Синдром аритмии экстрасистолия пароксизмальные тахикардии
Ãëàâà 6
Ñ çàìèðàíèåì ñåðäöà. Ïðî ýêñòðàñèñòîëèþ è ïàðîêñèçìàëüíûå òàõèêàðäèè
Äîðîãèå ÷èòàòåëè, ñåé÷àñ ìû ñ âàìè íà÷íåì îáñóæäàòü ïðîáëåìó àðèòìèé. Äàâàéòå ñðàçó äîãîâîðèìñÿ, ÷òî àðèòìèÿ ýòî ñîáèðàòåëüíîå íàçâàíèå íåñêîëüêèõ ñîòåí ñèíäðîìîâ. Ïîýòîìó, îòïðàâëÿÿñü ê âðà÷ó, áóäüòå ãîòîâû ðàññêàçàòü, êàêîãî ðîäà àðèòìèÿ âàñ áåñïîêîèò, îáÿçàòåëüíî âîçüìèòå íà ïðèåì ñòàðûå êàðäèîãðàììû, âûïèñêè, çàêëþ÷åíèÿ ñïåöèàëèñòîâ. Åñëè ÝÊà ñäåëàëà «ñêîðàÿ», ïîñòàðàéòåñü çàáðàòü ïëåíêó ñåáå èëè õîòÿ áû åå ñôîòîãðàôèðîâàòü. Ýòî ìîæåò îêàçàòü íåîöåíèìóþ ïîìîùü âàøåìó âðà÷ó.
È åùå ñðàçó îòâå÷ó íà îäèí âå÷íûé âîïðîñ: ÷òî äåëàòü, åñëè êàæåòñÿ, ÷òî ñåðäöå áüåòñÿ êàê-òî íå òàê (çàìèðàåò, òîëêàåòñÿ, äðîæèò, òðåïåùåò, êîëîòèòñÿ, óõàåò, ïåðåâîðà÷èâàåòñÿ è ò. ï.)? Íàäî äåëàòü ñóòî÷íîå (õîëòåðîâñêîå) ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ.  õîäå ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ ðåãèñòðàöèÿ ÝÊà â òå÷åíèå ñóòîê (èíîãäà è áîëüøå), çàòåì ìû ïåðåíîñèì äàííûå ñ ðåãèñòðàòîðà â êîìïüþòåð è ñ ÷óâñòâîì, ñ òîëêîì àíàëèçèðóåì âñå ïåðåáîè è ñåðäöåáèåíèÿ.
Çäðàâñòâóéòå, Àíòîí Âëàäèìèðîâè÷!
Ó ìåíÿ ïîñëåäíèå äâà ãîäà íàáëþäàåòñÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ íà ôîíå òàõèêàðäèè. Ïÿòü ëåò íàçàä âðà÷è äèàãíîñòèðîâàëè ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà I ñòåïåíè. Íóæíî ëè ìíå áåñïîêîèòüñÿ è îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó ïî ïîâîäó ýêñòðàñèñòîëèè?
Àëåêñàíäð, ýêñòðàñèñòîëèÿ ó ìîëîäûõ ëþäåé ÿâëåíèå, êàê ïðàâèëî, äîáðîêà÷åñòâåííîå. Äëÿ òîãî ÷òîáû îöåíèòü êîëè÷åñòâî è õàðàêòåðèñòèêó ýêñòðàñèñòîë, íóæíî ñäåëàòü õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ.
Èòàê, íà÷íåì. Ñèòóàöèÿ, çíàêîìàÿ ïðàêòè÷åñêè ëþáîìó ÷åëîâåêó: ñåðäöå, êîòîðîå áèëîñü íåçàìåòíî è ðèòìè÷íî, âäðóã äåëàåò êàêîé-òî òîë÷îê, îñòàíîâêó, ïîòîì íà÷èíàåò ñíîâà ðèòìè÷íî áèòüñÿ. Êòî-òî íå îáðàùàåò íà ýòî âíèìàíèÿ, êòî-òî ïóãàåòñÿ è áåæèò ê êàðäèîëîãó. ×òî ýòî áûëî íà ñàìîì äåëå? Ñêîðåå âñåãî, âû îùóòèëè ýêñòðàñèñòîëó.
Ýêñòðàñèñòîëà â ïåðåâîäå îçíà÷àåò «äîïîëíèòåëüíîå ñîêðàùåíèå». Ýêñòðà äîïîëíèòåëüíûé, ëèøíèé, âíåî÷åðåäíîé; ñèñòîëà ñîêðàùåíèå ñåðäöà.
Ê ñëîâó ñêàçàòü, äîðîãèå ïàöèåíòû, ìû ñ êîëëåãàìè áóäåì î÷åíü âàì ïðèçíàòåëüíû, åñëè âû ñòàíåòå íàçûâàòü ýòó àðèòìèþ ïðàâèëüíî ýêñòðàñèñòîëà, à íå «ñèñòóëà», «ýëåêòðîñèñòîëà» è ò. ä. Âàì æå íåñëîæíî, à íàì ïðèÿòíî.
