Синдром аорто кавальной компрессии это
Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъему диафрагмы, давлению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства (рис.
2).
Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синдроме аорто-кавальной компрессии (АКК).
Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгенография выявляет сдавление нижней полой вены в положении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определенной части этих женщин артериальное давление поддерживается за счет каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекватный сердечный выброс, однако обедняют маточноплацентарный кровоток.
Сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компенсаторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.
Когда «здоровые» компенсаторные механизмы истощаются, развивается спазм периферических сосудов с увеличением постнагрузки и резким ухудшением маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведет к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компенсаторные сосудистые реакции блокируются анестетиками, нейролептиками или эпидуральной анестезией, периферического артериолоспазма не происходит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внутрисосудистого объема жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наиболее часто этот синдром развивается при 36-39 неделях беременности, но по мере того, как плод опускается в полость таза, степень аорто-кавальной компрессии может уменьшиться.
Имеются несколько опасных следствий этого сдавления:
— нарушается почечный кровоток с активацией ренин-ангиотензиновой системы;
— ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;
— может возникнуть преждевременная отслойка нор мально расположенной плаценты;
— при удалении плода во время операции кесаре ва сечения может резко увеличиться венозный воз врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;
— уменьшается размер эпидурального пространства с более широким распространением анестетика из-за этого;
— увеличивается вероятность миграции эпидурального катетера в просвет сосуда или непреднамеренная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.
Аорто-кавальная компрессия и ее последствия должны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во время родов им следует периодически отдыхать на левом боку. При кесаревом сечении или в связи с другими обстоятельствами, вынуждающими больную лежать на спине, необходимо сместить матку, подложив твердый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и интенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома — смещение матки с магистральных сосудов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°-20°. При правильном и своевременном выполнении перечисленных действий анестезиолог присутствует в родильном зале в качестве Илифии, делающей роды безболезненными, но не для экстренной интенсивной терапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артериальной гипотензии и возникает реальная угроза матери и плоду, следует подумать о срочном абдоминальном родоразрешении.
Синдром аорто-кавальной компрессии может влиять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Когда АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию.
Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зависит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, полученных в положении на левом боку.
Наиболее достоверными, особенно в третьем триместре беременности, следует считать результаты измерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров центральной гемодинамики, включая эхокардиографию: у беременных в третьем триместре эти исследования должны выполняться в положении на левом боку.
Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных реакций на достоверность измерений артериального давления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Великобритании только 2% акушеров измеряют АД своих больных, уложив их на левый бок.
Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Поскольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманометра располагалась на уровне сердца, то при положении беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диастолического давления у беременной принято с начала приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного исчезновения звуков. В связи с этим для родильных домов необходимо выбирать такие мониторные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличивает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши представления о диагностике и оценке тяжести преэклампсии.
Мы не случайно напоминаем читателю требования, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной практике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию измерения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понимании клинической физиологии кровообращения при беременности.
Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведении у них реанимации.
В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.
Анализ сообщений, в которых приводится описание операции кесарева сечения, выполненной в агональном состоянии или даже после остановки кровообращения, заставляет считать эту операцию в таких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности. Большинство детей, извлеченных в этой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения.
Поднятие нижних конечностей при проведении легочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реанимации. Но если этот прием применяют при проведении реанимации у беременной женщины и не смещают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонен влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.
Таким образом, при проведении сердечно-легочной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии ее устранение является важным компонентом методики сердечно-легочной реанимации.
В различных главах этой книги мы еще не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и родах. Даже при нормально протекающей беременности и физиологических родах эти изменения, задуманные природой для приспособления к новым условиям жизнедеятельности женщины, могут стать причиной тяжелых осложнений. Для того, чтобы их оценивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.
