Синдром боли в животе детская хирургия

Клиническая характеристика синдрома острого живота у детей

Понятие синдром «острого живота» объединяет симптомокомплекс, которым проявляются различные острые хирургические заболевания, требующие срочного оперативного вмешательства.

Наиболее часто синдром «острого живота» развивается при острых воспалительных заболеваниях полости живота — остром аппендиците, остром панкреатите, остром дивертикулите, остром перитоните, язвенно-некротическом энтероколите и некрозе кишки при поздней диагностике острой кишечной непроходимости, перфорации желудка или кишечника.

Клиническая картина

Основные симптомы «острого живота»:

• боли в животе;
• признаки раздражения брюшины, проявляющиеся локальной болезненностью и напряжением передней брюшной стенки;
• симптомы интоксикации.

Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки (например, правосторонний плеврит, инфаркт миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом подреберье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может быть обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в органах и тканях.

Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при заболевании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелудочной железы — в спину, при камнях почек — в паховую область и яички.

В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических состояниях, при порфирии.

Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при генерализации перитонита) боль может стать диффузной.

При аппендиците боль первоначально может возникать в подложечной или пупочной областях, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к моменту осмотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затекании в эту область желудочного содержимого).

Кроме того, жалобы на боль в животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.

Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее характерна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеночной колик. Однако при этих заболеваниях боль нередко бывает постоянной.

Схваткообразная боль возможна и при остром аппендиците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка в ответ на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной.

Внезапное появление боли по типу «кинжального удара» свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхинококковой кисты, внутрибрюшинном кровотечении, эмболии сосудов брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики. Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое значение.

Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите, имеющем сходную локализацию боли.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение.

Транспортировка больных проводится в положении полулежа с валиком под коленями. Специальной подготовки к транспортировке эти больные обычно не требуют, исключение составляют только дети, больные разлитым перитонитом, с сопутствующей артериальной гипотензией. Перед транспортировкой им необходимо перелить коллоидные или кристаллоидные растворы (реополиглюкин, 10%-ную глюкозу, плазму или альбумин из расчета 10—15 мл/кг).

«Острый живот» является противопоказанием к введению обезболивающих препаратов, способных вызвать изменения в клинической картине заболевания и помешать диагностике.

Источник

Чуть ли не самой частой жалобой у детей при различных заболеваниях являются боли в животе. Этот симптом становится одной из причин экстренной госпитализации маленького пациента и его хирургического лечения. Доказано, что 23% плачущих детей 1,5 месячного возраста страдают именно от болей в животе. А в школьном возрасте ситуация усугубляется и уже около половины всех детей жалуются на проявления данного симптома.

Боли могут проходить самостоятельно и больше не проявляться, но могут и рецидивировать, формируя заболевание органов пищеварительной системы. Нельзя сразу же на глаз определить, каким заболеванием вызваны боли, и острая боль внизу живота ещё не говорит о том, что присутствует заболевание органов малого таза. Этот вопрос беспокоит многих врачей и остаётся довольно сложным, потому что нет никакого права пропустить острую хирургическую патологию, которая может привести к самым неблагоприятным последствиям. Другим моментом становится распознавание природы болей органического и функционального характера.

Что же такое боль? По официальному определению МА по изучению боли этот симптом объясняется как неприятные ощущения, которые связаны с возможным или действительным повреждением тканей.

Развитие болевой чувствительности по ходу жизни человека

Существует мнение, что новорожденные и дети первых месяцев жизни воспринимают боль совершенно по-другому в отличие от взрослых из-за недостатка миелина на нервных волокнах. Однако это всеобщее заблуждение. Когнитивная система и ноцицепция в полной мере функционируют. Передача болевых импульсов в нервной системе человека передаётся в основном по немиелинизированным волокнам.

Ноцицепторы у плода начинают функционировать уже к 24 неделе внутриутробного развития, обнаружение нейротрансмиттеров болит живот у девочки происходит на 12-16 неделе, кортикальные нейроны существуют уже на 20 неделе, таламокортикальные связи готовы к полноценной работе к 37 неделе гестации. То есть с уверенностью можно сказать, что адекватная реакция на боль есть и у плода. Новорожденный ребёнок способен даже на реакцию стресса подобно той, что бывает у взрослых людей. Несомненно, что боль остаётся в памяти малыша после рождения.