Äàâàéòå ðàçáåðåìñÿ, êàê îáðàçóþòñÿ ýêñòðàñèñòîëû.  íîðìå, êàê âû óæå çíàåòå, ðèòì ñåðäöà çàäàåòñÿ ñèíóñîâûì óçëîì, ïðåäñòàâëÿþùèì ñîáîé ãðóïïó êëåòîê, êîòîðàÿ óìååò ñ îïðåäåëåííîé ïåðèîäè÷íîñòüþ âûäàâàòü ýëåêòðè÷åñêèé èìïóëüñ. Ìû ñðàâíèâàëè åãî ñ êîíäåíñàòîðîì. Òåïåðü ïðåäñòàâüòå ñåáå, ÷òî â êàêîì-òî îòäåëå ñåðäöà çàâåëàñü åùå îäíà ãðóïïà, æåëàþùàÿ «ïîêîìàíäîâàòü», êîòîðàÿ òîæå âðåìÿ îò âðåìåíè «äàåò èñêðó». Ýòè êîìàíäû ñåðäöó «ñî ñòîðîíû» ïðèâîäÿò ê âíåî÷åðåäíîìó ñîêðàùåíèþ, êîòîðîå ìû îùóùàåì êàê òîë÷îê, à èíîãäà ê ïðîïóñêó ñîáñòâåííîãî ñîêðàùåíèÿ (òîãäà áóäåò îùóùåíèå ïàóçû),  çàâèñèìîñòè îò òîãî, â êàêîì îòäåëå ñåðäöà çàâåëñÿ íåïðîøåíûé ïîìîùíèê, ýêñòðàñèñòîëû äåëÿò íà ïðåäñåðäíûå è æåëóäî÷êîâûå.
Àíòîí Âëàäèìèðîâè÷, çäðàâñòâóéòå! Ïðîøó ïîìî÷ü Âàñ ïîíÿòü çàêëþ÷åíèå õîëòåðîâñêîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ: îäèíî÷íàÿ íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ äî 1 â ÷àñ. Ìíå 26 ëåò. Áåñïîêîÿò îùóùåíèÿ ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà, çàìèðàíèÿ. Áåçóìíî íàïóãàíà ñëîâàìè «íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýñòðàñèñòîëèÿ».
Åäèíè÷íûå íàäæåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû â íîðìå áûâàþò ó ëþáîãî çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. Íå ïóãàéòåñü.
Ïðåäñåðäíûå (íàäæåëóäî÷êîâûå, ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå) ýêñòðàñèñòîëû
Ýòî ñàìàÿ áåçîáèäíàÿ ðàçíîâèäíîñòü àðèòìèé. Åäèíè÷íûå íàäæåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû âñòðå÷àþòñÿ â òå÷åíèå ñóòîê ó 99 % ëþäåé íà ïëàíåòå. Îíè íå äàþò îñëîæíåíèé è íå òðåáóþò ëå÷åíèÿ. Ïî÷òè íèêîãäà. ×òîáû íåíàðîêîì íå óãëóáèòüñÿ â äåáðè ìåäèöèíñêîé íàóêè, äàâàéòå ïðîñòî ðàññìîòðèì íåñêîëüêî ïðèìåðîâ èç ìîåé ïî÷òû.
Çäðàâñòâóéòå, ìåíÿ çîâóò Èðèíà, ìíå 44 ãîäà, ìåñÿö íàçàä îáíàðóæèëà ó ñåáÿ ïîñòîÿííóþ àðèòìèþ. Ïîøëà íà ïðèåì ê êàðäèîëîãó, ïðîøëà ìîíèòîðèðîâàíèå, ïî ðåçóëüòàòàì âûÿâëåíî áîëåå 9600 íàäæåëóäî÷êîâûõ ýêñòðàñèñòîë â ñóòêè. Ñäàëà àíàëèçû êðîâè, ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì íîðìà, â òîì ÷èñëå óðîâåíü ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Âðà÷ íàçíà÷èëà ìíå ýòàöèçèí[2], è àñïèðèí. Ïî ïðîøåñòâèè ìåñÿöà ïðèãëàñèëà îïÿòü ïðîéòè ìîíèòîðèðîâàíèå. Ìåñÿö ïðîøåë, íî è áåç ìîíèòîðà ìîãó ñêàçàòü, ÷òî, êàê òîëüêî ÿ ïåðåñòàþ ïðèíèìàòü ýòàöèçèí, ñåðäöå îïÿòü ñáèâàåòñÿ ñ ðèòìà â òåõ æå ïðåäåëàõ, êàê è äî ëå÷åíèÿ. ×òî âû ìîæåòå ìíå ïîñîâåòîâàòü? Íåóæåëè ìíå ïðèäåòñÿ ïîñòîÿííî ïðèíèìàòü ïðåïàðàòû?
Èðèíà, íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ íå âëèÿåò íà ïðîãíîç è íå íóæäàåòñÿ â ëå÷åíèè, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ óæ î÷åíü ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè. Òî, ÷òî ïîñëå îòìåíû ýòàöèçèíà àðèòìèÿ âîçîáíîâëÿåòñÿ, âïîëíå åñòåñòâåííî. Àíòèàðèòìèêè íå àíòèáèîòèêè. Åñëè îíè íóæíû, òî ïðèíèìàòü èõ íàäî ïîñòîÿííî.