Еще по теме Синдром аорто-кавальной компрессии:
- Компресс
- Постановка согревающего компресса
- Синдром преждевременного возбуждения. Синдром Лауна-Ганонга- Левина. Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта
- НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ
(ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ) - Реферат. Хромосомные болезни пола
(синдром Тернера, синдром трисомии X), 2009 - Синдром поликистоза яичников и синдром X — серьезные причины лишнего веса
- Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
- Синдром аллергических состояний (крапивница, отек квинке, синдром Лайела)
- Синдром (болезнь) Бернара – Сулье (макроцитарная тромбоцитодистрофия, синдром гигантских тромбоцитов)
- Приобретенная коагулопатия (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, синдром дефибринации, ДВС-синдром)
- Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера
- СИНДРОМ АМЕНОРЕИ-ЛАКТОРЕИ (СИНДРОМ КИА-РИ-ФРОММЕЛЯ)
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
- Острый респираторный дистресс-синдром. Астматический статус. Синдром Мендельсона
- Гемолитико-уремическии синдром (синдром Гассера)
- СИНДРОМ ПОСЛЕРОДОВОГО ГИПОПИТУИТАРИЗМА (СИНДРОМ ШИЕНА)
- Острый респираторный дистресс-синдром. Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого
Источник
Синдром аорто-кавальной компрессии. Известно, что за время беременности вес матки увеличивается приблизительно в 100 раз и к концу беременности достигает вместе с содержимым (плод, плацента, амниотическая жидкость) 5 – 6 кг. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, давлению на органы малого таза, подъему диафрагмы, сдавлению нижней полой вены и аорты. Сосуды брюшной полости максимально сдавливаются в положении женщины на спине, и именно в этом положении, чаще всего, клинически и проявляет себя этот синдром в виде внезапной артериальной гипотензии, которая проходит при повороте женщины на бок. Следует заметить, что беременные женщины занимают положение лежа на спине исключительно для удобства проведения медицинских манипуляций, поэтому именно врач несет ответственность за возможные отрицательные последствия этого синдрома. Сдавление нижней полой вены и аорты в положении лежа (и намного реже – в положении сидя, или на боку), приводит к уменьшению венозного возврата, но в зависимости от выраженности индивидуальных компенсаторных реакций, клинически может проявляться по-разному: приблизительно у 10% женщин артериальное давление резко снижается, иногда до очень низких цифр. У 70% женщин отмечается компенсаторная тахикардия и незначительное снижение артериального давления. У 30% женщин отмечается ухудшение кровоснабжения матки с клинически значимой депрессией плода. Имеются и другие опасные последствия синдром аорто-кавальной компрессии: снижается почечный кровоток с последующей активацией ренин – ангиотензиновой системы; ухудшение маточно-плацентарного кровотока приводит не только к депрессии плода, но и к развитию слабости родовой деятельности. Увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты вследствие повышенного венозного давления в матке и межворсинчатом пространстве. Уменьшается размер эпидурального пространства; при быстром устранении компрессии резко возрастает венозный возврат крови, и может возникнуть острая левожелудочковая недостаточность (особенно у больных с сопутствующей кардиальной патологией); становится неэффективной легочно-сердечная реанимация. Следует подчеркнуть, что компенсация этого состояния у большинства больных происходит за счет повышения симпатической активности и увеличения сердечного выброса. Лучшая профилактика этого синдрома – не допускать помещение беременной в положение лежа на спине. Все транспортировки осуществляются в положении лежа на боку, в сидячем, или полусидячем положении. Лечение гипотензии любой этиологии, за исключением, пожалуй, случаев острой левожелудочковой недостаточности, у беременных женщин должно начинаться с устранения аорто–кавальной компрессии. Медицинский профиль многих здравниц России – акушерство и гинекология, в том числе оздоровление беременных, например, санаторий «Соловушка» (Курская область). |
Прямо с этой страницы Вы можете написать письмо директору ОТПРАВИТЬ СООБЩЕНИЕ Словарь охватывает термины по современным проблемам курортного дела и туризма, как средства укрепления здоровья населения проблемам курортного дела и туризма, как средства укрепления здоровья. ВЫБЕРИТЕ БУКВУ
К оплате принимаются карты, выпущенные российскими банками. Принимаются карты МИР, VISA |
Спецпредложения
Источник
Синдром нижней полой вены при беременности — это комплекс гемодинамических нарушений, вызванных аорто-кавальной компрессией при увеличении матки. Проявляется головокружением, внезапной слабостью, тахикардией, затрудненным дыханием, значительным падением АД, усилением шевелений, обмороком, возникающими в положении беременной лежа на спине. Диагностируется с помощью эхокардиографии, допплерографии плацентарного кровотока, интегральной реографии. Не требует специального лечения. В большинстве случаев для коррекции состояния женщине достаточно изменить свое положение в постели. Для исключения острой интранатальной гипоксии плода рекомендованы вертикальные роды.
Общие сведения
Синдром сдавления нижней полой вены (СНПВ, синдром аорто-кавальной компрессии, постуральный гипотензивный синдром, гипотензивный синдром на спине) — одно из наиболее частых нарушений гемодинамики, выявляемых при беременности. По данных разных авторов, в III семестре субклинические проявления расстройства разной степени выраженности определяются у 70% беременных, при этом лишь около 10% пациенток жалуются на нарушения самочувствия. Актуальность своевременной диагностики СНПВ связана с повышенным риском прерывания гестации и возникновения других серьезных акушерских осложнений, сопровождающихся нарушением нормального развития ребенка и ростом перинатальной смертности.
