Синдром боли в груди лекции

    Более 100 лет назад один из самых знаменитых терапевтов своего времени, директор госпитальной клиники внутренних болезней Военно-медицинской академии, лейб-медик, профессор В.Н. Сиротинин писал: «Хотя медицина в естественном ходе своего развития и разбилась теперь на много отдельных специальностей, но тем не менее область нашего изучения, т. е. вообще внутренние болезни, по моему глубокому убеждению, осталась и всегда останется одним из главных и самых существенных, самых важных предметов в деле образования хорошего практического врача вообще, хотя бы он избрал себе впоследствии и другую специальность… В клиническом деле, в особенности по отношению к более или менее верному распознаванию болезни в каждом данном случае и общей оценке состояния больных, имеет огромное значение… способ мышления, особенности, так сказать, клинической логики… Начиная исследование, мы руководимся обыкновенно жалобами больного  и его общим видом, наружным осмотром. Уже первые жалобы и осмотр… составляют ту или другую (у привыкшего бессознательно) гипотезу о болезни, которой страдает больной, и эта гипотеза, хотя, может быть, в начале и ошибочная, дает нам руководящую нить как в выборе тех или других способов исследования, (устраняя многие из них как лишние), так и в постановке новых вопросов больному. Дальнейшие ответы больного, так же как и факты, собираемые объективным исследованием, дают нам подтверждение или, наоборот, опровергают нашу первоначальную гипотезу, заставляя делать новую, также в свою очередь руководящую нас в дальнейшем исследовании. Благодаря этому мы можем, как сказано, устранить многие методы исследования как в данном случае ненужные, не могущие нам дать никаких существенных данных для нашей прямой цели – распознавания болезни, и сберечь таким образом много времени» (Сиротинин В.Н. Лекции, читанные в 10/11 уч. г. Вып. I. Болезни сердца. СПб., 1913).
    Казалось бы, все эти положения могут быть применимы  и к современной медицине.  Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности заметно изменились. Появилось много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика отступили на второй план.
    Согласно штатному расписанию  врач общей практики располагает строго лимитированным временем на осмотр пациента – 12 минутами. Много это или мало — вопрос сложный, т. к. разные ситуации, с которыми обращаются пациенты, требуют различных временных затрат. Однако в отведенное ему время врач должен еще и выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльный лист для оформления инвалидности… Времени на клиническое мышление зачастую не хватает.
    Мы полагаем, что разработанные нами алгоритмы (табл. 1–6) осмотра пациента с той или иной ведущей жалобой  помогут терапевту, работающему в поликлинике, оперативно найти ключи к диагнозу, запомнить сигналы тревоги (т. н. «красные флаги»), «устранить многие методы исследования, как в данном случае ненужные» и «сберечь таким образом много времени». Мы надеемся, что регулярное использование этих материалов поможет врачу довести навык оперативной работы с больным до автоматического, («бессознательного», по В.Н. Сиротинину) уровня и позволит ему провести качественный диагностический поиск в отведенное на это время. 

    Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.

    Важно!
1.  Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.

2.  При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.

3.  При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли.  Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.

   «Красные флаги»
1) боль, внезапно  возникшая  при физической нагрузке; 

2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом нитратов;

3) тошнота, рвота, гипергидроз;

4) интенсивная боль; 

5) бледность кожи;

6) тахикардия;

7) одышка, удушье;

8) падение АД;

9) синкопе.

Боль в грудной клетке может указывать на заболевания многих органов и систем: сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, дыхательной, опорно-двигательной, эндокринной.

Постановка диагноза при болях в грудной клетке должна иметь четкий алгоритм.

IОценка жалоб
При поступлении пациента с жалобами на боли в грудной клетке в первую очередь необходимо исключить ряд неотложных состояний, угрожающих жизни пациента: ОКС, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс. . Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей болью за грудиной длительностью более 30 мин, не купирующиеся нитратами. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит на фоне приема нитратов. Moryт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона.

При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто определяется артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие не исключает диагноз ТЭЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз могут характерные электрокардиографические ( признак Q III- S I), рентгенологические изменения ( ателектазы, субплеврально расположенные инфильтраты, имеющие конусообразную форму), данные ЭХО-КГ ( дилатация и снижение сократимости правого желудочка, легочная гипертензия), данные коагулограммы ( повышение D-Димер). Диагностика ТЭЛА особенно трудна, когда единственный симптом внезапно возникшая одышка.

При расслоении грудной части аорты характерна загрудинная локализация болей с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте, боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные ( шум во 2-ой точке аускультации сердца, убывающего хар-ра и занимает всю диастолу). Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяет МРТ

Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерны: выраженный цианоз, бледное лицо, покрытое холодным потом, пульс мягкий, нитевидный, АД – низкое, пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает, сглаженные межреберные промежутки, дыхание ослаблено или совсем не прослушиваетсяголосовое дрожание на пораженной стороне не проводится, при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону, усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция, сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию, и некоронарогенную — кардиалгию, и уточнить ее генез.

Кардиальные боли:

1. Локализация за грудиной или в области сердца;

2. Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;

3. Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;

4. Иррадиация в левую руку и лопатку;

5. Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;

6. Купируется нитроглицерином при неэффективности анальгетиков.

Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных:

-возникновение при физической нагрузке;

-прекращение в покое;

-купирование нитроглицерином.

Некоронарогенные заболевания сердца: перикардит, миокардит, кардимиомпатии, пролапс митрального клапана.

При миокардитах характер болей самый разнообразный от кратковременных колющих до довольной интенсивных продолжительных. В анамнезе перенесенная ( чаще вирусная) инфекция за 2-3 недели до моментапоявления клиники. В диагностике имеет значение повышение КФК-ВМ, ЛДГ, положительный эффект от приема НПВС и ГКС. На ЭКГ нарушения ритмаипроводимости, снижение вольтажа, отрицательные зубцы Т, но в легких случаях изменений может и не быть. На Эхо-КГ или норма или диффузный гипокинез при тяжелом течении миокардита.