Âîò ïðèìåð ñèòóàöèè, êîãäà åäèíè÷íûå ïåðåáîè â ñåðäöå îùóùàþòñÿ è âîñïðèíèìàþòñÿ ïàöèåíòîì êàê ñèìïòîì ñåðüåçíîé ïðîáëåìû. Êàê ïðàâèëî, â ðàçãîâîðå âûÿñíÿåòñÿ, ÷òî áåñïîêîèò íå ñàìà ýêñòðàñèñòîëèÿ, à îùóùåíèå íåèçâåñòíîñòè. Íåäàðîì âî âñåõ ìèðîâûõ ó÷åáíèêàõ â ðàçäåëå «Ëå÷åíèå» äëÿ òàêèõ ñèòóàöèé íàïèñàíà îäíà ôðàçà: «Óáåäèòå ïàöèåíòà â äîáðîêà÷åñòâåííîñòè ñèìïòîìîâ». È äåéñòâèòåëüíî, äîñòàòî÷íî ïðîñòîãî ðàçãîâîðà, ÷òîáû ïàöèåíò íàâñåãäà çàáûë ïðî íåñêîëüêî äåñÿòêîâ ýêñòðàñèñòîë çà ñóòêè.
Çäåñü äðóãîé âàðèàíò. Ó àâòîðà âîïðîñà óæå íå íåñêîëüêî äåñÿòêîâ, à íåñêîëüêî òûñÿ÷ ýêñòðàñèñòîë. Îïàñíî ýòî? Ïî-ïðåæíåìó íåò. Íóæíî ëè èõ ëå÷èòü? Íå ñòîèò. Ïîâòîðþñü, íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ íå ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì è íå âëèÿåò íà ïðîãíîç, à âîò ïðîòèâîàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïîðîé äàëåêî íå áåçðàçëè÷íû äëÿ îðãàíèçìà. Ïîýòîìó ïðè íàäæåëóäî÷êîâîé ýêñòðàñèñòîëèè ëå÷åíèå íàçíà÷àþò òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ïàöèåíò ñóáúåêòèâíî î÷åíü ïëîõî ïåðåíîñèò ïåðåáîè. Êñòàòè, äàæå ïðè ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè ìû, ñêîðåå, ñòàðàåìñÿ èäòè íå ïî ïóòè ëåêàðñòâåííîãî ëå÷åíèÿ, à ÷àùå ñìîòðèì â íàïðàâëåíèè ïñèõîòåðàïèè.
Ñàìûé ñëîæíûé âîïðîñ, íà êîòîðûé íå âñåãäà óäàåòñÿ îòâåòèòü: îòêóäà áåðóòñÿ ýêñòðàñèñòîëû? ×àùå âñåãî ïðè÷èíó ýêñòðàñèñòîëèè äîïîäëèííî óçíàòü íå óäàåòñÿ. Íåñêîëüêî äåñÿòêîâ ëåò íàçàä àêòèâíî îáñóæäàëè âîçìîæíóþ ñâÿçü ýêñòðàñèñòîëèè ñ òîíçèëëèòîì, êàìíÿìè â æåë÷íîì ïóçûðå è ò. ä., íî âñå ýòè èäåè ñåðüåçíîãî íàó÷íîãî ïîäòâåðæäåíèÿ íå íàøëè.
Åñëè àðèòìèþ ìîæíî íå ëå÷èòü, åå ëå÷èòü íå íóæíî. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû äîñòàòî÷íî ñåðüåçíàÿ è îòâåòñòâåííàÿ øòóêà. Íàçíà÷àþò èõ òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà àðèòìèÿ íåñåò óãðîçó æèçíè è çäîðîâüþ.
Äàâàéòå ïîäâåäåì èòîã ðàçãîâîðà îá ýêñòðàñèñòîëèè:
? Åñëè âàñ áåñïîêîÿò ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, íóæíî îáÿçàòåëüíî ñäåëàòü õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ. Òîëüêî òàê ìû ñìîæåì ïîíÿòü, ÷òî ýòî çà àðèòìèÿ è íóæíî ëè åå ëå÷èòü.
? Âåñüìà æåëàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè ëþáîé àðèòìèè ýõîêàðäèîãðàôèÿ è àíàëèç êðîâè íà ÒÒÃ. Âîçìîæíî, ïîíàäîáÿòñÿ è äðóãèå îáñëåäîâàíèÿ, íî ýòî óæå íà óñìîòðåíèå ëå÷àùåãî âðà÷à.
? Ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ (íàäæåëóäî÷êîâàÿ) ýêñòðàñèñòîëèÿ ýòî âñåãäà ñàìàÿ áåçîïàñíàÿ àðèòìèÿ. Åå ëó÷øå íå ëå÷èòü. Ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò òîëüêî ïðè î÷åíü ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè.
? Æåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ ó ìîëîäûõ ëþäåé áåç ñåðüåçíûõ çàáîëåâàíèé ñåðäöà, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàåò äîáðîêà÷åñòâåííî è íå âñåãäà òðåáóåò ëå÷åíèÿ. Ïðè î÷åíü áîëüøîì êîëè÷åñòâå ýêñòðàñèñòîë ìîæíî îáñóæäàòü ïðîâåäåíèå ðàäèî÷àñòîòíîé àáëÿöèè.
? Æåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ ó ëþäåé ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, ïîðîêàìè ñåðäöà, êàðäèîìèîïàòèÿìè è äðóãèìè ñåðüåçíûìè çàáîëåâàíèÿìè âñåãäà òðåáóåò ëå÷åíèÿ.
