Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у как проявление минимальной мозговой дисфункции

 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
  С 80-х годов двадцатого века состояние чрезмерной двигательной активности (гиперактивность) стали выделять как самостоятельное заболевание и занесли в Международную классификацию болезней (МКБ) под названием синдром дефицита (или нарушения) внимания с гиперактивностью (СДВГ). Это заболевание обусловлено нарушением функций центральной нервной системы (ЦНС) и проявляются в том, что ребенку трудно контролировать свое поведение, концентрировать и удерживать внимание, вследствие чего у него возникают проблемы с обучением и памятью. 
  Стоит отметить, что хотя внешне на первый план выходит избыточная подвижность ребенка, основным дефектом в структуре этого заболевания является дефицит внимания: он не может ни на чем сосредоточиться надолго. Дети, страдающие СДВГ, отличаются неусидчивостью, невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. 
  СДВГ является серьезной социальной проблемой, так как встречается у большого количества детей (по данным разных исследований, им страдают от 2,2 до 18%) и очень мешает их социальной адаптации. Так, известно, что дети, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию в дальнейшем алкоголизма и наркомании. СДВГ встречается у мальчиков в 4-5 раз чаще, чем у девочек.
  В основе СДВГ лежат функциональная незрелость или нарушения работы подкорковых структур головного мозга и лобных областей коры головного мозга. В происхождении СДВГ важную роль играют и генетические механизмы. В семьях детей с СДВГ нередко имеются близкие родственники, имевшие в детстве аналогичные нарушения. Примерно в 60-70% случаев ведущую роль в возникновении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов: внутриутробная гипоксия (недостаток кислорода) плода, угрозы прерывания беременности; курение и нерациональное питание матери во время беременности, стрессы во время беременности, обвитие пуповины вокруг шеи плода. Неблагоприятными факторами течения родов считаются: недоношенность, преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности. Также факторами риска являются наличие у новорожденных поражений центральной нервной системы различной степени выраженности — перинатальная энцефалопатия. 
  Напряженность и частые конфликты в семье, нетерпимость и излишняя строгость к детям также вносят свою лепту в развитие этого синдрома. Травмы шейного отдела позвоночника у ребенка, вопреки бытующему мнению, не являются причиной данного заболевания. Всегда следует иметь в виду, что несколько неблагополучных обстоятельств, взаимно влияя и дополняя друг друга, с большей вероятностью могут спровоцировать проявление СДВГ. 

Проявления СДВГ.
  В первые годы жизни ребенка основное беспокойство родителей вызывает избыточное количество движений малыша, их хаотичность (двигательное беспокойство). При наблюдении таких детей врачи часто замечают небольшую задержку в их речевом развитии, малыши позже начинают изъясняться фразами; также у таких детей отмечается моторная неловкость (неуклюжесть), они позже овладевают сложными движениями (прыжками и др.). 
  Зачастую, до поступления ребенка в детский сад, родители не считают его поведение ненормальным и не обращаются к врачу. Поэтому когда малыш идет в детский сад и воспитатели начинают жаловаться на неуправляемость, расторможенность, неспособность ребенка усидеть во время занятий и выполнить предъявляемые требования, то это становится для родителей неприятной неожиданностью. Все эти «неожиданные» проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему на фоне увеличения физических и психических нагрузок. 
  Ухудшение течения заболевания происходит с началом систематического обучения (в возрасте 6-7 лет), когда начинаются занятия в подготовительной группе детского сада и, особенно, в первом классе школы. Кроме того, этот возраст является критическим для созревания мозговых структур, поэтому избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Эмоциональное развитие малышей, страдающих СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами. Все вышеупомянутые проявления обусловливают низкую успеваемость детей с СДВГ в школе, несмотря на их достаточно высокий интеллект. Такие дети с трудом адаптируются в коллективе. В силу своей нетерпеливости и легкой возбудимости они часто вступают в конфликты со сверстниками и взрослыми, что усугубляет имеющиеся проблемы с обучением. Особенно часто асоциальное поведение наблюдается у таких детей в подростковом периоде, когда на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. 
  Выделяют три варианта течения СДВГ в зависимости от преобладающих признаков:
1) синдром гиперактивности без дефицита внимания; 
2) синдром дефицита внимания без гиперактивности 
3) синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность (наиболее распространенный вариант).
Кроме того, выделяют простую и осложненную формы заболевания. Если первая характеризуется только невнимательностью и гиперактивностью, то при второй к этим симптомам присоединяются головные боли, тики, заикание, нарушения сна.

