Синдром де тони дебре фанкони клиника

ДЕ ТОНИ-ДЕБРЕ-ФАНКОНИ СИНДРОМ (G. de Toni, итал. педиатр, род. в 1895 г.; R. Debre, франц. педиатр, род. в 1882 г.; G. Fanconi, швейцарский педиатр, род. в 1892 г.; синдром; син. глюкоаминофосфатдиабет) — наследственное заболевание, связанное с нарушением процессов реабсорбции в почечных канальцах глюкозы, аминокислот, фосфора и бикарбонатов, характеризующееся рахитоподобными изменениями костной системы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Заболевание описано Дж. de Тони (1933), Р. Дебре (1934) и Г. Фанкони (1936).

Де Тони—Дебре —Фанкони синдром встречается в популяции с частотой 1 : 40 000.

Этиология и патогенез

Заболевание обусловлено дефектом ферментных систем проксимального отдела канальцев почек, обеспечивающих процессы реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфора и бикарбонатов. Потеря аминокислот ведет к постепенному развитию дистрофии, замедлению динамики веса и роста. Вследствие выведения больших количеств фосфора происходит нарушение процессов минерализации костной ткани, усиление резорбции кости. В отдельных случаях возникает гиперкальциемия (см.). Обеднение организма аминокислотами, фосфором и бикарбонатами приводит также к развитию метаболического ацидоза, который усиливает процессы резорбции костной ткани, уменьшает реабсорбцию калия и кальция в почечных канальцах и увеличивает выведение их. Гликозурия постепенно приводит к нарушению регуляции углеводного обмена. В результате потери с мочой калия развивается мышечная гипотония, появляется склонность к коллаптоидным состояниям.

Патологическая анатомия

Морфол, изменения в почках характеризуются уплощением эпителия проксимальных канальцев, сужением их просвета. В некоторых случаях обнаруживается вакуолизация эпителия и укорочение проксимального отдела почечных канальцев.

Клинические симптомы

Клинические симптомы появляются в возрасте 4—6 мес.; к концу 1-го и началу 2-го года жизни они становятся достаточно выраженными. Вначале ухудшается самочувствие ребенка, он становится вялым, адинамичным, отказывается от еды, отстает в весе. Иногда бывает рвота. В дальнейшем появляются полидипсия и полиурия, мышечная и артериальная гипотония, гипорефлексия. Возможно обезвоживание. Дети повышенно чувствительны к инфекциям. Часто отмечаются интеркуррентные заболевания (отиты, синуситы, пневмонии и др.). Изменения со стороны скелета — искривления трубчатых костей, спонтанные переломы — обнаруживаются, когда ребенок начинает ходить.

Диагноз

Диагноз основывается на клин, признаках, лабораторных и рентгенологическом исследованиях. При биохимическом исследовании мочи обнаруживается массивная аминоацидурия (в норме до 2 мг/кг аминоазота в сутки), гликозурия (в норме до 132 мг в сутки), фосфатурия (в норме до 20 мг/кг в сутки). Содержание фосфора, сахара и азота аминокислот в крови снижено. Кроме того, отмечается гипохлоремия, метаболический ацидоз с низким содержанием бикарбонатов и выраженным дефицитом оснований, в ряде случаев — снижение содержания калия в сыворотке крови. Активность щелочной фосфатазы резко повышена.

Заболевание дифференцируют с приобретенными повреждениями проксимальных канальцев антибиотиками (напр., тетрациклином), солями тяжелых металлов, лизолом, цистином, а также с цистинозом (см.), гликогенозами (см.), галактоземией (см.), синдромом Лоу (см. Лоу синдром), от которых оно отличается сочетанием характерных изменений в моче с рахитоподобными преобразованиями скелета.

При рентгенол, обследовании костной системы выявляется генерализованный остеопороз.

Лечение

Лечение включает диетотерапию — увеличение содержания белка до 6 г на 1 кг веса ребенка, ограничение углеводов, введение продуктов, богатых калием (морковный суп Моро, изюм, курага и т. п.). Назначается витамин D от 25 000 до 150 000 ME в сутки вместе с препаратами фосфора, 4—6 г цитрата натрия.

Терапевтический эффект оценивается по содержанию в крови фосфора и активности щелочной фосфатазы. О коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена можно говорить при нормализации активности щелочной фосфатазы и уровне фосфора в крови не менее 3,5 мг% . Для улучшения процессов остеогенеза применяются анаболические гормональные препараты. В случаях метаболического ацидоза и обезвоживания проводится симптоматическая терапия. При выраженных деформациях костей показано оперативное лечение.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный; отмечается постепенное восстановление нарушений в углеводном, аминокислотном и фосфорно-кальциевом обмене, улучшение функционального состояния почек, исчезновение симптомов интоксикации и рахита, что может обеспечивать нормальное развитие ребенка.