? Êîíêðåòíûé ïðåïàðàò èëè ìåòîä ëå÷åíèÿ ìîæåò íàçíà÷èòü òîëüêî âðà÷. Àðèòìîëîãèÿ îäíà èç ñàìûõ ñëîæíûõ îáëàñòåé êàðäèîëîãèè. Íè â êîåì ñëó÷àå íå ïûòàéòåñü ëå÷èòüñÿ ñàìè, îñîáåííî òåìè ïðåïàðàòàìè, êîòîðûå íàçíà÷èëè ìóæó èëè ñîñåäêå. Ýòî ìîæåò áûòü îïàñíî.
Ïàðîêñèçìàëüíàÿ íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
Îäíà èç ñàìûõ ÷àñòûõ æàëîá, ñ êîòîðîé ïàöèåíòû ïðèõîäÿò ê êàðäèîëîãó, ýòî ñåðäöåáèåíèå. Ó êîãî èç íàñ íå áûâàåò ñåðäöåáèåíèé? Ó âàñ? Íå ïîâåðþ Äîïóñòèì, ñèäèòå âû â òèøèíå, äóìàåòå î ïðåêðàñíîì, à çà ñïèíîé âíåçàïíî ãðîìêî õëîïíóëà äâåðü èëè êîò îãðîìíóþ âàçó âäðåáåçãè ðàçáèë. Âíåçàïíî. Ãðîìêî. Âû èñïóãàëèñü, êîíå÷íî, ñåðäöå çàñòó÷àëî. ×òî ïðîèñõîäèò ïîòîì, êîãäà âû óñïîêàèâàåòåñü? Òàõèêàðäèÿ ïîñòåïåííî ïðîõîäèò. Êëþ÷åâîå ñëîâî çäåñü ïîñòåïåííî.
Òî æå ñàìîå ïðîèñõîäèò ïðè ïàíè÷åñêèõ àòàêàõ. Ìîçã äàåò îðãàíèçìó ñèãíàë îá îïàñíîñòè (õîòÿ íèêàêîé îáúåêòèâíîé îïàñíîñòè íåò), è ñåðäöå çàñòó÷àëî Íî ïîòîì ïîñòåïåííî óñïîêîèëîñü.
À âîò äðóãîé ñöåíàðèé: ñåðäöå íè ñ òîãî íè ñ ñåãî çàñòó÷àëî, çàêîëîòèëîñü, èç ãðóäè âûïðûãèâàåò, äûøàòü òÿæåëî, ïóëüñ ñîñ÷èòàòü íåâîçìîæíî À ïîòîì âäðóã âíåçàïíî ñåðäöåáèåíèå ïðîøëî.
Åñëè ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ ïðåêðàùàþòñÿ âíåçàïíî ýòî âåðíûé ïðèçíàê îäíîé î÷åíü ñïåöèôè÷åñêîé àðèòìèè, êîòîðàÿ íàçûâàåòñÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Ïðè÷èíà åå êðîåòñÿ âî âðîæäåííîé îñîáåííîñòè ïðîâåäåíèÿ â ÀÂ-ñîåäèíåíèè.  êàêîé-òî ìîìåíò ýëåêòðè÷åñêèé èìïóëüñ ìîæåò «çàêîëüöîâûâàòüñÿ» è íà÷èíàòü êðóæèòüñÿ, êàê êîòåíîê, ïûòàþùèéñÿ ïîéìàòü ñîáñòâåííûé õâîñò.  ýòîò ìîìåíò ÷àñòîòà ñîêðàùåíèé ñåðäöà ìîæåò äîñòèãàòü 150180 óäàðîâ â ìèíóòó.
×òî ìîæíî ïîðåêîìåíäîâàòü â ýòîé ñèòóàöèè â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ? Âî-ïåðâûõ, ïî âîçìîæíîñòè íå ïóãàéòåñü. Ýòà àðèòìèÿ íåïðèÿòíà, íî íå îïàñíà äëÿ æèçíè.
Ïðîáóåì îáîðâàòü òàõèêàðäèþ ñàìîñòîÿòåëüíî:
? Ñäåëàéòå ãëóáîêèé âäîõ è íàòóæüòåñü, êàê áû ïûòàÿñü âûäûõàòü ÷åðåç çàêðûòûå äûõàòåëüíûå ïóòè.
? Àêêóðàòíî íàäàâèòå íà ãëàçà ÷åðåç çàêðûòûå âåêè è íåìíîãî ïîìàññèðóéòå ãëàçíûå ÿáëîêè.
? Îêóíèòå ëèöî â òàç ñ âîäîé èëè ïîäñòàâüòå åãî ïîä ñòðóþ õîëîäíîé âîäû.
Èíîãäà ýòè ìàíåâðû ïðèâîäÿò ê âîññòàíîâëåíèþ ðèòìà. Ïîòîì îáÿçàòåëüíî ðàññêàæèòå îá ýòîì âðà÷ó. Åñëè îäíà èç ýòèõ ïðîá ïîìîãëà, ïðàâèëüíûé äèàãíîç ïðàêòè÷åñêè â êàðìàíå.