Диагностические критерии СДВГ. 
Особенности поведения:
1) появляются до 8 лет;
2) обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в детском учреждении и дома, в труде и в играх и пр.);
3) не обусловлены какими-либо психическими расстройствами; 
4) вызывают значительный психологический дискомфорт и нарушают адаптацию. 
   
Невнимательность (из нижеперечисленных признаков минимум 6 должны проявляться непрерывно не менее 6 месяцев):
— неспособность выполнить задание без ошибок, вызванная невозможностью сосредоточиться на деталях;
— неспособность вслушиваться в обращенную речь;
— неспособность доводить выполняемую работу до конца;
— неспособность организовать свою деятельность;
— отказ от нелюбимой работы, требующей усидчивости;
— исчезновение предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности, книги и т. д.);
— забывчивость в повседневной деятельности;
— отстраненность от занятий и повышенная реакция на посторонние стимулы.

Гиперактивность и импульсивность (из нижеперечисленных признаков минимум четыре должны проявляться непрерывно не менее 6 месяцев):
1. Гиперактивность
Ребенок:
— суетлив, не может сидеть спокойно;
— вскакивает с места без разрешения;
— бесцельно бегает, ерзает, карабкается и пр. в неподходящих для этого ситуациях;
— не может играть в тихие игры, отдыхать.
2. Импульсивность 
Ребенок:
— выкрикивает ответ, не дослушав вопрос.
— не может дождаться своей очереди. 

Диагностика СДВГ.
  Прежде всего, родители, заподозрившие у своих детей подобные нарушения, в каком бы возрасте это не произошло, должны обратиться к врачу-неврологу и провести обследование ребенка, ведь иногда под маской СДВГ скрываются другие, более тяжелые заболевания. Лучше пройти обследование в специализированном центре, где можно провести комплексное диагностическое исследование, включающее электроэнцефалограмму и специальные психофизиологические тесты. Это позволит объективно оценить функциональную активность головного мозга и определить степень нарушений у ребенка, т. е. отделить «настоящие» проявления СДВГ от проблем, вызванных дефектами воспитания или особенностями темперамента.

Лечение СДВГ.
  Лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психологическую коррекцию. В идеальном варианте ребенок должен наблюдаться как у невропатолога, так и у психолога, ощущать поддержку родителей и их веру в положительный исход лечения. Эта поддержка закрепляет навыки, которые появляются у ребенка в процессе лечения. 
  Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что они невосприимчивы к выговорам и наказанию, но быстро реагируют на малейшую похвалу. Поэтому рекомендуется формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. Родители не должны давать им одновременно несколько заданий, лучше дать те же указания, но по отдельности. Они должны следить за соблюдением ребенком режима дня (четко регулировать время приема пищи, выполнение домашних заданий, сон), предоставлять ребенку возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Следует также не переутомлять ребенка при выполнении заданий, так как при этом может усиливаться гиперактивность. Необходимо ограничить участие легко возбудимых детей в мероприятиях, связанных со скоплением большого числа людей. Наказания должны следовать за провинностями быстро и незамедлительно, т. е. быть максимально приближенными по времени к неправильному поведению. Если ребенок действительно болен, то ругать его за гиперактивность не только бесполезно, но и вредно. В таких случаях возможна только обоснованная критика конкретных неправильных поступков.
  Рекомендуется сократить время просмотра телепередач и компьютерных игр. Необходимо помнить, что завышенные требования и чрезмерные учебные нагрузки ведут к стойкой утомляемости ребенка и появлению отвращения к учебе. 
Конечно, необходима комплексная реабилитация таких детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. При этом лечение должно быть индивидуальным и назначаться с учетом данных обследования. 
 Лекарственные средства более эффективны в тех случаях, когда преобладает невнимательность. Необходимо помнить, что лекарственные препараты можно принимать строго по назначению врача-невролога. 
 Существует еще один способ лечения СДВГ — метод билогической обратной связи, позволяющий мозгу самому найти оптимальный способ работы и улучшить внимание: поскольку у детей мозг достаточно пластичный, его можно «обучить» правильно функционировать.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (СДВГ) является одной из наиболее частых причин обращения за помощью к  психологу, психиатру, неврологу. В связи с широкой распространенностью он стал предметом изучения медиков, педагогов и психологов. Описанию расторможенных, импульсивных, неугомонных, невнимательных, непослушных детей, испытывающих значительные трудности в адаптации и обучении, посвящены работы как отечественных, так и зарубежных специалистов.
Наиболее типичными проявлениями СДВГ считаются расстройства внимания (отвлекаемость, трудности сосредоточения), гиперактивность (чрезмерная активность или двигательная расторможенность в сочетании со слабым контролем побуждений), импульсивность поведения. В работах разных исследователей СДВГ часто ассоциирован с диагнозом минимальная мозговая дисфункция и резидуальная энцефалопатия