См. также Тубулопатии наследственные.

Библиография: Джавадзаде М. Д. и Мамедова Я. А. К клинике синдрома де Тони — Дебре — Фанкони, Педиатрия, № 2, с. 82, 1972; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Болезни почек у детей, с. 261, М., 1973, библиогр.; D e b r e R. e. a. Rachitisme tardif coexis-tant avec une nephrite chronique et une glycosurie, Arch. Med. Enf., t. 37, p. 597, 1934; De T o n i G. Remarks on relations between renal rickets (renal dwarfism) and renal diabetes, Acta paediat. (Uppsala), y. 16, p. 479, 1933; он же, Renal rickets with phosphogluco-amino renal diabetes (De Toni—Debre—Fanconi syndrome), Ann. paediat. (Basel), v. 187, p. 42, 1956; Fanconi G. Der frtihinfantile nephro-tisch glykosurische Zwergwuchs mit hypo-phosphatamischer Rachitis, Jb. Kinder-heilk., Bd 147, S. 299, 1936.

В. П. Лебедев, М. Ф. Логачев.

Источник

Синдром Фанкони у детей — причины, клиника, диагностика

Основные функции почечных канальцев заключаются в том, чтобы реабсорбировать большую часть отфильтровавшейся жидкости, с одной стороны, и поддерживать нормальное содержание компонентов крови (включая воду) — с другой. У взрослого почки должны обеспечивать точное соответствие между поступлением различных веществ в кровь и их выведением. Напротив, у ребенка надо поддерживать положительный баланс многих необходимых для роста веществ. Тубулопатии делятся на первичные, вызванные врожденными дефектами отвечающих за транспорт воды и других веществ белков, и вторичные, связанные с врожденными или приобретенными заболеваниями, вызывающими повреждение канальцев. В зависимости от характера дефекта тубулопатии могут быть как легкими и даже бессимптомными, так и угрожающими жизни.

В проксимальных канальцах полностью реабсорбируются глюкоза, аминокислоты, около 80% бикарбоната и столько же фосфата. По сути, клубочковый фильтрат, попадающий в проксимальные канальцы, — это безбелковая часть плазмы. Большинство растворенных в нем веществ реабсорбируются через апикальную мембрану путем котранспорта с натрием, электрохимический градиент для которого создается Na+,К+-АТФазой базолатеральной мембраны. В результате реабсорбции органических веществ, бикарбоната и фосфата их концентрация в канальцевой жидкости становится ниже, чем в перитубулярных капиллярах, а концентрация хлора — возрастает. Реабсорбция может происходить и межклеточным путем, по концентрационным градиентам, создаваемым активным транспортом.

Синдром Фанкони — это общее нарушение проксимального канальцевого транспорта, приводящее к гипофосфатемии, гипокалиемии и гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. При исследовании мочи выявляют глюкозурию, аминоацидурию и фосфатурию (экскретируемая фракция фосфата превышает 15%). Такое генерализованное снижение проксимальной канальцевой реабсорбции может быть обусловлено:

1) дефектом Nа+,К+-АТФазы;

2) снижением внутриклеточных запасов АТФ, необходимого для работы Na+,K+-АТФазы;

3) увеличением проницаемости межклеточных контактов.

Хотя в большинстве случаев клеточные нарушения, вызывающие синдром Фанкони, остаются неизвестными, во многих исследованиях показано, что нарушение проксимальной канальцевой реабсорбции связано со снижением внутриклеточных запасов АТФ.

Причины синдрома Фанкони перечислены ниже. Самая частая из причин врожденного синдрома Фанкони — цистиноз. Это аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушен активный транспорт цистина из лизосом в цитоплазму; цистин накапливается в лизосомах, что в конечном счете приводит к нарушению функции клетки.

Диагноз подтверждается при обнаружении увеличенного содержания цистина в лейкоцитах или кристаллов цистина в роговице у детей старше года.

