Синдром циклической рвоты римские критерии

Диагноз устанавливают при наличии, по крайней мере, 2 признаков, указанных ниже:
1 Заглатывание воздуха.
2 Вздутие живота через скопление воздуха в кишечнике.
3 Повторяющаяся отрыжка и/или повышенное выделение газов из кишечника.

Указанные признаки наблюдаются, по крайней мере, один раз в неделю в течение 2 месяцев до установления диагноза.

ЛечениеЦель терапии — обеспечить ребенку благоприятную окружающую среду и охранительный режим. Психотерапия. При аэрофагии лечебные мероприятия обычно начинают с информационного воздействия на больного: успокоительные беседы и разъяснения сути заболевания, элементы психоанализа, методики снятия напряжения и обратной связи. Диетотерапия. Весьма полезными могут оказаться диетические рекомендации (отказ от леденцов, жевательной резинки и газированных напитков, медленный прием пищи маленькими глотками). Необходимо внести коррективы в технику кормления (помощь ребенку в правильном захватывании соска, контроль диаметра отверстия в бутылочке и др.). Важное позиционное лечение — кормление ребенка в вертикальном или полувертикальном положении, в течение 10-15 мин после кормления обеспечения отрыжки воздуха, накопившегося в желудке. Фармакотерапия. При неэффективности психо- и диетотерапии используются: — Анксиолитики (транквилизаторы); — Антиеметикы с легким нейролептическим эффектом (этаперазин, тиетилперазин); — Противосудорожные препараты, в частности, клоназепам [уровень доказательности В].

СИНДРОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ

Синдром циклической рвоты –шифр R11(СЦР)– заболевание преимущественно детского возраста, которое проявляется стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющиеся периодами полного благополучия.

Клиника:в клинической картине синдрома циклической рвоты различают четыре периода: межприступный, продромальный, период приступа и период выздоровления.

В межприступном периоде дети чувствуют себя хорошо и часто даже не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они выносили, в то время как были больными.

Продромальный период — это промежуток времени, в течение которого пациент начинает чувствовать приближение эпизода циклической рвоты, но все еще может его предотвратить с помощью приема медикаментов через рот. Этот период заканчивается вместе с началом рвоты. Продромальный период может длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже нескольких дней. Однако нередко этот период отсутствует. Так, симптомы СЦР проявляются только у 25% детей в продромальном периоде. Вместе с тем, благодаря однотипности дебюта заболевания больные обычно испытывают приступ, что приближается. Эту особенность СЦР необходимо использовать для проведения превентивных мер.

Приступный период характеризуется неукротимыми тошнотой и рвотой, наблюдаются у всех детей. Рвота может возникать до 6 раз в течение часа и может быть как с примесью желчи, так и крови. Это делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Практически у всех больных во время приступа выявляются признаки вегетативных нарушений. Летаргия (патологическое состояние, характеризующееся ослаблением всех проявлений жизни) наблюдается в 93% детей. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации. Причем, летаргия может быть глубокой, и больные не способны передвигаться или говорить, некоторые из них могут казаться коматозными. Кроме того, выявляется бледность кожных покровов и слюнотечение. У многих больных с СЦР отмечаются неврологические нарушения, поддерживающие отношения между мигренью и СЦР. В 82% пациентов в анамнезе имеют место семейные случаи мигрени. Довольно часто во время приступа отмечается головная боль, фотофобия, фонофобия и головокружение. Очень часто приступ сопровождается гастроинтестинальными симптомами, такими, как боль в животе, рвота, анорексия, тошнота и диарея.

Конечно средняя продолжительность доступного периода составляет 24-48 ч (минимально 2 часа), но может продолжаться в течение 10 дней и более. Продолжительность приступного периода, как правило, составляет от 3 до 10 дней (в среднем 5 дней). У 50% больных приступы отмечают каждые 2-4 недели, эпизоды встречаются ночью или утром в 30-60% пациентов.

В периоде выздоровления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается водно-солевой баланс.

