Синдром бактериального избыточного роста в тонком кишечнике

СИБР – это синдром избыточного бактериального роста, патологический процесс которого локализуется в тонком кишечнике. Симптомы СИБР включают постоянный метеоризм, боль в животе, запор или диарею, усталость и слабость. Первоначально считалось, что редкое заболевание, но теперь уже выясняется, что оно довольно таки распространено. При СИБР бактерии могут перемещаться из одной части пищеварительного тракта (толстой кишки) в другую часть в тонкий кишечник, а также бактерии могут вдруг начать размножаться слишком быстро в самом тонком кишечнике. Расщепление питательных веществ избыточными бактериями способно повреждать слизистую оболочку тонкой кишки. Бактерии обычно присутствуют во всем желудочно-кишечном тракте, но в различных количествах. Относительно небольшое количество бактерий обычно живет в тонком кишечнике (менее 10 000 бактерий на миллилитр жидкости) по сравнению с толстым кишечником или толстой кишкой (по крайней мере, 1 000 000 000 бактерий на миллилитр жидкости). Кроме того, типы бактерий, которые присутствуют в тонком кишечнике, отличаются от таковых в толстой кишке.

Фото из открытых источников

Тонкая кишка играет важную роль в переваривании пищи и поглощении питательных веществ. Это важная часть иммунной системы, содержащая внушительную сеть лимфоидных клеток (клеток иммунной системы, которые помогают бороться с инфекциями и регулировать иммунную систему). Нормальные (полезные) бактерии, которые являются существенной частью здорового тонкого кишечника, выполняют важные функции. Эти полезные микроорганизмы помогают защититься от плохих (т. е. патогенных) бактерий и дрожжей. Они помогают организму поглощать и производить питательные вещества и витамины. Полезные бактерии помогают поддерживать нормальную мышечную активность тонкого кишечника, которая создает волны, которые перемещают кишечное содержимое через кишечник.

Рост распространенности СИБР произошел вследствие того, что легкодоступные диагностические тесты способны быстро диагностировать это заболевание. СИБР – это бактериальная популяция в тонком кишечнике, превышающая 10^5 -10^6 КОЕ организмов/мл. Нормальным показателем считается результат менее чем 10^3 КОЕ организмов/мл с перевесом в сторону грамположительных организмов. Также важным фактором является и тип присутствующего микробиома. Если в организме преобладают бактерии, метаболизирующие желчные соли, то это может привести к диарее, к мальабсорбции жиров. Бактерии, расщепляющие углеводы в жирные кислоты, могут производить повышенное газообразование. Все виды клебсиелл, которые начинают разрушать слизистую, препятствуют абсорбционной функции.

Наиболее часто вызывают избыточный рост бактерий сниженная выработка секреции желудочной кислоты, нарушение правильного выделения желчи, недостаточность илеоцекального клапана. Структурные или анатомические нарушениямогут влиять на нормальное движение тонкой кишки (моторику). Застой, или отсутствие движения, может привести к бактериальному дисбалансу.

Способствуют заболеванию и сбои в работе иммунной функции кишечника, функциональные нарушения в верхних отделах ЖКТ. При пищеварении желудочная кислота подавляет рост бактерий, которые могут быть в пище, тем самым ограничивая их поступление в верхние отделы тонкой кишки. Длительное применение ингибиторов протонной помпы — препаратов, снижающих уровень кислоты в желудке для борьбы с изжогой, может способствовать развитию СИБР. Снижение производства кислот является фактором риска и может развиваться после колонизации Helicobacter pylori или вследствие старения организма. СИБР может привести к ложноположительной диагностике H. pylori с помощью тестирования на основе мочевины. Одно из исследований показало, что 47 амбулаторных пациентов, получавших Омепразол (20 мг/сут) или Циметидин (800 мг/сут), бактериальный избыточный рост присутствовал у 53% пациентов, получавших Омепразол, по сравнению с 17%, получавших Циметидин . У 20 пациентов, получавших омепразол в течение 4 недель, наблюдалось значительное увеличение количества бактерий в двенадцатиперстной кишке (по сравнению с исходным уровнем).