Рахит при синдроме Фанкони

Причины синдрома Фанкони

1. Наследственные болезни:

Первичный синдром Фанкони

Цистиноз

Галактоземия

Гликогенозы

Тирозинемия

Непереносимость фруктозы

Болезнь Вильсона

Синдром Лоу

Синдром Дента

Метахроматическая лейкодистрофия

Недостаточность пируваткарбоксилазы

Недостаточность митохондриальной фосфоенолпируваткарбоксикиназы

2. Токсические вещества:

Ифосфамид

Аминогликозиды

Тяжелые металлы

Просроченные тетрациклины

3. Приобретенные заболевания:

Синдром Шегрена

Диспротеинемии

Дефицит витамина D

Амилоидоз

Миеломная болезнь

При детской форме цистиноза первые 6 мес жизни дети, как правило, здоровы, но затем у них появляются полидипсия, полиурия, запоры, необъяснимые подъемы температуры тела и задержка роста. Из-за потерь фосфата с мочой развивается гипофосфатемический рахит.

Эти первые признаки заболевания вызваны потерями минеральных веществ в результате синдрома Фанкони. Со временем возникает почечная недостаточность, которая без лечения меркаптамином нарастает и в течение 10 лет переходит в терминальную стадию. Из-за отложения кристаллов цистина в роговице возникают болезненные язвы и светобоязнь. У пожилых больных возможно развитие ретинопатии и поражений ЦНС, вплоть до атрофии коры головного мозга.

У детей старшего возраста и взрослых возможны эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет и пр.) и желудочно-кишечные (дисфагия и пр.) нарушения.

По сравнению с описанной выше детской формой цистиноза ювенильная форма проявляется позднее, и поражение почек прогрессирует медленнее. Существует и взрослая (доброкачественная) форма цистиноза, при которой исследование со щелевой лампой выявляет отложение кристаллов цистина в роговице, но другие проявления болезни отсутствуют.

Назначение меркаптамина значительно замедляет развитие почечной недостаточности и приводит к ускорению роста. Меркаптамин и цистин образуют смешанный дисульфид, который выводится из лизосом с помощью белка — переносчика лизина. Глазные капли с меркаптамином хорошо растворяют отложения цистина в роговице. Однако лечение меркаптамином не позволяет предотвратить развитие синдрома Фанкони или уменьшить его тяжесть.

Лечение синдрома Фанкони сводится к лечению основного заболевания. При галактоземии, тирозинемии или непереносимости фруктозы исключение из диеты соответствующих углеводов или аминокислот уменьшает нарушение проксимального канальцевого транспорта. Если поражение вызвано токсическим веществом, следует устранить контакт с ним. При отравлении тяжелыми металлами или болезни Вильсона показано лечение комплексобразующими соединениями.

Если терапия основного заболевания не приносит успеха, то лечение сводится к возмещению тех веществ, которые теряются с мочой. Гипофосфатемия и рахит хорошо лечатся приемом внутрь фосфата и кальцитриола. Лечение проксимальноканальцевого ацидоза обсуждается ниже. Потери веществ, которые необходимо возмещать, определяются степенью поражения проксимальных канальцев и канальцевой нагрузкой этими веществами (то есть количеством веществ, поступающих в проксимальные канальцы с клубочковым фильтратом).

Поэтому при тяжелом поражении проксимальных канальцев уменьшение СКФ с помощью индометацина или тиазидных диуретиков позволяет уменьшить потери и, следовательно, количество веществ, которые необходимо восполнять.

— Также рекомендуем «Проксимальный канальцевый ацидоз у детей — причины, клиника, диагностика»

Оглавление темы «Наследственные патологии почек»:

Аутосомно-доминантный поликистоз почек — типы, диагностика, лечение
Нефронофтиз — типы, диагностика, лечение
Медуллярая кистозная болезнь почек — клиника, диагностика
Гломерулокистоз почек — клиника, диагностика
Синдром Меккеля—Грубера — клиника, диагностика
Синдромы Лоренса-Муна и Барде-Бидля — клиника, диагностика
Губчатая почка — клиника, диагностика
Синдром Фанкони у детей — причины, клиника, диагностика
Проксимальный канальцевый ацидоз у детей — причины, клиника, диагностика
Дистальноканальцевый ацидоз у детей — причины, клиника, диагностика

Источник

Болезнь Дебре-де Тони-Фанкоии — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза его лежит нарушение канальциевого транспорта аминокислот, глюкозы, неорганических фосфатов и гидрокарбонатов. Снижена канальциевая реабсорбция натрия, калия, воды, что обусловлено генетически детерминированной дисплазией нефронов. Тяжесть состояния определяется поражением не только тубулярного аппарата, но и клубочков почек. Нарушение реабсорбции воды сопровождается полиурией, полидипсией, гипостенурией и рецидивами лихорадки без видимых причин. Заболевание обычно начинается на первом году жизни. На втором году жизни у ребенка выявляются отставание в физическом развитии и костные деформации грудной клетки, костей предплечий, плеча, голеней, таза.