Критерии диагностики: Римские критерии ІІІ диагностики СЦР у детей следующие:

Дата добавления: 2016-12-07; просмотров: 451 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Классификация[править | править код]

Определением и классификацией функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта занимается международный коллектив гастроэнтерологов в рамках так называемого «Римского процесса». Рекомендации, ими выработанные, именуются «Римскими критериями». В создании версий «Римских критериев» принимают участие по несколько десятков специалистов из разных стран. Разработаны и опубликованы следующие версии «Римских критериев»:

1994 г. — «Римские критерии I»
1999 г. — «Римские критерии II»
2006 г. — «Римские критерии III»
2016 г. — «Римские критерии IV»

Ниже приведена опубликованная в 2016 году классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, соответствующая «Римским критериям IV»:[1][2][3][4]

A. Расстройства функции пищевода

A1. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения
A2. Функциональная изжога
A3. Гиперсенситивный пищевод
A4. Ком в пищеводе (Globus)
A5. Функциональная дисфагия

B. Гастродуоденальные расстройства

B1. Функциональная диспепсия
- B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром
- B1b. Синдром эпигастральной боли
B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой
- B2a. Чрезмерная супрагастральная отрыжка
- B2b. Чрезмерная неспецифическая отрыжка
B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой
- B3a. Хронический синдром тошноты и рвоты
- B3b. Синдром циклической рвоты
- B3c. Каннабиноидиндуцированный рвотный синдром
B4. Синдром руминации у взрослых

C. Расстройства функции кишечника

C1. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
- СРК с преобладанием запора (СРК-З)
- СРК с преобладанием диареи (СРК-Д)
- СРК, смешанный вариант (СРК-С)
- СРК неклассифицируемый (СРК-Н)
C2. Функциональный запор
C3. Функциональная диарея
C4. Функциональное вздутие живота
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
C6. Опиоидиндуцированный запор

D. Расстройства центрального генеза, проявляющиеся абдоминальной болью

D1. Болевой абдоминальный синдром центрального генеза
D2. Опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия

E. Расстройства функции желчного пузыря и сфинктера Одди

E1. Билиарная боль
- E1a. Функциональные расстройства желчного пузыря
- E1b. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди
E2. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

F. Аноректальные расстройства

F1. Недержание кала
F2. Функциональная аноректальная боль
- F2a. Синдром мышцы, поднимающей задний проход
- F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль
- F2c. Прокталгия
F3. Функциональные расстройства дефекации
- F3a. Неадекватная пропульсия при дефекации
- F3b. Диссинергическая дефекация

G. Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: новорожденные

G1. Срыгивание
G2. Синдром руминации
G3. Синдром циклической рвоты
G4. Колики новорожденных
G5. Функциональная диарея
G6. Дисхезия новорожденных
G7. Функциональный запор

H. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей и подростков

H1. Функциональные расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой
- H1a. Синдром циклической рвоты
- H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота
  - H1b1. Функциональная тошнота
  - H1b2. Функциональная рвота
- H1c. Синдром руминации
- H1d. Аэрофагия
H2. Расстройства, сопровождающиеся хронической функциональной абдоминальной болью
- H2a. Функциональная диспепсия
  - H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром
  - H2a2. Синдром эпигастральной боли
- H2b. Синдром раздраженного кишечника
- H2c. Абдоминальная мигрень
- H2d. Функциональная неспецифическая абдоминальная боль
H3. Функциональные расстройства дефекации
- H3a. Функциональный запор
- H3b. Несдерживаемое недержание кала

Патофизиологические механизмы функциональных заболеваний[править | править код]

Согласно «Римским критериям IV» причины функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта обычно многофакторны и нередко связаны с психологической дезадаптацией пациента. У таких пациентов часто повышенные уровни тревожности, депрессивных состояний, невротизации, в анамнезе — психологические травмы и стрессовые ситуации, в том числе, происходящие из детского возраста.[2]

Эпидемиология[править | править код]

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта широко распространены. Только синдромом раздражённого кишечника и функциональной диспепсией страдают 16-26% популяции.[1][5][6]

Критика некоторых положений «Римских критериев IV»[править | править код]

Не все исследователи согласны с теми или иными положениями «Римских критериев». В частности, группа итальянских учёных-медиков считает, что отнесение такого расстройства, как «Гиперсенситивный пищевод», к функциональным заболеваниям неправомерно, что правильнее его считать одним из вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и лечить аналогично ГЭРБ.[7][8]