При перикардитах локализация в нижней части грудины и левого плеча вследствие раздражения небольшого количества рецепторов диафрагмального нерва, отсутствии иррадиации, боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями; вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При аскультации –шум трения перикарда ( во время систолы и диастолы), выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании фонендоскопом; плевроперикардиальный шум ( при воспалении плевры непросредственно прилегающей к сердцу) – усиливается на высоте глубокого входа. На ЭКГ конкордантный подъем ST во многих ЭКГ отведениях, значительное снижение вольтажа ( при появлении экссудата в полости перикарда), инверсия зубца Т во многих отведениях.

При кардиомиопатиях локализация в области сердца, длительность и волнообразный характер с периодами усиления без связи с физической нагрузкой. ; боль возникает без причины или связана с эмоциональными факторами и сопровождается характерными вегетативными кризами и приливами. На ЭКГ часто обнаруживают глубокие отрицательные зубцы Т.

Болипри пролапсе митрального клапана носят функциональный характер и обусловлены нарушением работы нервной системы. Часто боли в области сердца бывают после стресса, эмоционального напряжения, а также иногда в покое. Боли могут быть покалывающими или ноющими и длятся от нескольких секунд до десятков минут, нескольких часов или дней; боли не усиливаются при физической нагрузке, не сочетаются с одышкой, головокружением или обмороком.

Лёгочно-плевральные боли:

1. Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;

2. Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;

3. Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;

4. Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, данные аускультации — шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, данные перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся болевым синдромом в грудной клетке: плеврит, плевропневмония, медиастинит, спонтанный пневмоторакс, трахеобронхит

При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

Боль при заболеваниях костно-мышечных и нервных структур:

межреберная невралгия — боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки;

корешковоый синдром вследствие ос­теохондроза или спондилоартроза, боль часто иррадиирует в левое плечо или руку и сопро­вождается нарушениями ее чувствительности; отмечается также болезненность паравертебральных точек в проекции выхода корешков;

синдром Титце — характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции грудино- реберных сочленений, боль изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией;

синдром большой грудной мышцы — характерна локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине, усиление боли во всей мышце при надав­ливании на триггерные точки в области II – V ребер по парастернальной линии ;

опоясывающий лишай — боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины; чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

Боли при заболеваниях пищевода:

1. Связь с прохождением пищи по пищеводу

2. Дисфагия, отрыжка, изжога;

3. Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

— пептический эзофагит и рефлюкс-эзофагит — боль напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии;

— синдром Меллори-Вейса -интенсивная загрудинная боль возникает после длительной рвоты и сопровождается появлением в рвотных массах крови;

— язвенная болезнь желудка – характернопоявление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом антацидов;

— холецистит и холангит — боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды;

— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, после отрыжки, рвоты, приема антацидов

IIОценка данных физикального обследования:

При физикальном обследовании обращают особое внимание на наличие следующих симптомов:
Общие симптомы:
-лихорадка
— частота дыхания более 30 в 1 мин
-тахикардия
-обильное потоотделение

— подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:
-артериальная гипертензия или гипотензия (расслаивающая аневризма аорты) ;
-отсутствие пульса (или снижение его амплитуды) на периферических артериях (расслаивающая аневризма аорты) ;
-появление III тона сердца (ИМ).

-увеличение площади сердечной тупости;

— резкое ослабление сердечных тонов

Симптомы поражения дыхательной системы:
-кашель ;
— неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания
-притупление перкуторного звука
— ослабление дыхательных шумов
— бронхиальное дыхание
— хрипы
— шум трения плевры

Обследуя больного, важно оценить конституциональные особенности. У людей астенического телосложения с плоской грудной клеткой чаще встречается пролапс митрального клапана. У пациента с синдромом Марфана болей в грудной клетке могут быть связаны с расслоением аорты или пневмотораксом, к которым эти больные предрасположены.

IIIИнструментальные методы исследования, проводимые с целью дифференциальной диагности болей в грудной клетке:

1. Электрокардиография ( ЭКГ)

2. Эхокардиография ( ЭХО КГ)

3. Рентгенографическое исследование грудной клетки;

4. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

6. Ангиопульмонография

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

8. Эзофагогастродуоденоскопия

Диагностический поиск в ряде случаев можно ограничить при наличии характерного симптома, сопровождающего боль:

1. Сочетание боли с резкой артериальной гипотонией и одышкой требует дифференциальной диагностики ИМ, ТЭЛА и расслаивающей аневризмой аорты, а с одышкой и цианозом – пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца
2. При повышении температуры тела следует думать о воспалительных заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, перикардите
3. Затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода, но может отмечаться и при аневризме аорты

Данные физикального метода обследования, помогающие в дифференциальной диагностике торакалгий:

1. Шум трения плевры, перикарда – плеврит, перикардит
2. При неодинаковом АД на обеих руках следует думать о расслаивающей аневризме аорты
3. Наличие высыпаний на коже по ходу нервно- мешечных корешков может указывать на герпетическую невралгию
4. Отек шеи, лица и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение подкожных вен, выраженная тахикардия, аритмия, снижение АД, вынужденное положение – полусидя со склоненной к груди головой может указывать на наличие медиастинита.

Хотя различные заболевания, вызывающие боль в груди, имеют типичные клинические признаки и часто сопровождаются специфическими изменениями данных дополнительных методов обследования, при их интерпретации в каждом случае следует учитывать вероятность предполагаемой причины у больного данного возраста, пола и с соответствующим анамнезом.