Операции на желудочно-кишечном тракте, формирующие петлю, могут вести к бактериальному застою и избыточному росту из-за аномальной подвижности и неэффективного клиренса удерживаемой пищи и выделений. Большие дивертикулы двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки могут содержать бактерии и приводить к симптомам СИБР. Существует значительный интерес к возможной роли СИБР в формировании СРК. Давний и плохо контролируемый диабет может травмировать кишечную нервную систему, приводя к нарушению моторики ЖКТ. В старческом возрасте на развитие СИБР влияют также и прием лекарственных препаратов и средств, замедляющих моторику ЖКТ, и снижение подвижности, изменения в питании, приводящие к недоеданию, а также изменения иммунной функции кишечника. Давняя целиакия может нарушать моторику кишечника, приводя к дисмотивации тонкой кишки. Хроническое употребление алкоголя может также предрасполагать пациентов к СИБР. Антибиотики способны изменить нормальный баланс микрофлоры кишечника и привести к изменениям в популяции бактерий внутри желудочно-кишечного тракта.

Источник

На сегодняшний день появляется все больше новых и часто непонятных диагнозов и состояний, которые все же имеют значимое влияние для нашего здоровья и правильного функционирования многих систем организма.

В этой статье попробуем разобраться с синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике или SIBO ( Small Intestinal Bacterial Overgrowth).

Если объяснять понятным языком — это чрезмерное разрастание бактерий в тонком кишечнике.

Желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме «проживают» от 300 до 500 различных видов бактерий, их общая масса превышает 1 кг

Но при этом у здорового человека в тонком кишечнике практически отсутствуют бактерии. У 30% здоровых людей тощая кишка в норме стерильна, у остальных имеет низкую плотность заселения, которая увеличивается по мере приближения к ободочной кишке, и только в дистальном отделе подвздошной кишки обнаруживается микрофлора фекального типа: энтеробактерии, стрептококки, анаэробы рода бактероидов.

Это связано с тем, что тонкий кишечник кроме того, что самый длинный отдел нашей пищеварительной системы, но и место, где поступающая пища смешивается с пищеварительными соками и питательные вещества усваиваются нашим телом. Если возникают ситуации, когда в просвет тонкого кишечника поступают и размножаются бактерии из полости рта, глотки, пищевода, желудка, они препятствуют нормальному пищеварению и абсорбции питательных веществ. Особенно это касается жирорастворимых витаминов и железа. Со временем при отсутствии коррекции и правильного лечения этот синдром приводит к повреждению кишечной стенки и развитию более серьезных поражений — «Дырявой кишке» или синдрому повышенной проницаемости кишечной стенки.

Сегодня рассмотрим причины возникновения этого состояния, симптомы, диагностику и последствия для организма.

Причины

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10*2–10*4 колониеобразующих единиц на 1 грамм содержимого (КОЕ/г), которые локализуются преимущественно пристеночно.

У здоровых людей нормальная микрофлора кишечника поддерживается главными физиологическими механизмами:

уровень рН соляной кислоты в желудке;
активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез;
моторика тонкой кишки;
структурная целостность ЖКТ.

Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке

Факторы, которые позволяют поддерживать количественное и видовое постоянство микробного пейзажа кишечника человека:

генетическая предрасположенность;
кислая желудочная среда;
нормальная моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта;
анатомические сфинктеры пищеварительной системы;
постоянный уровень внутрипросветной кислотности в разных биотопах;
состояние иммунной системы слизистых оболочек;
бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистыми оболочками (лизоцим, лактоферрин);
фагоцитарная активность макрофагов слизистых пищеварительного тракта;
секреторный иммуноглобулин класса A;
бактериальные колицины и микроцины (эндогенные пептидные антибиотики микробного происхождения).

Заболевания и патологические состояния, которые часто приводят к СИБР:

нарушение функции илеоцекального клапана толстого кишечника (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля,тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);
заболевания пищеварительного тракта, связанные с моторными расстройствами: гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в т. ч. у больных диабетом);
нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), часто связанные со снижением кислотности различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП)), внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые толерантности);
длительный пищевой дисбаланс — различные диеты для похудения, «чистки» с применением объемных клизм и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира;
хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);

местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
антибиотикотерапия;
стрессы различного происхождения;
опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.

Симптомы

При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения:

избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации >105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки);
качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие так называемых фекальных микроорганизмов — грамотрицательных колиформ, облигатных анаэробных бактерий);
нарушение всасывания определенных пищевых веществ, особенно жиров и витамина В12.

Очень часто синдром избыточного бактериального роста переплетается с другими проблемами пищеварительной системы и поэтому симптомы очень тяжело отличить от других состояний и болезней.