Высказано мнение, что в «Римских критериях IV» имеется противоречие в отношении роли Helicobacter pylori в развитии функциональной диспепсии. В одном из разделов говорится, что Helicobacter pylori может быть причиной функциональной диспепсии, в другом — что при исчезновении диспепсических жалоб после эрадикации Helicobacter pylori пациенты начинают рассматриваться, как больные диспепсией, ассоциированной с Helicobacter pylori, а не функциональной диспепсией.[9]

В Клинических рекомендациях по колопроктологии, подготовленных совместно Ассоциацией колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциацией, Российским обществом хирургов и Ассоциацией онкологов России говорится, что согласно «Римским критериям IV» диагноз «синдром раздраженного кишечника» ставится на основе: непосредственного исследования пациента, анамнезе заболевания, минимальных лабораторных исследованиях и, при наличии клинических показаний, результатах колоноскопии. Однако, как утверждают авторы этих рекомендаций, этого недостаточно, так как в результате могут случиться серьёзные ошибки диагностики, потому что большое число органических заболеваний, например, хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты, иногда опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной синдрома раздражённой кишки, поэтому диагноз «синдром раздраженного кишечника» должен быть диагнозом исключения и для его постановки необходимо выполнение целого ряда дополнительных исследований.[10]

Вопросы терминологии[править | править код]

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта — относительно новая и быстро развивающееся направление медицинской науки. Терминология в этой области недостаточно устоялась. Проблемы терминологии можно разделить на две части: обсуждаемые в рамках «Римских процессов» и отсутствие устоявшихся традиций в наименовании функциональных заболеваний (состояний) на русском языке.

Об исключении термина «функциональный»[править | править код]

Экспертный совет Римского консенсуса считает нужным исключить термин «функциональный» из нозологической рубрификации там, где это представляется возможным. При этом он признаёт, что это устоявшийся термин и одномоментное его исключение нецелесообразно. Вместо него для всей рассматриваемой в данной статье группы заболеваний предлагается термин «расстройства взаимодействия головного мозга и ЖКТ». Одновременно экспертный совет не считает нужным отказываться от таких терминов, как «функциональная диарея» и «функциональная изжога», так как они позволяют хорошо отличать их от состояний с близкой симптоматикой, но иной этиологией.[2]

Неустоявшаяся терминология на русском языке[править | править код]

В публикациях разных авторов на русском языке имеются терминологические разночтения в наименованиях отдельных явлений и заболеваний. В частности, в одном и том же смысле употребляются следующие термины:

«Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта» (аббревиатура: ФЗ ЖКТ)[2], «Функциональные гастроинтестинальные расстройства» (аббревиатура: ФГИР)[3] , «Функциональные желудочно-кишечные расстройства» (аббревиатура: ФЖКР)[4].
«Гиперсенситивный пищевод»[11], «Гиперчувствительный пищевод»[8], «Гиперсенситивный рефлюксный синдром»[2], «Рефлюксная гиперчувствительность»[3], «Рефлюксная гиперсенситивность»[4], «Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу»[12][13]
«Аэрофагия»[2], «Чрезмерная супрагастральная отрыжка»[3] и «Наджелудочная отрыжка»[4]
«Несдерживаемое недержание кала»[2], «Неретентивное недержание кала»[3] и «Неретенциальное недержание кала»[4]

и многие другие (сравни, например,[2],[3] и [4]).