Механизм возникновения

Болевой синдром это не что иное, как реакция рецепторного аппарата на некое повреждение тканевых структур. Есть две группы рецепторов:

Соматические механорецепторы боли (ноцицепторы). Они имеют высокий болевой порог, а стимуляция их формирует болевые ощущения. Соматический болевой синдром возникает при раздражении париетального листка брюшины, брыжейка, желчные протоки, мочеточники. Рецепторы располагаются снаружи, поэтому более вероятно их раздражение при глубоком процессе. Соматические боли можно локализовать, то есть пациент всегда укажет точное место, например, острая боль в левом боку;
Полимодальные рецепторы висцерального типа, передающие сигналы о состоянии структур органа при незначительномраздражении и только при сильной стимуляции человек чувствует боль. Такие рецепторы находятся в желудке, кишечнике. Локализация боли довольно затруднительно, потому что рецепторы имеют широкое поле расположения. Висцеральные боли в основном обусловливаются спазмированием мышц или же растяжением структур вследствие запредельного механического воздействия.

Какой характер боли встречается

Боль в животе делится на острую, хроническую, а также рецидивирующую. Острая боль в боку, в животе чаще всего является

следствием некоей острой хирургической патологии брюшной полости, острой инфекции или травмы. Границы между острой и хронической болью разделены примерно рубежом в 3 месяца. В детской практике встречаются намного чаще боли рецидивирующего характера. Рецидивирующие боли это боли, которые появляются не менее 3 раз на протяжении 3 месяцев.

маам и ребёнок Такие боли могут быть связаны с хроническим патологическим процессом в организме или функциональным расстройством ЖКТ.

Острый болевой синдром в животе

Пациенты, у которых случились боли в животе острого характера, нуждаются в немедленной госпитализации с последующей, в большинстве случаев, операцией. Существует собирательный термин «острый живот». В него входят следующие болезни.

Острая воспалительная патология брюшной полости:

– острый аппендицит, дивертикулит;

– перитонит;

– острый холецистит и панкреатит.

Острые нарушения проходимости содержимого по ЖКТ:

– острая кишечная непроходимость различной этиологии;

– ущемлённая грыжа.

Перфорация полых органов:

– прободение язв двенадцатиперстной кишки и желудка;

– перфорация дивертикулов;

– опухолевый процесс.

Кровотечения в брюшную полость или в просвет полых органов:

– травматический разрыв селезёнки;

– разрыв брюшной части аорты и яичника;

– разрыв печени.

Ишемические процессы в органах при эмболии и тромбозах сосудов брыжейки.

Что делать, когда развился острый живот

При возникновении симптомов «острого живота» необходимо в наикратчайшие сроки обратиться за помощью, так как данные действия способны будут спасти жизнь. А от врача уже зависит правильность, быстрота и точность постановки диагноза, постановке которого помогают тщательно собранный анамнез и объективное обследование.

Для того, чтобы правильно оценить жалобы пациента на боль, необходимо помнить, что каждый человек реагирует на боль по-разному. Так младенец лишь плачет и беспокоится. Он не способен никак рассказать о своей проблеме. Он не может сказать, что у него острая боль в желудке. Ребёнок, имеющий жизненный опыт чуть больший, чем младенец какими-то действиями показвыает, что и где у него болит. Также существуют подсказки в виде инстинктивных вынужденных поз, снижения активности маленького пациента и т.д. Врач должен из всего вороха симптомов вычленить самые важные и нужные. Существуют, так называемые, «симптомы тревоги», позволяющие заподозрить возможную хирургическую патологию:

боли являются первым симптомом заболевания;
у пациента снижается аппетит, меняется поведение на беспокойство или, наоборот, на малоподвижность и вялость;
из-за болей пациент не может уснуть или просыпается от них ночью;
рвота на фоне болевого синдрома;
нет стула и нет отхождения газов;
появляются холодный липкий пот, бледность, черты лица заостряются;
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый, доскообразный живот. Этот признак самый достоверный и важный. Если он присутствует в клинике, диагностика завершена и диагноз ясен.- появление тахикардии, которая не соответствует величине температуры тела;

осмотр врачом Из дополнительных диагностических методов проводят:

общий анализ крови. Могут быть изменения в лейкоцитарной формуле со сдвигом влево, что говорит о развитии воспалительного процесса;
проводят обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения острой кишечной непроходимости. При наличии заболевания на снимке будут видны горизонтальные уровни жидкости – чаши Клойбера;
УЗИ органов брюшной полости;
фиброгастродуоденоскопия;

Рецидивирующий характер

У детей раннего возраста их причиной может служить кишечная колика – один из нормальных периодов развития ребёнка. Данные боли проявляются беспокойством и беспрерывным плачем во время приступа и успокоением при самоустранении спазма. Диагностируют кишечную колику при помощи «правила трёх»: ребёнок плачет 3 и более часа в сутки не менее 3-х дней и на протяжении трёхнедельного срока подряд. Кишечная колика в основном