Наиболее распространенные симптомы:

Тошнота.
Абдоминальная боль или постоянный дискомфорт.
Повышенное газообразование.
Вздутие живота.
Чаще диарея, но бывает и запор.
Дефицит витаминов (А, Е, Д, К, В12) и/или минералов (железа, кальция, магния).
Необъяснимая потеря веса
Боли в костях и суставах из-за расстройств метаболизма костной ткани.
Хроническая усталость.
Раздражения на коже.
Акне.
Экзема.
Депрессия и тревожность;
Камни в почках из-за уменьшения концентрации ионов кальция в просвете кишки, увеличивается всасывание свободных оксалатов, что приводит к образованию оксалатных конкрементов.

Выделяют четыре основные стадии:

Количество бактерий полезной флоры уменьшено незначительно. Протекает бессимптомно.
Уровень полезной микрофлоры снижен до критического предела. Появляются боли в животе, метеоризм, диарея.
Активный рост патогенных микроорганизмов. Хронические диареи и воспаление стенок кишечника
В тонком кишечнике доминируют патогенные бактерии и грибы. Происходит истощение организма, анемия.

Неспецифичность этих симптомов часто бывает причиной диагностических ошибок и требует дифференциального диагноза с синдромом раздраженного кишечника, непереносимостью лактозы или фруктозы, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы — хронический панкреатит.

Часто это состояния путают с дисбактериозом или дисбиозом кишечника.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза обеспечивает точность диагностики. Пациента подробно опрашивают о наличии функциональных заболеваний ЖКТ, сопровождаемых болями различной интенсивности в животе, метеоризмом, диареей.

При постановке диагноза синдром избыточного бактериального роста рекомендованы лабораторные анализы:

общий анализ крови — определение анемии (низкий гемоглобин, патологично измененные эритроциты, низкий цветной показатель), наличие воспаления (лейкоцитоз, повышенное СОЭ);
биохимический анализ крови (повышение АлАТ, АсАТ, положительный результат С-реактивного белка);
общий анализ мочи (наличие большого количества слизи, бактерий, соли оксолаты);
в копрограмме определяются непереваренные остатки пищи, образование чрезмерного количества жира повышение кислотности кала;
бактериологический посев (выявление быстрого роста колоний патологических микроорганизмов).

На данный момент существует несколько способов диагностики этого синдрома.

Наиболее информационным и точным является дыхательный тест:

водородный;
с ксилозой;
с лактулозой.

Прямое определение избыточного роста бактерий в тонкой кишке (выращивание культуры из аспирационного материала тонкой кишки):

Считается «золотым стандартом» диагностики синдрома, но представляет большую сложность и редко используется в клинической практике.

Источник

Синдром возникает, когда количество бактериальных клеток в тонком кишечнике превышает 105 в 1 мл содержимого. Чаще всего страдают новорожденные и пожилые. До 50% тяжелых поносов у младенцев вызвано именно этим синдромом. Страдают от этого синдрома диабетики – до 45% больных. У взрослых этот синдром является одной из причин мальабсорбции или нарушения всасывания пищевых веществ.

Микрофлора кишечника

Причины

Их несколько, основные такие:

нарушение движения пищевого комка по тонкой кишке – кишечная непроходимость вследствие спаек, опухолей, оперативных вмешательств, свищи между тонкой и толстой кишкой, дивертикулы или мешковидные выпячивания, болезнь Крона, лимфомы и подобное;
отсутствие илеоцекального клапана или баугиниевой заслонки – клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой;
уменьшение количества соляной кислоты в желудке – состояние после ваготомии, удалении части желудка, длительное применение антацидных средств, в том числе ингибиторов протонного насоса (Омепразол, Лосек), пожилой возраст;
нарушение моторики всего пищеварительного тракта – диабетическая нейропатия, целиакия или непереносимость глютена, амилоидоз или отложение измененного белка-амилоида,
снижение функции щитовидной железы;
состояние иммунодефицита или ВИЧ/СПИД;
цирроз печени;
хронический панкреатит;
алкоголизм;
наиболее частая причина у младенцев – санитарные нарушения, когда стерильный при рождении кишечник заселяется неподходящей микрофлорой.

Почему увеличивается количество бактерий?

Для поддержания нормального количества бактерий в тонкой кишке (менее 105 клеток в 1 мл) существуют 3 механизма:

наличие баугиниевой заслонки или илеоцекального клапана, который пропускает содержимое в одну сторону – из тонкой кишки в толстую, и никогда наоборот;
нормальная двигательная активность всего кишечника, когда периодически происходят перистальтические сокращения или волны, благодаря которым пища последовательно продвигается из желудка по направлению к анусу;
достаточный уровень секреции соляной кислоты, который подавляет избыточный рост бактерий.