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 3 4 Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV (англ.). — 2016. — Vol. 150, iss. 6. — P. 1262—1279. — doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032. — PMID 27144617.
↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) // РЖГГК. — 2017. — № 27(1). — С. 4—11. — ISSN 1382-4376. — doi:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11. Архивировано 6 марта 2018 года.
↑ 1 2 3 4 5 6 7 Ткач С.М. Римские критерии IV функциональных гастроинтестинальных расстройств: что нового в последней версии // Сучасна гастроентерологія. — 2016. — № 4(90). — С. 116—122. — ISSN 1727-5725.
↑ 1 2 3 4 5 6 Пиманов С.И., Сливончик Н.Н. Римские IV рекомендации по диагностике и лечению функциональных гастроэнтерологических расстройств. — Пособие для врачей. — М., 2016. — 160 с. — ISBN 978-5-95340-984-3.
↑ Sperber A.D., Drossman D.A., Quigley E.M. The global perspective on irritable bowel syndrome: a Rome Foundation-World Gastroenterology Organisation symposium (англ.) // Am. J. Gastroenterol.. — 2012. — No. 107 (11). — P. 1602—1609. — doi:10.1038/ajg.2012.106. — PMID 23160283.
↑ Wouters M.M., Vicario M., Santos J. The role of mast cells in functional GI disorders (англ.) // Gut. — 2015. — No. 65. — P. 155—168. — doi:10.1136/gutjnl-2015-309151. — PMID 26194403.
↑ Frazzoni L., Frazzoni M., de Bortoli N., et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum (англ.) // Ann Gastroenterol. — 2018. — Jan-Feb (no. 31(1)). — P. 1–7. — ISSN 1108-7471.
↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum (Критическая оценка Римских критериев IV: гиперчувствительный пищевод относится к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) (рус.) // Сайт «Функциональная гастроэнтерология». — 2018.
↑ Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра // РЖГГК. — 2016. — № 26(4). — С. 124—128. — ISSN 1382—4376.
↑ Колопроктология. Клинические рекомендации / Ю.А. Шелыгин (ред.). — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 560 с. — ISBN 978-5-9704-4357-6.
↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691—696.
↑ Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
↑ Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // Сайт «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.

Источник

В мае 2016 г. были опубликованы рекомендации по функциональным гастроинтестинальным расстройствам – Римские критерии – IV и материалы согласительной конференции Маастрихт-V по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori. Эти важные документы меняют сложившееся представление о диагностике и лечении функциональных расстройств и наиболее частой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с персистенцией Н. pylori. Положения названных документов должны найти отражение в российских стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения. В г. Сочи 5–6 октября 2017 г. состоялся международный образовательный эндоскопический форум, в рамках которого была представлена гастроэнтерологическая секция с участием профессоров Олега Николаевича МИНУШКИНА, Елены Александровны БЕЛОУСОВОЙ, Натальи Борисовны КОРЧАЖКИНОЙ, Марины Федоровны ОСИПЕНКО, Олега Владимировича ГОЛОВЕНКО. Они рассмотрели актуальные вопросы современной гастроэнтерологии в свете новых положений Маастрихтского соглашения – V и Римских критериев – IV.

Маастрихтское соглашение – V

Гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, относится к инфекционным заболеваниям независимо от индивидуальной симптоматики и стадии болезни.

Стратегия «выявляй и лечи» применима при неуточненной диспепсии. Такой подход требует учета региональной распространенности H. pylori, оценки отношения «польза/стоимость» и неприемлем для пациентов с симптомами тревоги и пожилых лиц. Скрининг и лечение целесообразно проводить у молодых пациентов.

Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) повышает риск язвенной болезни у пациентов, инфицированных H. pylori. Выполнение теста на наличие H. pylori обязательно у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, принимающих аспирин и НПВП. Эрадикация снижает, но не устраняет подобный риск.

Длительное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) изменяет топографию гастрита, ассоциированного с инфекцией H. pylori.

Доказана связь между инфекцией H. pylori и железодефицитной анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, дефицитом витамина B12. В таких случаях необходимо выявлять H. pylori и проводить эрадикацию.

Для локализованной стадии MALTомы желудка эрадикация H. pylori является терапией первого ряда, поскольку позволяет достигать излечения. На диффузной стадии MALTомы желудка отмечается замедление течения заболевания. Основная проблема диагностики MALTом заключается в их «антигенной стимуляции».

Диагностика

Дыхательный уреазный тест является наиболее изученным и рекомендуемым неинвазивным тестом в стратегии «выявляй и лечи». Не применяется у детей и беременных.

Быстрые серологические тесты не утверждены (их чувствительность и специфичность не установлены).

Лечение ИПП должно быть прекращено за две недели до тестирования, терапия антибиотиками и висмутом – за четыре недели до тестирования.

В случае когда показана эндоскопия и отсутствуют противопоказания к проведению биопсии, быстрый уреазный тест применяется в качестве теста первого ряда. При положительном результате можно сразу начать лечение. Один биоптат получают из тела желудка, другой – из привратника. Быстрый уреазный тест не рекомендуется для оценки H. pylori после эрадикации.