Åñëè òàõèêàðäèÿ íå ïðîõîäèò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò, òîãäà âûçûâàéòå «ñêîðóþ ïîìîùü», îíà, ñêîðåå âñåãî, ëåãêî ñìîæåò êóïèðîâàòü ïàðîêñèçìàëüíóþ òàõèêàðäèþ òåìè ïðåïàðàòàìè, êîòîðûå ó íåå åñòü (èçîïòèí èëè ÀÒÔ).
Äàâàéòå ïîñìîòðèì, êàê îïèñûâàþò ïðèñòóïû ïàöèåíòû.
Êàê ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç, åñëè êàðäèîãðàììó â ìîìåíò ïðèñòóïà ñåðäöåáèåíèÿ ñíÿòü íå óäàëîñü? Äëÿ ýòîãî âûïîëíÿþò òàê íàçûâàåìîå ÷ðåñïèùåâîäíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (òåñò ÷ðåñïèùåâîäíîé ñòèìóëÿöèè ñåðäöà). ×åðåç íîñ â ïèùåâîä ââîäÿò òîíêèé ýëåêòðîä è ïî ñïåöèàëüíîé ïðîãðàììå âûïîëíÿþò ñòèìóëÿöèþ ñåðäöà. Êîãäà íà ôîíå ýòîé ïðîâîêàöèè âîçíèêàåò òàõèêàðäèÿ, òî âðà÷ ïðè ïîìîùè ýëåêòðîäà ìîæåò çàïèñàòü ñïåöèàëüíóþ êàðäèîãðàììó è óçíàòü ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ýòîé òàõèêàðäèè.
Åñëè ïðèñòóïû íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè âîçíèêàþò ðåäêî è ïðîõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî, òî ìîæíî íè÷åãî íå äåëàòü. Àðèòìèÿ ýòà, íàïîìíþ, íå íåñåò óãðîçû äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ. Íî åñëè îíà ñåðüåçíî ìåøàåò æèòü, òîãäà ìû ðåêîìåíäóåì ïðîâåäåíèå ðàäèî÷àñòîòíîé àáëÿöèè. Ýôôåêò îïåðàöèè ïðè ýòîé àðèòìèè î÷åíü âûñîêèé. À âîò ëåêàðñòâàìè ýòó òàõèêàðäèþ ïðåäïî÷èòàþò íå ëå÷èòü.
Ñèíäðîì WPW (ÂÏÂ, Âîëüôà Ïàðêèíñîíà Âàéòà)
Âîò êëàññè÷åñêèé ñöåíàðèé: çâîíèò â ïàíèêå æåíùèíà ñûí ãîòîâèòñÿ ïîñòóïàòü â âîåííûé èíñòèòóò, à ó íåãî íà êàðäèîãðàììå, ñíÿòîé âî âðåìÿ ìåäêîìèññèè, âûÿâëÿþò ñèíäðîì WPW. Ìàìà ñ ñûíîì ïîä ìûøêîé â ïàíèêå áåæèò ê íàì: ÷òî çà çâåðü òàêîé? Ïî÷åìó ñ íèì â âîåííûé èíñòèòóò íå áåðóò è òðåáóþò ñäåëàòü êàêóþ-òî îïåðàöèþ íà ñåðäöå? Ñîãëàøàòüñÿ?
Çäðàâñòâóéòå. Ìíå 23 ãîäà. Íåäåëþ íàçàä ñëó÷èëñÿ ïåðâûé íåïîíÿòíûé ïðèñòóï. Ïîñëå ñèëüíîãî ñòðåññà ðåçêî íà÷àëîñü ãîëîâîêðóæåíèå, ðåçêèé ñòðàõ è ñèëüíîå ñäàâëèâàíèå â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè, äëèëîñü îêîëî 2030 ñåêóíä, âûçâàëè «ñêîðóþ», ñäåëàëè ÝÊÃ, ñêàçàëè, ÷òî ýòî ìîæåò áûòü ïàíè÷åñêàÿ àòàêà, à ìîæåò, ÷òî òî åùå. ×åðåç íåäåëþ ýòî ïîâòîðèëîñü, íî óæå êîãäà ÿ áûë â àáñîëþòíî ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè è øåë äîìà ïî êîðèäîðó. Òîæå âûçûâàëè «ñêîðóþ», íî ÝÊà áûëà íîðìàëüíîé. Ñêàæèòå, ïîæàëóéñòà, ìîæåò ëè ýòî áûòü íà÷àâøàÿñÿ ñòàäèÿ ñòåíîêàðäèè? ß î÷åíü áîþñü, ÷òî ýòî òàê, âåäü íà ÝÊà ïîñëå ïðèñòóïîâ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýòîãî íå âèäíî, íàñêîëüêî ìíå èçâåñòíî.
Íåò, ñòåíîêàðäèåé ýòî áûòü íå ìîæåò. Ýòî ìîæåò áûòü ïàðîêñèçìîì íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè. Íàäî îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, êàê ïðîõîäèò ïðèñòóï. Åñëè ñåðäöåáèåíèå ñòèõàåò ïîñòåïåííî (óñïîêàèâàåòñÿ) ýòî ïàíè÷åñêàÿ àòàêà. Åñëè îáðûâàåòñÿ âíåçàïíî (êàê âûêëþ÷èëè) ýòî ïîõîæå íà ïàðîêñèçì íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå íàäî äåëàòü ÷ðåñïèùåâîäíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà.