Если любой из этих факторов ослабевает или выпадает, начинается неконтролируемый рост количества бактерий. По количеству и составу микрофлора тонкого кишечника начинает напоминать таковую в толстом (количество – до 1010 клеток в 1 мл).

Микрофлора кишечника Превышение количественного состава вдвое вызывает воспаление, нарушение всасывания полезных веществ. Так, чрезмерно размножившиеся бактерии поглощают практически все количество витамина В12, и у человека развивается тяжелейшая поливитаминная недостаточность. Нарушается метаболизм желчных кислот, что изменяет всасывание жиров и их избыточное выведение (стеаторея), а также железа.

Изменяется слизистая оболочка кишечника, на которой происходит пищеварение. Ворсинки подвергаются атрофии, крипты увеличиваются в размере и разрастаются, в подслизистом слое скапливаются лимфоциты.

Симптомы

Проявления неспецифичны, характерны для многих других расстройств пищеварения:

нерезкие боли в животе;
тошнота;
урчание и вздутие;
диарея – жидкий водянистый стул, пенистый;
снижение массы тела у взрослых или недостаточная прибавка у младенцев;
нарушение всасывания всех питательных веществ (мальабсорбция).

У некоторых людей никаких проявлений нет, кроме похудения по неизвестной причине. Болезнь обнаруживается после обследования.

Мальабсорбция становится причиной второго круга расстройств: анемии, авитаминоза, образования оксалатных камней в почках. Если ничего не делать, то постепенно нарушаются все функции органов.

Диагностика

Заподозрить заболевание позволяет клиническая картина в сочетании с данными о жизни человека: пожилой возраст, алкоголизация, постепенное снижение веса, вторичные расстройства метаболизма. У малышей обращает на себя внимание отставание в весе, задержка физического развития.

«Золотой стандарт» – выращивание бактерий из аспирата тонкой кишки. Однако это травматичное и дорогостоящее обследование, используется оно редко.

Порядок проведения теста На практике чаще применяется дыхательный водородный тест. Пациенту дают выпить растворенную лактулозу, далее воздух выдыхается в мундштук анализатора каждые 15 минут в течение полутора часов.

Газоанализатор обнаруживает в выдыхаемом воздухе водород, который образуется только в процессе обмена веществ, происходящего без доступа воздуха (анаэробного). Так обнаруживается отдел кишечника, в котором обмен протекает наиболее интенсивно, потому что количество бактерий там намного превышает нормальное.

Используется также анализ крови на D-ксилозу. Это вещество в природе не существует, является искусственным углеводом, всасывается исключительно в тонкой кишке. Его дают выпить, а затем исследуют кровь и мочу. Здоровый человек выделяет 80% выпитой дозы. Если вещество не всасывается, то в кровь и мочу не поступает, обнаруживаются остаточные количества.

Лечение

Основные принципы – возмещение тех веществ, которых организму недостает, и подавление роста бактериальной флоры на фоне щадящей диеты.

Питание

Основные принципы:

отказ от сладкого, особенно искусственных подсластителей (разрешается не более 1 чайной ложки натурального сахара в день);
исключить бобовые;
не более 250 г/сутки белковой пищи – постное мясо птицы, нежирная рыба или яйца;
минимум картофеля, макарон, круп и хлеба – не более 300 г в сутки (всех углеводистых продуктов);
1 яблоко в день;
овощи в тушеном или запеченном виде;
отказ от молочных продуктов и кофе;
употребление достаточного количества воды – не менее 30 мл на кг веса в сутки.

Антибиотики

Назначаются коротким курсом на 1 неделю, применяются высокие дозы. Используются разные группы: тетрациклиновые, цефалоспориновые, содержащие клавулановую кислоту и другие.

После курса делается перерыв на 2 недели, и далее используют другой антибиотик, тоже в течение недели.

Дополнительные препараты

Используются бактерицидные и противопротозойные препараты – Ко-тримоксазол, метронидазол и подобные.

По показаниям используются пищеварительные ферменты, особенно замещающие секрет поджелудочной железы – Мезим, Пензитал и подобные.

Профилактика

Лучшая профилактика – лечение основного заболевания, которое привело к развитию синдрома избыточного бактериального роста. Преодолеть этот синдром практически не удается у алкоголиков, большую проблему он представляет у пожилых и оперированных пациентов. В этом случае курсовое лечение приходится повторять несколько раз в год.

Источник