Для оценки гастрита, ассоциированного с H. pylori, требуются как минимум два биоптата из антрального отдела и два из середины тела желудка. При наличии полипов из них берется биопсия. Затем проводятся гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Серологическое исследование может быть проведено при желудочно-кишечном кровотечении, атрофическом гастрите, МАLТ-лимфоме, раке желудка.

Эрадикация H. pylori значительно улучшает проявления гастрита и атрофии желудка, но не влияет на кишечную метаплазию.

Лечение

В большинстве стран мира отмечается рост резистентности H. pylori к антибиотикам. Если частота резистентности к кларитромицину превышает 15%, следует отказаться от ИПП/кларитромицин-содержащей трехкомпонентной терапии без предварительной оценки на чувствительность. При этом используются либо препараты висмута, либо другие антибиотики. Продолжительность лечения – 14 дней.

Ступенчатый вариант терапии имеет как преимущества, так и недостатки: резистентность к метронидазолу и кларитромицину снижает эффективность лечения. В таком случае рекомендуется увеличивать дозы антибактериальных препаратов или продолжительность лечения.

Высокие дозы ИПП повышают эффективность трехкомпонентной терапии.

При неэффективности висмут-содержащей квадротерапии рекомендуется фторхинолон-содержащая трех- и четырехкомпонентная терапия. Можно использовать любые схемы, в том числе с висмутом, увеличивая при этом продолжительность лечения.

После неудачной терапии второй линии показано определение чувствительности H. pylori к антибиотикам.

В случае аллергии к пенициллину используют квадротерапию с висмутом, в качестве терапии второго ряда – схему с фтрохинолоном.

Издержки эрадикационного лечения

Эрадикация H. pylori способна нарушать нормальную микрофлору кишечника и вызывать клинические проявления в виде диареи, тошноты, вздутия живота, рвоты, боли в брюшной полости.

Эрадикационная терапия может привести к развитию устойчивости микрофлоры к антибиотикам, риску возникновения инфекции, вызванной Clostridium difficile, изменению иммунной регуляции.

Для снижения подобных издержек важно изучать исходную позицию в отношении кишечной микрофлоры. Необходимо использовать пробиотики c доказанной эффективностью, в частности Saccharomyces boulardii.

Профилактика

Хорошие результаты в борьбе с инфекцией дает широкомасштабная вакцинация.

Как уже отмечалось, эрадикация способна ухудшить состояние микрофлоры кишечника (краткосрочно). В этом аспекте должна учитываться исходная позиция.

Римские критерии – IV

Говоря об основных поправках, внесенных в Римские критерии, следует прежде всего подчеркнуть, что в новой редакции документа предлагается не применять термин «функциональный(ая)» везде, где возможно. Вместе с тем это понятие настолько закрепилось в медицинской литературе, что одномоментно изъять его не представляется возможным. Таким образом, данное понятие, хотя и фигурирует в документе, во многих случаях заменено на более точное. В частности, предложена новая дефиниция функциональных гастроинтестинальных расстройств (нарушение взаимодействия между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и центральной нервной системой) для уточнения их значения и более широкого понимания. Кроме того, в документе предпринята попытка конкретизировать определение степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Итак, функциональные расстройства ЖКТ представляют собой нарушение кишечно-мозгового взаимодействия. Это группа расстройств, классификация которых основана на связанных между собой кишечных симптомах: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, иммунная дисфункция, изменения функции слизистой кишечника, изменение микрофлоры кишечника, нарушение работы центральной нервной системы.

В основе классификации функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГР) лежат симптоматика, физиологические критерии (если они повышают точность диагностики), возрастные аспекты (33 нозологии для взрослых, 20 – для детей), оценка анатомических регионов.

Согласно Римским критериям – IV, ФГР классифицируются следующим образом.

А. Эзофагеальные расстройства:

А1. Функциональная загрудинная боль;
А2. Функциональная изжога;
А3. Рефлюксная гиперчувствительность;
А4. «Ком» в горле;
А5. Функциональная дисфагия.