Äàâàéòå åùå ðàç âñïîìíèì óñòðîéñòâî ïðîâîäÿùåé ñèñòåìû ñåðäöà. Ïîñìîòðèòå íà êàðòèíêó è íàéäèòå ÀÂ-ñîåäèíåíèå. Ýòî òî ìåñòî, â êîòîðîì âîçáóæäåíèå ïåðåõîäèò ñ ïðåäñåðäèé íà æåëóäî÷êè. Ïðèìåðíî ó 2 ÷åëîâåê èç òûñÿ÷è â ñåðäöå ñóùåñòâóåò äîïîëíèòåëüíûé ïóòü ïðîâåäåíèÿ (ïó÷îê Êåíòà), êîòîðûé ïîçâîëÿåò ýëåêòðè÷åñêîìó ñèãíàëó «ñðåçàòü» ïóòü ïî êîðîòêîé òðàåêòîðèè. Íà ýòîì ðèñóíêå ýëåêòðè÷åñêèé èìïóëüñ ïðîâîäèòñÿ êàê îáû÷íî, ïó÷îê Êåíòà íå ôóíêöèîíèðóåò. Êàðòèíêó ÿ ðèñîâàë ñàì, íå ñóäèòå ñòðîãî
Íåðåäêî áûâàåò òàê, ÷òî âîçáóæäåíèå ïðîâîäèòñÿ íà æåëóäî÷êè òîëüêî ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ïóòü ïðîâåäåíèÿ. Òîãäà íà êàðäèîãðàììå ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà óâèäÿò òàê íàçûâàåìóþ äåëüòà-âîëíó (ýòî êàê ðàç òî, ÷òî ïðîèçîøëî ó ìîëîäîãî ÷åëîâåêà èç ìîåãî ïðèìåðà). È â ýòîì ñëó÷àå íè÷åãî ñòðàøíîãî íåò.
Íåïðèÿòíîñòü âîçíèêàåò òîãäà, êîãäà ýëåêòðè÷åñêèé èìïóëüñ â ïðÿìîì íàïðàâëåíèè ïðîâîäèòñÿ êàê îáû÷íî, à îáðàòíî âäðóã âîçâðàùàåòñÿ ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ïóòü ïðîâåäåíèÿ. Âîçáóæäåíèå çàöèêëèâàåòñÿ, èìïóëüñ íà÷èíàåò öèðêóëèðîâàòü ïî êðóãó, âîçíèêàåò òàõèêàðäèÿ íàïîäîáèå òîé, êîòîðóþ ìû îáñóæäàëè â ïðåäûäóùåì ðàçäåëå.
Ìåòîä ëå÷åíèÿ õîðîøî îòðàáîòàí ýòî ðàäèî÷àñòîòíàÿ àáëÿöèÿ, ïî-ïðîñòîìó ðàçðóøåíèå äîïîëíèòåëüíîãî ïóòè ïðîâåäåíèÿ òåïëîâûì âîçäåéñòâèåì. Ýôôåêòèâíîñòü âìåøàòåëüñòâà â ýòîì ñëó÷àå ïðèáëèæàåòñÿ ê 99 %. Íóæíî ëè äåëàòü îïåðàöèþ âñåì, ó êîãî âûÿâèëè ÝÊÃ-ïðèçíàêè ñèíäðîìà WPW? Íå íóæíî. ×åëîâåê ìîæåò õîäèòü ñ äîïîëíèòåëüíûì ïó÷êîì â ñåðäöå âñþ æèçíü è íè ðàçó íå èñïûòàòü ïðèñòóïà òàõèêàðäèè. À âîò åñëè ïðèñòóïû âñå æå âîçíèêàþò, åñëè îíè ìåøàþò íîðìàëüíîé æèçíè, òîãäà ñ «ïó÷êîì Êåíòà» íàäî ðàññòàâàòüñÿ.
Òàê ïî÷åìó æå ìàëü÷èêà íå áåðóò â âîåííûé èíñòèòóò? Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ëþäÿì, ÷üÿ ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ âûñîêîé îòâåòñòâåííîñòüþ çà æèçíè äðóãèõ ëþäåé (ïèëîòû, âîåííûå è ò. ä.), îïåðàöèþ íóæíî äåëàòü äàæå ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Âäðóã ïåðâûé â æèçíè ïðèñòóï ñëó÷èòñÿ âî âðåìÿ ïèëîòèðîâàíèÿ èñòðåáèòåëÿ
ß áû â ýòîé ñèòóàöèè âûáðàë äðóãîé èíñòèòóò, à îïåðàöèþ äåëàòü áû íå ñòàë.
Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
Ýòî ñàìàÿ ñåðüåçíàÿ àðèòìèÿ, êîòîðàÿ âñåãäà òðåáóåò ñåðüåçíîãî îáñëåäîâàíèÿ, òùàòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ è ïî÷òè âñåãäà ëå÷åíèÿ. Äåëî â òîì, ÷òî ïðèñòóïû æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ìîãóò ïåðåõîäèòü â ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ è çàêàí÷èâàòüñÿ ôàòàëüíî.