При рентгенографии костей обнаруживаются выраженные деформации конечностей, нарушение структуры костной ткани (системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от календарного возраста ребенка). Характерными особенностями болезни Дебре- де Тони -Фанкони являются понижение концентрации кальция в крови ниже 2,21 ммоль/л и фосфора до 0,9 ммоль/л, повышение активности щелочной фосфатазы в крови, метаболический ацидоз. Экскреция кальция с мочой остается нормальной (1,5—3,5 ммоль/сут), а клиренс фосфора мочи обычно повышен. Одновременно выявляется глюкозурия (2—3% и выше), генерализованная аминоацидурия (до 2—2,5 г/сут), полиурия — до 2 л/сут и более, повышение рН мочи до 6,0. Относительная плотность мочи может быть высокой (1,025—1,035). При экскреторной урографии могут находить изменения контуров почек, повышение их подвижности, наличие аномалии сосудов.

Выделяют два варианта болезни Дебре-де Тони-Фанкони.

1-й — характеризуется грубой задержкой физического развития (дефицит длины тела более 20%), тяжелым течением заболевания, выраженными деформациями костей и нередко переломами костей, выраженной гипокальциемией (1,6—1,8 ммоль/л), снижением всасывания кальция в кишечнике (менее 20%).

2-й — характеризуется умеренной задержкой физического развития (дефицит длины тела менее 13%), легким течением заболевания, умеренными деформациями костей, нормальной концентрацией кальция в крови.

Лечение. Для ликвидации нарушений фосфорно-калыщевого обмена применяется витамин D. Начинают лечение с 10 000 ME, постепенно повышая дозу до 25 000—30 000 ME, а затем до 75 000— 150 000 ME. Повышение начальных доз проводится осторожно, постепенно каждые 2 нед, до нормализации концентрации кальция и фосфора в крови. Из активных метаболитов витамина D можно использовать оксидевит в дозе 0,5—1,5 мкг/сут. В комплекс лечения включают также препараты кальция (кальция глюконат, 1,5—2 г/сут) и фосфора (0,5—1 г/сут). Лечение витамином D должно проводиться повторными курсами, так как при отмене препарата часто наступают кризы метаболического прогрессирования остеопороза и рахитических изменений в костной систем. Диета должна быть с ограничением поваренной соли и включением пищевых продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молоко, молочные продукты), фруктовых соков, богатых калием сухофруктов (чернослив, курага, изюм и др.), витаминов А, В, С, Е. Показаны также соляно-хвойные ванны.

(Visited 17 times, 1 visits today)

Источник

Болезнь де Тони — Дебре — Фанкони
(глюкоаминофосфат-диабет) представляет
собой наиболее тяжелое заболевание
среди Р. б. Наследуется по аутосомно-рецессивному
типу, однако экспрессивность мутантного
гена в гомозиготном состоянии значительно
варьирует; встречаются спорадические
случаи, обусловленные свежей мутацией.

Полагают, что в основе болезнилежат
генетически обусловленные дефекты
ферментативного фосфорилирования в
почечных канальцах (комбинированная
тубулопатия). Это приводит к нарушению
процессов энергообеспечения транспорта
фосфатов, глюкозы и аминокислот в
почечных канальцах и повышенной их
экскреции с мочой, а также расстройству
механизмов поддержания равновесия
кислот и оснований. Развивающийся
метаболический ацидоз и недостаток
фосфорных соединений способствуют
нарушению формирования костной ткани
по типу остеомаляции и рахитоподобных
изменений скелета. В ряде случаев
выявляют морфологические изменения в
почечных канальцах, нарушение функции
паращитовидных желез, расстройства
синтеза 1,25-диоксихолекальциферола.

В большинстве случаев первые признаки
заболеванияпоявляются во второй
половине первого года жизни, развернутый
симптомокомплекс формируется ко второму
году жизни; реже наблюдается поздняя
манифестация болезни — в 6-7-летнем
возрасте. Начальные клинические
проявления — повышенная жажда, полиурия,
иногда длительный субфебрилитет, рвота.
На втором году жизни выявляют отставание
физического развития и костные
деформациинижних конечностей (вальгусные
или варусные), грудной клетки, предплечий
и плечевых костей (рис. 3). Рентгенологически
при этом определяют остеопороз системный
различной степени выраженности,
истончение коркового слоя трубчатых
костей, разрыхление зон роста, отставание
темпов роста костной ткани от биологического
возраста ребенка.