В. Гастродуоденальные расстройства:

В1. Функциональная диспепсия:
- В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром;
- В1b. Эпигастральный болевой синдром;
В2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:
- В2а. Чрезмерная супрагастральная отрыжка;
- В2b. Чрезмерная гастральная отрыжка;
В3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:
- В3а. Синдром хронической тошноты и рвоты;
- В3b. Каннабиоидный синдром;
- В3с. Синдром циклической рвоты;
В4. Руминационный синдром у взрослых.

С. Кишечные расстройства:

С1. Синдром раздраженной кишки:
- С1a. СРК с преобладанием запора;
- С1b. СРК с преобладанием диареи;
- C1c. СРК смешанного типа;
- C1d. Неклассифицируемый СРК;
С2. Функциональный запор;
С3. Функциональная диарея;
С4. Функциональное абдоминальное вздутие;
С5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство;
С6. Опиоид-индуцированный запор.

D. Синдром функциональной абдоминальной боли:

D1. Синдром абдоминальной боли, вызванной центральными нарушениями;
D2. Наркотический кишечный синдром (опиоид-индуцированная гипералгезия).

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди:

Е1. Билиарная боль:
- Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря;
- Е1b. Функциональное билиарное расстройство;
Е2. Функциональное панкреатическое расстройство.

F. Функциональные аноректальные расстройства:

F1. Функциональное недержание кала;
F2. Функциональная аноректальная боль:
- F2a. Синдром m. levator ani;
- F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль;
- F2c. Функциональная прокталгия;
F3. Функциональные расстройства дефекации;
F3а. Неадекватное проталкивание каловых масс;
F3b. Диссинергическая дефекация.

G. Неонатальные расстройства:

G1. Детская регургитация;
G2. Синдром руминации;
G3. Синдром циклической рвоты;
G4. Детская колика;
G5. Функциональная диарея;
G6. Детская дишезия;
G7. Функциональный запор.

Н. Функциональные расстройства у детей старшего возраста:

Н1. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:
- Н1а. Функциональная тошнота;
- Н1b. Функциональная рвота;
- Н1с. Синдром руминации;
- Н1d. Аэрофагия;
- H1e. Синдром циклической рвоты;
Н2. Синдром функциональной абдоминальной боли:
- Н2а. Функциональная диспепсия;
  - Н2а1. Постпрандиальный дистресс-синдром;
  - Н2а2. Синдром боли в эпигастрии;
- Н2b. Синдром раздраженного кишечника;
- Н2с. Абдоминальная мигрень;
- Н2d. Функциональные расстройства дефекации;
  - Н2d1. Постпрандиальный дистресс-синдром;
  - H2d2. Персистирующее (преходящее) недержание кала.

Комментарий

Новые диагнозы

В некоторые разделы введены новые диагнозы. В раздел A добавлен диагноз «синдром гиперчувствительности пищевода» (А5) (когда беспокоит изжога при физиологической степени рефлюкса), в раздел B – «синдром циклической рвоты» (В3в), «синдром каннабиоидной рвоты» (В3с), в раздел C – «опиоид-индуцированный запор», в раздел D – «наркотический кишечный синдром». Новый диагноз «синдром хронической тошноты и рвоты» (В3а) объединил два прежних диагноза «хроническая идиопатическая тошнота» и «функциональная рвота», поскольку подход к лечению один и тот же.

Новые разделы

Введены новые разделы. Раздел «Интестинальное микроокружение и функциональные гастроинтестинальные расстройства» (Intestinal Microenvironment and the Functional Gastrointestinal Disorders) объединяет знания о микробиоме, еде, питании, что позволяет более скрупулезно проанализировать процессы, происходящие в просвете ЖКТ.

Новые названия

Переименованы некоторые разделы. «Фармакологические и фармакокинетические аспекты функциональных гастроинтестинальных расстройств» теперь звучат как «Фармакологические, фармакокинетические и фармакогеномные аспекты гастроинтестинальных расстройств», что подчеркивает роль генетических факторов в формировании клинического ответа на фармакологическое лечение.

Раздел «Пол, возраст, общество, культура и перспектива пациента» состоит из двух подразделов:

«Пол, возраст, женское здоровье»;
«Пациент и мультикультурные аспекты функциональных гастроинтестинальных расстройств».

Подобное разделение наиболее полно отражает постоянно обновляемые в этой области знания.