Âû íèêîãäà íå óâèäèòå ýòó àðèòìèþ íà îáû÷íîé êàðäèîãðàììå, à âîò â çàêëþ÷åíèè õîëòåðîâñêîãî ìîíèòîðèíãà ôðàçà «æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ» âïîëíå ìîæåò âñòðåòèòüñÿ. È ýòî âñåãäà ïîâîä äëÿ íåìåäëåííîãî îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó. Âïðî÷åì, ïðîãíîç ïðè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè òîæå íå ó âñåõ îäèíàêîâûé. Åñëè âàì ñäåëàëè ýõîêàðäèîãðàôèþ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ, èíîãäà ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ñåðäöà è íè÷åãî ïëîõîãî íå íàøëè, òî âñå íå òàê ñòðàøíî. Èíîãäà ìîæíî ïðîñòî ïîíàáëþäàòü.
À âîò åñëè æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ âûÿâëåíà ó ïàöèåíòà ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà, ó ïàöèåíòà ñ êàðäèîìèîïàòèåé, ñ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, òî ëå÷åíèå íàçíà÷àåòñÿ ìãíîâåííî. Êàê ïðàâèëî, äàþò ñàìûé ìîùíûé ïðîòèâîàðèòìè÷åñêèé ïðåïàðàò àìèîäàðîí (êîðäàðîí). Íåðåäêî ïàöèåíòàì ðåêîìåíäóþò óñòàíîâêó ñïåöèàëüíîãî óñòðîéñòâà, êîòîðîå íàçûâàåòñÿ èìïëàíòèðóåìûé êàðäèîâåðòåð-äåôèáðèëëÿòîð (ÈÊÄ). Ýòî î÷åíü óìíûé êàðäèîñòèìóëÿòîð ñ äîïîëíèòåëüíîé «øîêîâîé» ñïèðàëüþ, êîòîðûé óìååò ðàñïîçíàâàòü æèçíåóãðîæàþùèå àðèòìèè è íàíîñèòü ýëåêòðè÷åñêèé ðàçðÿä íåïîñðåäñòâåííî âíóòðè ñåðäöà. Òàêèì îáðàçîì, òàõèêàðäèÿ ïðåðûâàåòñÿ, à ïàöèåíò âîçâðàùàåòñÿ ê æèçíè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðåäëàãàþò ðàäèî÷àñòîòíóþ àáëÿöèþ (êàê åå ïðîâîäÿò, ìû ñ âàìè íåäàâíî îáñóæäàëè).
Äîáðûé âå÷åð.  ôåâðàëå 2014 ãîäà ÿ ïåðåíåñ èíôàðêò ìèîêàðäà. Ìíå ïðîâåëè êîðîíàðîãðàôèþ è ïîñòàâèëè 2 ñòåíòà. Ñåé÷àñ ÿ ñòàë íàáëþäàòü àðèòìèþ: áûâàþò ïåðåáîè, à èíîãäà ïðèñòóïû ÷àñòîãî ñåðäöåáèåíèÿ è îùóùåíèå, êàê áóäòî ñîçíàíèå ïîòåðÿþ. Âîïðîñ: ñâÿçàíî ëè ýòî êàê-òî ñ èíôàðêòîì è ê êàêîìó ñïåöèàëèñòó íåîáõîäèìî îáðàòèòüñÿ?
Ñâÿçàíî. Àðèòìèÿ ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà ìîæåò áûòü äîâîëüíî ñåðüåçíûì ñèìïòîìîì: ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ ñ ïðåäîáìîðî÷íûì ñîñòîÿíèåì ìîãóò óêàçûâàòü íà æåëóäî÷êîâóþ òàõèêàðäèþ. Íàäî ñðî÷íî äåëàòü õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊà è îáðàùàòüñÿ ê êàðäèîëîãó.
Источник
Экстрасистолия:
Связана с появлением дополнительного гетеротопного очага возбуждения, теряется функциональная однородность миокарда. Дополнительный очаг возбуждения периодически посылает импульса, приводящие к внеочередному сокращению сердца или его отделов. Различают предсердную, узловую (атриовентрикулярную) и желудочковую (вентрикулярную) экстрасистолию.
Имеет значение усиление вагусного, симпатического или обоих влияний вместе. В зависимости от этого различают вагусные (брадикардитические) и симпатические экстрасистолы. Первые появляются в покое, часто после еды, проходят после физической нагрузки или введения атропина. Симпатические экстрасистолы проходят после приема бета — адреноблокаторов, например, обзидана. По частоте возникновения различают редкие (меньше 5 раз в минуту) и частые эктрасистолы. По количеству — одиночные и групповые (если больше 60 экстрасистол в минуту — говорят о пароксизмальной экстрасистолии). По времени возникновения — ранние и поздние. По этиологии — органические и функциональные (лечения обычно не требуют).
Желудочковые экстрасистолы обладают длительной компенсаторной паузой и поэтому субъективно переносятся больными хуже, ощущаются как замирание сердца. Предсердные экстрасистолы нередко вообще не ощущаются больными. Клинически экстрасистолическая волна — это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса соответственно). При аускультации во время экстрасистолы слышен преждевременный, более громкий тон. Возможен дефицит пульса.
ЭКГ признаки: 1. Преждевременный комплекс QRS. 2. При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретроградное распространение волны возбуждения — комплекс QRS деформирован, широкий, расщепленный; напоминает блокаду пучка Гисса. зубец P отсутствует. Есть полная (двойная) компесаторная пауза. При суправентрикулярной экстрасистолии волна Р предшествует компексу QRS. 3. Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы может не быть — вставочная экстрасистола. 4. Иногда экстрасистолы возникают в разных местах — политопные желудочковые экстрасистолы (одна смотрит вверх, другая вниз). Бывают также так называемые R на Т экстраситолы, которые возникают рано и зубец R наслаивается на зубец Т.
Аллоритмия — четкая связь, чередование экстрасистол с нормальными комплексами (по типу бигеминии, тригеминии и т.д.) Если экстрасистолическое состояние продолжается длительное время, существуют два водителя ритма, то в таком случае говорят о парасистолии. К прогностически неблагоприятным, тяжелым относят следующие виды экстрасистолий: 1. R на T 2. желудочковые политопные 3. групповые желудочковые.
Все эти виды нередко являются предвестниками фибрилляции желудочков. бывает достаточно одной R на Т экстрасистолии, чтобы вызвать фибрилляцию желудочков.
Пароксизмальная тахикардия:
Это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой130 — 240 ударов в минуту. Выделяют три формы: 1. Предсердная. 2. Узловая. 3. Желужочковая.
Этиология. Аналогична таковой при экстрасистолии, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия чаще связана с повышением активностисимпатической нервной системы, а желудочковая форма — тяжелыми дистрофическими изменениями миокарда.
Клиника. Приступ развивается внезапно, сердечная деятельность переходитна другой ритм. Число сердесных сокращений при желудочковой форме обычно лежит в пределах 150 — 180 импульсов в минуту, при суправентрикулярных формах — 180 — 240 импульсов. Нередко характерен маятнокообразный ритм (эмбриокардия), когда нет разницы между I и II тоном. Длительность приступа от нескольтких минут до нескольких суток. Узловая и предсердная пароксизмальная тахикардия не оказывает существенного влияния на центральную гемодинамику. Однако у больных с сопутствующей ИБС может усугубляться сердечная недостаточность, увеличиваться отеки. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронарной недостаточности. Характерно, что синусовая форма не начинается внезапно и также постепенно заканчивается.
ЭКГ признаки: 1. При суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены. 2. Желудочковая форма дает измененный QRS комплекс (аналогичный таковому при желудочковой экстрасистолии или при блокаде ножки пучка Гисса). 3. При суправентрикулярой форме зубец Р сливается с Т. 4. Зубец Р не определяется в условиях измененного QRS, только иногда перед деформированным QRS можно увидеть зубец Р.
В отличие от суправентрикулярной формы желудочковая пароксизмальная тахикардия всегда приводит к сердечной недостаточности, дает картину коллапса и может закончиться смерью больного. Тяжесть желудочковой формы обусловлена: тяжелыми поражениями миокарда, результатом которых и является желудочковая пароксизмальная тахикардия; нарушается синхронность сокращения предсердий ижелудочков; уменьшен сердечный выброс; иногда предсердия и желудочки могут сокращаться одновременно.
Лечение экстрасистолий: Суправентрикулярная форма часто связана с нервным пеенапряжением, неврозами. Поэтому применяют седативные средства: КАМФОРЫ МОНОБРОМАТ 0,25 в капсулах. Для усиления симпатических влияний малые дозу бета — адреноблокаторов (ОБЗИДАН 20 — 40 мг в сутки). При вагусной экстрасистолии: ЭКСТРАКТ БЕЛАДОННЫ СУХОЙ; ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 таблетки по 0,005 (группа А); БЕЛЛОИД 1 драже 3 раза в день. При желудочковой экстрасистолии: ХИНИДИН 0,1 (если нет сердечной недостаточности!); ЛИДОКАИН — можно при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда 2% 2 мл на 40 мл 5% глюкозы; НОВОКАИНАМИД 0,25 4 раза в день, ампулы 10% по 5 мл; ГИЛУРИТМАЛ.
Лечение пароксизмальной тахикардии: Лечение строго в зависимости от формы! 1. Желудочковая форма. Меры рефлекторного воздействия не применяют. Строфантин абсолютно противопоказан! Бета — адреноблокаторы неэффективны, могут спровоцировать сердечную недостаточность, кардиогенный коллапс. НОВОКАИНАМИД 10% 10,0 внутривенно струйно до 2 грамм в сутки. Необходим контрол ЭКГ и АД, так как может вызвать мерцание желудочков и падение АД вплоть до коллапса; ЛИДОКАИН более эффективен. 100 мг внутривенно не вызывают ухудшения внутрижелудочковой проводимости. Электроимпульсная терапия — наилучший метод. (4000 — 6000 В).
2. Суправентрикулярная форма. Имеет место усиление симпатической нервной ситемы, поэтому необходимо добиваться повышения тонуса вагуса: Давление на глазные яблоки (проба Ашнера); Резкий поворот головы; задержка дыхания на глубоком вдохе; Давление или удар кулаком по эпигастральной области (по солнечному сплетению); массаж синокаротидного синуса, поочеръдно справа и слева. Если от проводимых мероприятий эффекта нет, то вводятся: СТРОФАНТИН 0,05% 0,5 мл на 20 мл 5% глюкозы; НОВОКАИНАМИД 10% 5 мл; ГИЛУРИТМАЛ; ЛИДОКАИН; бета — адреноблокаторы (либо внутривенно с атропином, либо под язык. Не более 10 мг (внутрь 20 — 40 мг). Электроимпульсная терапия — если состояние после этих мероприятий не улучшилось.
Источник