появляется к 1,5 месяцам жизни и исчезает к 3-4 месяцу. Возникает колика из-за незрелости мышечного аппарата кишечника. При этом ребёнок нормально развивается, питается, стул регулярный, бывают нечастые срыгивания. С другой стороны боли в животе у младенцев могут быть манифестацией патологического процесса (кишечные инфекции, аномалии ЖКТ, пищевая аллергия, ГЭРБ). Симптомы тревоги, свидетельствующие об этих заболеваниях это диарея с патологическими примесями и без, снижение прибавки в весе, упорные срыгивания, рвоты и запоры. Для уточнения диагноза используют микробиологические исследования, рентгенографию с барием, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости. у мальчик болит живот

К детям раннего возраста не вполне применим термин рецидивирующих болей в животе. Больше о них можно говорить с расчётом на детей старше 3 лет, так как они могут сказать о появлении и исчезновении боли.

Рецидивирующие боли в животе (РБЖ) подразделяют на пять групп: анатомические, воспалительные, неинфекционные, биохимические и функциональные. Функциональные боли обычно становятся диагнозом исключения. Для них характерно отсутствие прогрессирования болезни, изменчивый характер жалоб, боли оцениваются ребёнком как очень сильные, жалобы, направленные на другие органы и системы, скудный анамнез, эмоциональные переживания и стрессовые ситуации в семье. Не характерны для функциональных болей локализация боли, пробуждение от них, особенности поведения пациента во время приступа, анорексия, рвота, запоры, диарея, высокая температура тела, кровь в стуле, боли в суставах, отставание ребёнка в физическом развитии.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(1 голос, среднее: 1 из 5)

Источник

Диагностический процесс в хирургическом стационаре должен состоять из последовательного решения ряда задач, первой из которых является определение характера патологического процесса, вызывающего ту клиническую картину, которую видит хирург.

Решение задачи производится по синдромному принципу.
Каждое из заболеваний, входящих в группу

«острый живот»

, может быть обусловлено любым из трех патологических процессов или их комбинацией: инфекционно-воспалительным процессом, непроходимостью пищеварительного канала, кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта или в свободную брюшную полость.
Выявленный первоначально патологический процесс ни в коей мере еще не свидетельствует о том, что именно этим синдромом проявляется основное заболевание. Возможно, что причиной наиболее ярко манифестирующих симптомов является осложнение основного заболевания. Так, за синдромом кишечной непроходимости может скрываться аппендикулярный инфильтрат или абсцесс. Перитонит (воспалительный процесс) может быть следствием перфорации кишки при странгуляционном илеусе, а инвагинация кишечника в разное время после ее возникновения может оказаться в любом из трех перечисленных патологических процессов (непроходимость, кровотечение, перитонит).

Следовательно, выявление ведущего патологического процесса сразу же после поступления больного является как бы отправной точкой, с которой начинается решение последующих диагностических задач. Хотя диагностический алгоритм и задачи различны при каждом из патологических процессов, выход на основное заболевание все равно произойдет на одном из уровней обследования.

На II этапе диагностика группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости включает следующие методы.
Общее клиническое обследование: жалобы с детализацией, подробный анамнез заболевания и жизни, осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация по системам.
2. Специальное клиническое обследование: особые приемы пальпации, перкуссии для выявления симптомов, присущих конкретным хирургическим заболеваниям. Необходимо особенно тщательно пытаться выявить такие симптомы, как истинное напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, опухолеподобные образования и др. К этому виду обследования относятся пальцевое исследование прямой кишки, измерение ректальной и местной температуры в симметричных отделах живота и многое другое, что используют хирурги в своей практической работе.
Дополнительные методы обследования: лабораторные, изобразительные (рентгенологические, ультразвуковое сканирование, радиоизотопные), эндоскопические, включая лапароскопию.
Привлечение для консультации врачей других медицинских специальностей, а также и более опытных коллег по общей или детской хирургии.
Все выявленные симптомы должны оцениваться и интерпретироваться сквозь призму двух важнейших факторов неотложной хирургии — возраста и времени.
В процессе определения болезненности, напряжения мышц и раздражения брюшины возможны три варианта результатов обследования.
Все три симптома или два из них четко выявляются.
Все три симптома отрицательные.
Полученные данные сомнительны.
При первом варианте вопрос о воспалительном хирургическом заболевании решается положительно. При втором варианте диагноз острого воспалительного хирургического заболевания отвергается и намечается план дальнейших мероприятий по движению больного (оставление в хирургическом отделении для обследования, перевод в инфекционное или соматическое отделение детской больницы, передача под активное наблюдение педиатра поликлиники).