Характерными особенностямибиохимических нарушений при болезни
де Тони — Дебре — Фанкони являются снижение
уровня кальция и фосфора в крови,
повышение активности щелочной фосфатазы,
метаболический ацидоз (рН — 7,35-7,25; ВЕ =
-10-12 ммоль/л). Экскреция кальция с мочой
обычно остается нормальной при повышенном
клиренсе фосфатов мочи. Отмечают
глюкозурию (20-30 г/л и выше), генерализованную
гипераминоацидурию и нарушение функций
аммониоацидогенеза — снижение титрационной
кислотности, повышение рН мочи > 6,0.
При полиурии до 2 л и более в сутки
удельная плотность мочи, как правило,
высокая (1025-1035), что обычно связано с
глюкозурией.

В зависимости от тяжести клинических
проявлений и метаболических расстройств
выделяют два клинико-биохимических
вариантаболезни де Тони — Дебре —
Фанкони. Первый характеризуется
значительной задержкой физического
развития, тяжелым течением заболевания
с выраженными костными деформациями и
нередко переломами костей, резкой
гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль/л), снижением
абсорбции кальция в кишечнике. При
втором варианте отмечают умеренную
задержку физического развития, легкое
течение с незначительными костными
деформациями, нормокальциемию и
нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Критериями диагностикиявляются
выраженный дефицит массы тела и роста
ребенка, задержка становления
статико-моторных функций, рахитоподобные
деформации скелета с характерной
рентгенологической картиной нарушений
структуры костной ткани, отмеченные
особенности электролитных нарушений.

Дифференциальный диагнозпроводят
с рахитом, остеопатиями вследствие
хронической почечной недостаточности;
кроме того, большое значение имеет
дифференцирование первичной болезни
де Тони — Дебре — Фанкони с вторичным
синдромом, обнаруживаемым при других
наследственных и приобретенных
заболеваниях (синдроме Лоу, ювенильном
нефронофтизе, цистинозе, тирозинемии,
галактоземии, гликогенозах, наследственной
непереносимости фруктозы, гепатоцеребральной
дистрофии, миеломной болезни, амилоидозе,
синдроме Шегрена, нефротическом синдроме,
при почечной трансплантации,
гиперпаратиреозе, поражении почек
солями тяжелых металлов, отравлении
лекарственными веществами, в т. ч.
витамином D, лизолом и т.д.). Синдром Лоу
(окулоцереброренальный синдром) в
отличие от болезни де Тони — Дебре —
Фанкони характеризуется отставанием
в умственном развитии, двусторонней
катарактой, глаукомой, гипорефлексией,
а также рецессивным, связанным с полом
типом наследования. Ювенильный нефронофтиз
Фанкони, морфологической основой
которого являются кисты в мозговом
веществе почек на уровне собирательных
трубочек и гиалиноз почечных клубочков,
отличается ранним нарушением
концентрационной функции почек
(гипостенурией), нормохромной анемией,
гиперазотемией; рахитоподобные изменения
скелета присоединяются позже. Решающую
роль в диагностике нефронофтиза Фанкони
играет исследование биоптата почечной
ткани.

Основные принципы лечениязаключаются
в коррекции электролитных нарушений,
сдвигов в кислотно-щелочном равновесии,
устранении дефицита калия и бикарбонатов.
Особенности применения витамина D и его
метаболитов для ликвидации нарушений
фосфорно-кальциевого гомеостаза сводятся
к необходимости проведения лечения
повторными курсами (начальная суточная
доза витамина D 25 000-30 000 ЕД, максимальная
— 75 000-150 000 ЕД, доза оксидевита 0,5-1,5 мкг в
сутки), т.к. при отмене препаратов часто
наблюдаются рецидивы (так называемые
метаболические кризы, прогрессирование
остеопороза и рахитоподобных изменений
костной ткани). В комплекс лечения
включают препараты кальция, фосфора,
витамины А, С, Е, группы В в возрастных
дозах. Показано ограничение поваренной
соли и включение в рацион продуктов,
оказывающих ощелачивающее действие, а
также богатых калием. В фазе ремиссии
назначают массаж, соляно-хвойные ванны.
Хирургическая коррекция при болезни
де Тони — Дебре — Фанкони целесообразна
только при развитии тяжелых костных
деформаций и достижении стойкой
клинико-биохимической ремиссии в течение
2 лет.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник