Синдром боли в животе лекция

Синдром «острого живота»

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.

Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина—Блюмберга!), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Пальпаторное исследование живота

Специфический симптом Техника выполнения Заболевание
Щёткина- Блюмберга Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит
Воскресенского («рубашки») Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области.  
 
Острый аппендицит.
Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы
Ситковского В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области  
Острый аппендицит
Бартомье- Михельсона В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области
 
 
Острый аппендицит
Образцова Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. Острый аппендицит
Ортнера Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге Острый холецистит
Георгиевского- Мюсси (френикус) Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Острый холецистит
Мерфи При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность Острый холецистит
Де Кервина В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум
 
Валя При осмотре определяется ассиметрия живота ОКН
Обуховской больницы Осмотр заднего прохода («зияющий анус») ОКН

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя:

ü давать еду и питье;

ü промывать желудок;

ü ставить клизмы;

ü применять грелки;

ü давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носил­ках.

Лечение «острого живота» — только хирургическое!

Рекомендации по сбору анамнеза при подозрении на «ос­трый живот».

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.

Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот».

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

Читайте также:  Алгоритм оказания неотложной помощи при острый коронарный синдром

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)

Острый перитонит — это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.

Перитонит различают:

ü по этиологии — асептический и инфекционный;

ü по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.;

ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;

ü по площади – местный и разлитой.

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.

По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

Стадии развития перитонита

Симптомы 1 стадия 2 стадия 3 стадия
Время с момента заболевания 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации
Состояние больного Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжёлое
Боль в животе Локальная и умеренная Разлитая и сильная Разлитая и резкая
Температура тела 38-38,5º С 38-38,5º С 38-38,5º С
Пульс Тахикардия, соответствует t тела Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела Около 140 уд/мин.
Положение больного Вынужденное (согнувшись) Вынужденное (согнувшись) Вынужденное (согнувшись)
Сознание Ясное Ясное Спутанное
Выражение лица Страдальческое из-за боли Беспокойство и страх Маска Гиппократа
Язык Влажный, с коричневым налётом Сухой, коричневатый Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям
Икота Появляется к концу стадии Упорная Упорная
Рвота Отсутствует Однократная или повторная Частая, с резким запахом
Симптомы ОКН Стула и газов нет Стула и газов нет Стула и газов нет
Передняя брюшная стенка при пальпации  
Напряжена
 
Напряжена
 
Напряжена
Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга  
Положительные
 
Положительные
 
Положительные
Живот при осмотре Умеренно вздут Умеренно вздут, не участвует в дыхании Умеренно вздут, не участвует в дыхании
АД Нормальное Нормальное Пониженное
Анализ крови С воспалительной реакцией С воспалительной реакцией С воспалительной реакцией
Анализ мочи Нормальный Может быть белок Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии

Исход заболевания зависит:

ü от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита;

ü от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар;

ü от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).

Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии.

Источник

6.2.Теоретические вопросы к занятию:

1.Топографическая анатомия органов брюшной полости.

Читайте также:  Как снять похмельный синдром на дому

2.Назовите, клинические проявления синдрома боли в животе.

3. Какие существуют методы диагностики синдрома боли в животе?

6.3.Практические задания, которые выполняются на занятии

1.Собрать анамнез у больного

2.Провести осмотр и физикальное обследование.

4. Составить план обследования

5. Провести УЗИ.

6. Провести рентгенологическое исследование.

7. Оценить данные лабораторных исследований

8. Провести дифференциальную диагностику.

7. Определить тактику лечения

8. Определить показания к операции.

9.Выполнять в / м и в / в введения лекарственных препаратов.

10.Оформить историю болезни.

11.Оформить больничный лист.

12.Выписать рецепт.

13.Оформить выписку из истории болезни.

14.Предоставить правильные рекомендации после проведенного лечения.

15.Осуществлять прогноз по результатам лечения.

16.Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований.

17.Выполнять правила деонтологии в отношениях с больным, его родственниками, с медицинским персоналом.

6.5. Синдром боли в животе

Понятие «синдром боли в животе» характеризует ощущение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости. Синдром боли в животе, будучи кардинальным и самым частым синдромом многих заболеваний органов брюшной полости, имеет свои характерные клинические проявления, специфические причины, механизм развития и фармакологию.

Проблема правильной диагностической трактовка боли в животе является в современной клинической медицине одной из наиболее сложных и актуальных. С одной стороны это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и других), при которых боль в животе — основной клинический симптом, а с другой-возможным атипичном течением этих заболеваний, что приводит к различным диагностическим ошибкам. Особую важность приобретает своевременное распознавание острого живота — синдрома, который возникает при ряде заболеваний органов брюшной полости и требует, как правило, экстренной хирургической помощи.

Классификация абдоминальной боли продиктована практическими подходами к пациенту (таб.1)

Таблица 1. Классификация абдоминальной боли

По невропатологической природе и характеру проведения

· Висцеральная

· Париетальная (соматическая)

· Отраженная (иррадиирующая)

· Психогенная

По продолжительности и течению

· Острая «хирургическая» («острый живот»)

· Острая «нехирургическая»

· Хроническая органическая

· Хроническая функциональная

По ведущему патологическому процессу

· Воспалительная

· Сосудистая

· Ишемическая

· Обструктивная

· Ретенционная

· Дистензионная

· Онкологическая

· Неврологическая

· Травматическая

· Двигательная (гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая)

По синдрому поражения первичного органа

· Пищеводная

· Язвенная

· Билиарная колика

· Панкреатическая

· Кишечная колика

· Почечная колика

· Гинекологическая

· Прокталгия

· Брюшная жаба

Висцеральная боль — Боль, обусловленная спазмом или растяжением органов, обычно тупая или схваткообразная, без четкой локализации. При этом боль, связанная и с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), ниже (мочевой пузырь, толстый кишечник, органы малого таза) или в области пупка ( тонкая кишка), а боль, обусловленная изменениями в парных органах (почки, придатки), — в боковых отделах живота. Висцеральная боль имеет схваткообразный, жгучий характер, нередко сопровождается вегетативными реакциями, тошнотой, рвотой, а также волнением, вследствие чего больной часто меняет положение.

Париетальная боль (соматическая) возникает при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуется согласно анатомического положения органа. Соматической боли свойственна иррадиация, она более интенсивная. Пациенты, как правило, лежат спокойно, избегая лишних движений.

Иррадиирующая боль (отраженная) наблюдается при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в той или иной области живота. То есть, при отраженных болях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает при холецисто-кардиальном синдроме, гастралгической форме инфаркта миокарда, остром аппендиците с атипичным расположением аппендикулярного отростка.

Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или же последние играют роль пусковых механизмов или привлекающего фактора. Особая роль в его возникновении принадлежит депрессии. Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле).

При острых катастрофах в брюшной полости (разрыв аневризмы аорты, перфорация язвы) интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает. Для больных с острыми коликами в животе (билиарная, кишечная колика) характерна схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает в течение небольшого промежутка времени. Для воспалительных заболеваний брюшной полости (аппендицит) характерна боль прогрессирующего характера. Хроническая висцеральная боль медленно нарастает и затем постепенно стихает.

Читайте также:  Как научить ребенка с синдромом дауна считать

Причиной болей в животе является одна из трех крупных нозологических групп: заболевания органов брюшной полости, иррадиирующей боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, и системные заболевания (таб.2)

Таблица 2. Основные причины синдрома боли в животе

Состояния, сопровождающиеся картиной острого живота

Разрыв или перфорация органов

· Спонтанный пневмоторакс

· Разрыв пищевода

· Разрыв желудка (обычно травматический)

· Перфоративная язва

· Разрыв дивертикула (Меккеля)

· Разрыв селезенки

· Внематочная беременность

· Разрыв или расслоение аневризмы аорты

· Разрыв кисты или опухоли

Обструкция

· Внутрипросветная обструкция гастроинтестинального тракта (стриктуры, опухоли, инородные тела, желчные камни и др.).