Синдром нижней полой вены при беременности
Причины
Аорто-кавальная компрессия при гестации обычно вызывается механическим сдавливанием венозных сосудов увеличенной маткой и общим повышением внутриабдоминального давления. Крайне редко кровоток в нижней полой вене нарушается из-за сочетания беременности с другими причинами — врожденным сужением, тромбофлебитом, объемными неоплазиями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, заболеваниями печени. К концу беременности масса матки увеличивается в 10-20 раз, вес плода достигает 2,5 кг и более, объем околоплодной жидкости составляет 1-1,5 л. В результате эластичная сосудистая стенка при положении пациентки на спине испытывает давление 6-7 кг, что приводит к уменьшению просвета вены.
Хотя такая ситуация возникает практически у всех беременных, типичная клиническая картина СНПВ наблюдается лишь у 9-10% больных, еще у 17-20% женщин заболевание протекает субклинически. В ходе исследований специалисты в сфере акушерства и гинекологии установили, что вероятность развития расстройства при беременности повышают следующие предрасполагающие факторы:
- Недостаточность коллатерального кровообращения. В норме для компенсации нарушенного кровотока в системе НПВ формируется сеть паравертебральных и безымянных венозных сплетений, обеспечивающих сброс крови выше места компрессии или в верхнюю полую вену. При недостаточном развитии коллатералей или их ускоренной редукции под влиянием неустановленных причин возникает гипотензивный постуральный синдром.
- Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. При генетически обусловленном нарушении синтеза коллагена и его пространственной организации средняя оболочка вен менее устойчива к внешней компрессии. Ситуация усугубляется гестационной гормональной перестройкой. Повышение концентрации прогестерона в 10 раз и более приводит к расслаблению гладкомышечных волокон наружной оболочки полой вены.
- Патологическая гестация. НПВ сильнее сдавливается при многоплодной беременности, многоводии, вынашивании крупного плода, возникшем на фоне резус-конфликта, врожденных аномалий ребенка, экстрагенитальных заболеваний (сахарного диабета, кардиопатологии) и др. Почти треть беременных с СНПВ страдают вегетососудистой дистонией, 15% — артериальной гипертензией, 17% — гестозами, 22% имеют избыточную массу тела.
Патогенез
При кавальной компрессии усложняется отток крови от нижних конечностей, брюшных и тазовых органов. Сокращается венозный возврат, соответственно, в легочные альвеолы поступает меньше крови, снижается ее оксигенация, формируется гипоксемия. Одновременно падает сердечный выброс и зависящее от него сосудистое давление. Из-за поступления в системный кровоток меньшего количества крови, недостаточно насыщенной кислородом, в различных органах беременной и ребенка развивается тканевая гипоксия. Часть плазмы депонируется в сосудистом русле нижних конечностей и рыхлых тканей гениталий, что способствует варикозному расширению вен.
Симптомы СНПВ при беременности
У двух третей пациенток расстройство протекает бессимптомно или с усилением двигательной активности плода при изменении положения тела женщины. Признаки постуральной гипотензии обычно впервые возникают на 25-27 неделях гестации. Патологическая симптоматика проявляется спустя 2-3 минуты после того, как беременная легла на спину, и достигает максимума на протяжении 10 минут. Крайне редко СНВП наблюдается в сидячем положении. Более половины пациенток с клинически выраженным нарушением предъявляют жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, затруднение дыхания, внезапную слабость, учащение сердцебиения, более частые и сильные шевеления. 37% больных испытывают спонтанное желание перевернуться на бок, встать. Иногда возникает прекардиальная боль, шум или звон в ушах, искры перед глазами, выпадение полей зрения, беспокойство, страх. У 1-3% пациенток отмечается значительное падение АД (до 80 мм рт. ст. и ниже), приводящее к обмороку. Симптоматика быстро исчезает после изменения положения тела.