Самым сложным является третий вариант полученных результатов, так как сомнения в диагнозе сохраняются, а четких подтверждающих данных нет. В подобных случаях назначается активное наблюдение за больным в условиях хирургического отделения. Оно заключается в следующем:
— повторяющийся каждый час, но не более 6 часов, клинический осмотр ребенка;
— применение дополнительных методов обследования;
— привлечение к осмотру больного консультантов.

Результаты повторного клинического осмотра могут быть следующими:
— исчезновение болей в животе и полное отсутствие постоянной локализованной болезненности, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины (в данном случае снимается диагноз острого воспалительного хирургического заболевания органов брюшной полости и больной в плановом порядке обследуется для выявления причины возникших болей в животе);
— в процессе наблюдения начинают определяться локализованная постоянная болезненность, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины (острая хирургическая патология становится несомненной, и решается вопрос о лечебных мероприятиях);
— перечисленные симптомы выражены нечетко (в таком случае, при отсутствии возможности выполнить лапароскопию, ставится вопрос о диагностической операции).

Обнаружение у больного опухолевидного образования в брюшной полости требует расшифровки пальпаторных данных, поскольку такое образование может оказаться истинной опухолью, удвоением, аномально измененным органом, воспалительным инфильтратом.
При решении 3-й и 4-й задач алгоритма воспалительного заболевания большое значение имеют факторы времени и возраста ребенка.
Если условно разделить детский возраст на три группы (до 3, 7 и 14 лет), а время от начала заболевания на три периода (до 12, 24 и 36 ч), то скорость появления классической триады местных симптомов инфекции брюшной полости будет находиться в обратной зависимости от возраста и в прямой — от времени. Другими словами, чем младше ребенок, тем быстрее у него наступают деструктивные изменения в стенке органа, пораженного инфекцией. Приведенные временные диапазоны (12, 24 и 36 ч) — это примерные сроки наступления перфорации стенки. Но перфорация является конечной стадией деструкции, а предшествующие ей стадии — флегмонозная и гангренозная — как раз в большинстве случаев попадают на указанные интервалы времени: для детей до 3 лет — до 12 часов, до 7 лет — до 24 часов и до 14 лет — до 36 часов.
Примером удачной корреляции местных и общих симптомов, возраста и времени может служить таблица дифференциальной диагностики осложненных форм острого аппендицита (Долецкий С. Я. и соавт., 1976). Ее несколько модифицированный вариант мы используем для любого острого воспалительного заболевания органов брюшной полости.

Следует отметить, что в процессе диагностики каждый выявленный симптом должен оцениваться по возрасту и времени. Например, обнаружение признаков распространенного перитонита у ребенка 5 лет через 2-3 часа от начала заболевания должно найти свое объяснение, так как в осложнение обычного воспаления это не укладывается (при условии, что анамнез собран правильно). Такое быстрое развитие перитонита может быть связано с перфорацией кишки инородным телом (игла, рыбья кость), разрывом полого органа нри не замеченной родителями травме, гематогенным заносом инфекта из имеющегося в организме очага (пиелонефрит, недавно перенесенная пневмония), восходящим инфицированием брюшной полости у девочек, страдающих вульвитом.
Появление перитонеальных симптомов или их слабая выраженность у ребенка такого же возраста в сроки, значительно превышающие привычные стандарты (48-72 часа), заставляет подумать о каких-то анатомических особенностях, препятствующих переходу инфекции на париетальную брюшину. Так бывает при образовании инфильтратов, расположении очага воспаления на задних поверхностях пораженного органа, в труднодоступных отделах брюшной полости (ретроперитонеально, внутри таза, под печенью pi т.п.).
Таким образом, обнаружение у ребенка с болями в животе таких симптомов, как постоянная локализованная болезненность, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины, а также плотного, болезненного, неподвижного (малоподвижного) образования свидетельствует о хирургических осложнениях воспалительного процесса.
Приблизиться к точному нозологическому диагнозу удается при анализе всей суммы полученных данных: клинических и дополнительных.

Таким образом, поиск правильного решения заключается в получении максимальной информации за ограниченный отрезок времени и ее тщательном анализе. При неясном диагнозе, но при четких показаниях к срочной лапаротомии продлевать время обследования или стремиться к уточнению диагноза путем применения сложных методов обследования неразумно.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Источник