Расстройство, как правило, возникает рано и проявляется в течение первых 7 лет. Данные о распространенности СДВГ и особенностях возрастной динамики в разных странах отличаются широкой вариабельностью: от 1-3% в Великобритании до 4-20% в США. В России-24-40%.(  Заломихина И.Ю., детский психиатр, врач высшей категории)

Различия между мальчиками и девочками непостоянны (в отдельных населенных пунктах 3:1, в других — вообще не выявлены). Среди мальчиков 7-12 лет признаки СДВГ диагностируются в 2-3 раза чаще, чем у девочек, среди подростков это соотношение составляет уже 1:1. По данным Н.Я. Семаго, у мальчиков подобные проблемы встречаются в 4-5 раз чаще, чем у девочек. Половые различия отмечаются и в структуре, и динамике синдрома. У мальчиков синдромы гиперактивности появляются с 3-4 лет, что заставляет родителей обращаться к специалистам до поступления ребенка в школу. Среди девочек чаще проявляется дефицит внимания.
Клиническая картина синдрома зависит от возраста ребенка и имеет ряд особенностей, наблюдаемых как у мальчиков, так и у девочек (соответственно в 5-10 и в 12-15 лет). Периоды 5-7 и 9-10 лет являются критическими для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. Происходит важная смена стадий интеллектуального развития: приобретается возможность сравнивать, оценивать, классифицировать и т.д. Кроме того, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности. Если в дошкольном возрасте среди детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, отвлекаемость наряду с задержкой темпов психомоторного и эмоционального развития, то в младшем школьном возрасте на первый план выступают трудности в обучении и нарушение поведения. «Пик» проявлений синдрома в 12-15 лет совпадает с периодом полового созревания.

Разные исследователи дают различные прогнозы относительно дальнейшего развития синдрома. По мнению одних, гиперактивность и эмоциональная импульсивность практически исчезают, «маскируются» другими личностными чертами, самоконтроль и саморегуляция заметно возрастают, а дефицит внимания может сохраниться. Другие считают, что дефицит внимания снижается, а импульсивность и гиперактивность служат благоприятной почвой для дальнейшего развития неврозов и социальной дезадаптации. Ю.С. Шевченко отмечает, что частота асоцильного поведения у подростков с синдромом СДВГ колеблется от 10 до 50%. Как правило, эмоциональное развитие таких детей запаздывает, проявляются неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам. Трудно складываются отношения детей как со сверстниками, так и со взрослыми. Самооценка у пациентов с СДВГ часто занижена. Постепенно неудачи в учебной деятельности и общении приводят к тому, что у детей с СДВГ, которым свойственно стремление к немедленному вознаграждению, мотивация к дальнейшим действиям снижается. Все больше проявляется избегающее поведение. В результате, несмотря на нормальный JQ, у многих детей с СДВГ возникают трудности обучения.

Большинство детей с СДВГ при обследовании имеют дополнительно те или иные соматические, неврологические или психологические проблемы. По данным М.В. Фаликман, этот синдром в 90% случаев сопровождается каким-либо неврологическим, нейропсихологическим или поведенческим диагнозом, а в 67% случаев, как минимум, двумя диагнозами.
Несмотря на большое количество исследований этиология и патогенез развития СДВГ до сих пор не выяснены окончательно. В настоящее время существуют три доминирующие группы гипотез, выделяющие соответственно такие факторы: раннее органическое поражение ЦНС, социальное влияние, генетические факторы риска.
Влияние наследственных факторов риска на возникновение СДВГ.