Осложнения
СНПВ нередко осложняется нарушением плацентарного кровотока с возникновением хронической или острой гипоксии плода, задержкой его развития. У женщин со сдавленной нижней полой веной достоверно чаще преждевременно отслаивается плацента. Венозный застой провоцирует начало геморроя, варикоза, тромбоза, тромбофлебита. При депонировании больших объемов крови в сосудах нижних конечностей возможен гиповолемический шок с множественным поражением органов — нарушением почечной клубочковой фильтрации, респираторным дистресс-синдромом, мозговой и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Диагностика
Синдром нижней полой вены при беременности обычно диагностируют на основании снижения АД и характерной симптоматики, возникающей в положении женщины на спине. При подозрении на субклиническое течение расстройства назначают комплексное обследование, позволяющее выявить изменения гемодинамики и нарушения кровоснабжения плода. Для подтверждения диагноза рекомендованы:
- Эхокардиография. В ходе ЭхоКГ-исследования оценивается изменение показателей при повороте беременной с левого бока на спину. О наличии скрытого постурального гипотензивного синдрома свидетельствует падение на 15-20% ударного объема, минутного объема крови, сердечного индекса, учащение ЧСС, нарушение других показателей, отображающих нагнетательную функцию сердца.
- Допплерография. Результаты УЗДГ маточно-плацентарного кровотока также оценивают с учетом положения тела пациентки. При повороте женщины на спину в результате кавальной компрессии индекс резистивности (ИР) в пуповинной артерии в 1,15-1,29 раза превышает нормативные показатели. Одновременно на 10-19% снижается ИР в обеих маточных артериях.
- Интегральная реография. Неинвазивная регистрация изменения сопротивления тканей высокочастотному току позволяет быстро оценить кровенаполнение сосудистого русла. Реографическое определение ударного и минутного объемов крови, ЧСС, сердечного индекса подтверждает результаты эхокардиографического исследования или при необходимости заменяет его.
С учетом повышенного риска возникновения гипоксии плода рекомендован динамический мониторинг его состояния с помощью КТГ, фонокардиографии. По показаниям выполняется спектрофотометрический анализ газового состояния крови женщины и в исключительных случаях — ребенка. Обычно этот метод выявляет снижение парциального давления кислорода, повышение парциального давления углекислого газа и признаки метаболического ацидоза.
Дифференциальная диагностика проводится с другими расстройствами, при которых сдавливается нижняя полая вена, — стенозом, тромбозом, неоплазиями печени, поджелудочной железы, матки, яичников, почек, мочевого пузыря, забрюшинных лимфоузлов, ретроперитонеальным фиброзом, синдромом Бадда-Киари с ростом тромба в нижнюю полую вену. Исключают патологические состояния, способные спровоцировать коллапс: вегетососудистую дистонию, артериальную гипотензию вследствие пищевого или медикаментозного отравления, острой инфекции, аритмии, сердечной недостаточности. По показаниям пациентку консультирует кардиолог, флеболог, гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, онколог.
Лечение СНПВ при беременности
Как правило, постуральная гипотензия, вызванная кавальной компрессией, проходит самостоятельно при повороте пациентки на бок или вставании. Беременным с клиническими признаками расстройства следует спать на левом боку с подкладыванием между ног или под верхнюю ногу подушки. Некоторые женщины лучше чувствуют себя при отдыхе в полусидячем положении. Для уменьшения венозного застоя и улучшения гемодинамических показателей показаны умеренные физические нагрузки — ходьба, упражнения в воде, йога для беременных. При возникновении внутриутробной гипоксии назначаются препараты, улучшающие кровоток в маточно-плацентарном комплексе.
Наличие СНПВ необходимо учитывать при планировании метода родоразрешения. При отсутствии акушерских и экстрагенитальных показаний к кесареву сечению пациенткам рекомендованы естественные роды в вертикальном положении стоя, сидя или на корточках. Это позволяет существенно уменьшить риск гипоксии плода. Если женщина настаивает на традиционном способе родовспоможения, ее укладывают на левый бок, а в период изгнания переводят на родильное кресло с высоко поднятым головным концом. При оперативном родоразрешении кавальная компрессия чаще провоцирует критические нарушения гемодинамики, о чем важно помнить при подготовке и в ходе вмешательства.
Прогноз и профилактика
Исход беременности и родов при своевременном выявлении СНПВ является благоприятным и становится серьезным только при несоблюдении пациенткой рекомендаций акушера-гинеколога по коррекции образа жизни. С профилактической целью всем беременным после 25 недели показаны отказ от сна и отдыха на спине, снижение избыточного веса, достаточная двигательная активность для поддержания нормальной гемодинамики. Женщинам с многоводием, многоплодием, ожирением, варикозом нижних конечностей, половых органов при появлении признаков внутриутробной гипоксии ребенка (учащении или замедлении шевелений, изменении их интенсивности) для профилактики возможных осложнений необходимо пройти обследование для исключения скрытых форм постуральной гипотензии на спине.
Источник