока не удалось. Назначение всегда индивидуально.
Медикаментозная помощь при депрессии у пожилых
Помощь близких людей
Для пожилого человека с депрессией важно получать поддержку от родных и близких людей, даже если вы не ощущаете благодарности, а видите только апатию. Родным можно посоветовать помнить, что депрессия и деменция — это болезни, а не проявление скверного характера пожилого человека. Не нужно эмоционально погружаться в происходящее, лучше оставаться объективным и знать, что человеку требуется в этот период — сочувствие. И если у вас нет сил на спокойное отношение к происходящему, если произошло эмоциональное выгорание, можно обратиться за помощью к другим людям. Сегодня существуют социальные организации, консультирующие родных, частные пансионаты для пожилых с деменцией, которые на любой срок готовы возложить на себя заботу о вашем родственнике и дать вам время отдохнуть.
Поддержка пожилых людей с депрессией
Выводы
Важной составляющей в борьбе с депрессией является поддержка близких, регулярность приема препаратов и регулярность терапевтической активности, направленной на улучшение социальной деятельности и психологического комфорта пожилого человека. Поэтому учреждения для пожилых людей, в которых соблюдается режим сна и бодрствования, ведется работа по социализации, вовлечению в активную творческую, общественную деятельность, идет на пользу пожилым людям с подобными диагнозами. Если вы заботитесь дома о пожилом человеке с деменцией и депрессией, нужно также помимо медикаментозной терапии воздействовать на синдромы с помощью психосоциальных методов. Помните, чтобы позаботиться о других, сначала нужно позаботиться о себе.
Источник