Анализ объединенной информации показал, что частота встречаемости гиперактивности значительно выше среди родственников гиперактивных детей. По данным А.И. Максимовой, 57% родителей в детстве имели такие же симптомы гиперактивности и нарушения внимания, как и их дети. В настоящее время исследуется несколько генов, возможно, ответственных за возникновение гипер-активности. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов, локализованные на 5, 9 и 11 хромосомах. Однако исследования, направленные на поиск первичного биохимического дефекта, не позволяют сделать вывод об избирательных нарушениях в какой-либо одной из нейромедиаторных систем при СДВГ. Возникла гипотеза о возможной генетически детерминированной взаимосвязи нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данной патологии.

Раннее органическое повреждение ЦНС как фактор риска возникновения СДВГ
Сравнительный анализ ана-мнестических данных детей с СДВГ показал, что в 67% случаев имели место нарушения нормального течения беременности, в 73% случаев была зафиксирована патология родов. В числе самых распространенных причин — родовая травма шейных отделов позвоночника, которая своевременно не диагностируется. На первом году жизни до 60% детей с СДВГ наблюдались неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» или «резидуальная энцефалопатия». В результате раннего органического поражения ЦНС нервная система запаздывает в темпах созревания и функционирует на недостаточном уровне.

Задержка темпов миелинизации приводит к генерализации импульса при возбуждении, вовлечению дополнительных структур ЦНС и формированию симптомов пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. По данным исследователей «Института умственного здоровья» (США), установлена связь между гиперактивностью и дисфункцией лобной доли. По другим данным у 65% детей с СДВГ обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках. При ЭЭГ-исследовании у 92,2% детей обнаружены умеренные диффузные изменения корковой ритмики. Значительно чаще преобладал сдвиг в сторону увеличения мощности дельта- и тета-волн, что также указывает на относительную незрелость корковой ритмики. Основным патогенетическим механизмом СДВГ можно считать нарушение своевременности, полноценности и синхронности созревания отдельных мозговых структур, ответственных за формирование, совершенствование функциональных блоков и систем, обеспечивающих активное и устойчивое внимание, целенаправленность и самоконтроль поведения, гармонизацию и сознательно регулируемую психомоторику.
Негативное воздействие социально-психологических факторов
Важную роль в формировании СДВГ играют факторы, которые провоцируют и усугубляют влияние резидуально-органических и наследственных факторов на эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка. По данным Н.Н. Заваденко, влияние социально-психологических факторов обнаружено в 63% случаев. В 20% семей имело место влияние таких факторов как воспитание в неполной семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, низкий уровень образования родителей, частые конфликты, алкоголизм родителей, несогласованные подходы к воспитанию, педагогическая запущенность, бытовые интоксикации у родителей и др.

Вероятно, биологические и наследственные факторы имеют решающее значение на ранних этапах развития, затем возрастает роль социальных причин.

Очевидно, что социальные аспекты могут оказать как негативное, так и позитивное воздействие на формирование синдрома и его дальнейшее развитие. Однако вне зависимости от вариативности синдрома в ходе его динамики общие компенсаторные процессы осложняются тем, что реализуются на изначально дефицитарной почве. Помимо этого, психическое развитие таких детей усугубляется пропуском «сензитивных» периодов развития (по Л.С. Выготскому), благоприятных для естественного формирования конкретных психических функций, поведенческих навыков и личностных свойств.
Таким образом, дети с СДВГ изначально находятся в группе риска и нуждаются в специальном системном терапевтически коррекционном подходе. Полиэтиологическая природа синдрома и особенности его динамики вызывают необходимость комплексного подхода к его лечению и наблюдению детей с СДВГ неврологами, психиатрами, нейропсихологами, психотерапевтами. Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию медико-биологических влияний, психолого-психотерапевтическая работа — на улучшение адаптации ребенка в окружающей среде, создание необходимых условий для его дальнейшего развития.