Раздел «Психосоциальные аспекты функциональных гастроинтестинальных расстройств» называется иначе: «Биопсихосоциальные аспекты гастроинтестинальных расстройств», что подчеркивает многообразие природы биопсихосоциальных процессов.

Раздел «Функциональная абдоминальная боль» переименован в «Центрально опосредованный гастроинтестинальный болевой синдром» (CentrallyMediated Disorders of Gastrointestinal Pain). Это указывает на связь формирования симптомов преимущественно с центральной нервной системой.

Пересмотр критериев дисфункциональных расстройств сфинктера Одди

Ранее рекомендации по выполнению сфинктеротомии для избавления от билиарной боли базировались на клинических критериях (расширение билиарного тракта и увеличение уровня печеночных или панкреатических ферментов), что не находило убедительных доказательств. Таким образом, избавление от симптомов боли связывали с потенциальным риском развития панкреатита, кровотечения и перфорации. В Римских критериях – III не содержалось надлежащих рекомендаций на этот счет. В настоящее время нецелесообразность сфинктеротомии при третьем типе дисфункции сфинктера Одди не вызывает сомнения. В последней редакции документа критерии дисфункциональных расстройств сфинктера Одди пересмотрены и предложен более рациональный алгоритм лечения. Прежний третий тип дисфункции (по классификации Milwaukee) удален.

В соответствии с Римскими критериями – IV, функциональные расстройства билиарной системы должны включать:

билиарную боль;
отсутствие конкрементов и структурной патологии;
наличие уточняющих критериев:
- функциональные компоненты (гипер- и гипокомбинированные расстройства);
- уровень печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы/липазы;
- состояние холедоха (нормальный, расширенный просвет).

Расстройство сфинктера Одди у больных с удаленным желчным пузырем (постхолецистэктомический синдром)

В Римских критериях – IV сохранено содержавшееся в прежних редакциях документа определение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС): «ПХЭС характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушением его сократительной функции, затрудняющим нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий».

Известно по крайней мере пять вариантов ПХЭС. Из них как минимум три сопровождаются спазмом сфинктера Одди. В этом контексте следует напомнить, что единственный селективный спазмолитик прямого действия, который применяется в лечении сфинктера Одди, – Одестон (таблетки 200 мг). Остальные спазмолитики оказывают опосредованное действие.

Обратите внимание: часто имеет место синдром перекреста (overlap-syndrome), когда сочетаются заболевания одного или нескольких органов, характеризующиеся общими патогенетическими механизмами (доказанными или предполагаемыми) (например, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональные билиарные расстройства). Применение патогенетического средства в разной степени способно повлиять на течение всех заболеваний перекреста.

Синдром перекреста формируется монопатогенетическими и различными сочетанными патогенетическими механизмами. Это важно, поскольку при первом варианте (так называемый монопатогенез) эффективен один препарат, при втором (сочетание патогенетических механизмов) – один препарат с комбинированным механизмом действия или несколько препаратов1, 2.

Критерии и подтипы СРК

Из критериев СРК удален дискомфорт. Функциональные расстройства кишечника классифицируют по характеру боли и нарушений стула. СРК свойственны незначительная боль, отсутствие функциональной диареи или запора, умеренная боль. При центрально опосредованном гастроинтестинальном болевом синдроме боль выраженная. Доказано, что с течением времени больные могут переходить из одной диагностической категории в другую.

Изменения произошли и в определении подтипов СРК. В Римских критериях – III использовалась бристольская шкала:

СРК преимущественно с диареей (> 25% жидкий/водянистый,
СРК преимущественно с запором (>25% твердый/комковатый,
смешанный тип СРК (> 25% жидкий/водянистый, > 25% твердый/комковатый);
СРК неклассифицируемый (

Поскольку часто имеют место длительные промежутки стула нормальной консистенции, в большинстве случаев устанавливают подтип неклассифицируемого СРК. На основании этого, а также с учетом результатов исследования Rome Foundation Normative Symptom Study критерии были изменены. Теперь рассчитывается процент дней с патологическим стулом.

■■■

Приведенные рекомендации – не догма, а лишь руководство к действию. Необходимо дальнейшее изучение проблем, связанных с функциональными расстройствами и инфекцией, вызванной H. pylori.

Источник