· Внутренне абдоминальные спайки

Ишемия

· Тромбоз мезентериальных сосудов

· Тромбоэмболия легочной артерии

· Инфаркт миокарда

Воспаление

· Аппендицит

· Холецистит

· Панкреатит

· Пенетрация язвы

· Дивертикулит

· Мезентериальный лимфаденит

· Внутрибрюшной абсцесс

· Цистит или пиелит

· Воспалительные заболевания органов малого таза

· Терминальный илеит

· Токсический мегаколон

Перитонит

· Спонтанный бактериальный перитонит (при асците)

· Вторичные перитониты (воспалительный, перфоративный, пост травматический)

Системные нарушения

· Отмена наркотиков

· Отравление тяжелыми металлами

· Коллагеновые болезни

· Острая порфирия

· Семейная средиземноморская лихорадка

· Наследственный ангионевротический отек

«Нехирургические» причины болей в животе, связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями

Заболевания верхних отделов ЖКТ

· Пептические язвы

· ГЭРБ

· Функциональная диспепсия

· Гастриты

· Опухоли ЖКТ

· Бактериальный вирусный гастроэнтерит

Заболевания гепатобилиарнои системы

· Билиарные дисфункции

· ЖКБ

· Хронические холециститы

· Гепатомегалия, спленомегалия

· Гепатиты, циррозы

· Асцит

Заболевания поджелудочной железы

· Панкреатиты

· Кистозный фиброз поджелудочной железы

· Опухоли поджелудочной железы

Заболевания кишечника

· Синдром раздраженной кишки

· Запоры

· Непереносимость лактозы

· Воспалительные заболевания кишки

· Боли в животе аллергического генеза

· Спаечная болезнь

· Мезентериальный лимфаденит

Наиболее распространенные причины болей, иррадиирующих в живот

Система органов дыхания

· Пневмония

· Плеврит

· Тромбоэмболия мелких участков легочной артерии и инфаркт-пневмония

· Спонтанный пневмоторакс

Сердечно-сосудистая система

· Стенокардия и инфаркт миокарда

· Застойная правожелудочковая сердечная недостаточность

· Перикардит

· Расслаивающая аневризма грудного брюшного отдела аорты

· Мезентериальная ишемия

· Ревматическая лихорадка

· Узелковый периартериит

· СКВ

· Геморрагический васкулит

Мочеполовая система

· МКБ, почечная колика

· Пиелонефрит

· Цистит

· Инфаркт почки

· Перекрут яичка

· Эпидидимит

· Острая задержка мочи

Органы малого таза

· Менструальные боли

· Эндометриоз

Заболевания опорно-двигательного аппарата и нейромышечные расстройства

· Опоясывающий лишай

· Грыжа межпозвоночного диска

· Опухоли спинного мозга

· Синдром ущемления нервов

· Периостит лонной кости

· Грыжи брюшной стенки

· Гематома влагалища прямой мышцы живота

Системные и инфекционные заболевания, вызывающие боль в животе

· Метаболические и эндокринные нарушения

· Диабетический кетоацидоз

· Отравление свинцом

· Надпочечниковая недостаточность

· Порфирия

· Первичный гиперпаратиреоидизм

· Семейная средиземноморская лихорадка

· Тиреотоксический кризисов

· Электролитные нарушения

· Наследственный ангионевротический отек

· Гиперпротеинемия 1 и 5-го типа

· Медикаментозные воздействия (НПВП, сердечные гликозиды и др.).

· Синдром отмены при употреблении наркотиков

· Реакции на укусы насекомых

Кроветворная система

· Лимфома

· Лейкоз

· Разрыв селезенки

· Кризисы при серповидный анемии

· Гемолитический уремический синдром

· Расстройства свертывающей

Инфекционные заболевания

· Малярия

· Туберкулез

· Брюшной тиф

· Сифилис

· Идиоматических перитонит

· Гепатит

· Трихинеллез

· Амебиаз

· Аскаридоз

ДИАГНОСТИКА

Синдром боли в животе является предварительным, ориентировочным и не является диагнозом. Программа исследования больного должна строиться так, чтобы либо подтвердить, либо опровергнуть острые заболевания ОБП и установить причину боли.

Источник