Шкала для оценки болевого синдрома

С.В. Трекин, Д.А. Драч, Е.В. Гречкина, А.В. Чигарева, О.Г. Бессмертная
ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России, г. Самара

Ключевые слова: боль; спина: субъективное ощущение боли; неврологический осмотр; биомеханические показатели; нарушения походки.

Резюме. Вертебральный болевой синдром является одним из оснований для установления инвалидности, однако методы объективной оценки степени выраженности болевого синдрома и статодинамических нарушений вследствие данной патологии в настоящее время отсутствуют. Это послужило причиной для разработки комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы. Комплексная шкала позволяет систематизировать данные, полученные в ходе освидетельствования и повысить качество оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы. Шкала включает 4 равноценные части, в которых содержится информация о жалобах пациента, данных его медицинской документации, результатах объективного осмотра, а также показателях экспертно-реабилитационной диагностики. Следовательно, выраженность вертебрального болевого синдрома оценивается, исходя не только из жалоб пациента, но, в большей степени — объективных сведений.
             
Вертебральный болевой синдром — боль в спине без неврологического дефицита — может служить основанием для установления инвалидности. Данное положение закреплено в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».     

Однако, решение вопроса о степени нарушения функций организма, и, следовательно, группе инвалидности при наличии только вертебрального болевого синдрома из-за отсутствия критериев объективной оценки его выраженности в настоящее время затруднено.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы, например, числовая ранговая шкала (J.J. Bonica, 1990) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Они предназначены для субъективной оценки пациента интенсивности болевых ощущений на момент исследования. Анкета качества жизни Освестри — Oswestry Disability Index (ODI) — применяется для определения у пациентов с патологией позвоночника степени нарушений таких категорий жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Мак-Гилловскпй болевой опросник — McGill Pain Questionnaire (MPQ) — служит для количественной оценки хронической боли на основании сенсорных и аффективных вербальных характеристик и косвенно свидетельствует также о психоэмоциональном состоянии пациента.

Оценка болевой чувствительности пациентов и контроль эффективности обезболивающей терапии в клинических исследованиях чаще всего проводится с использованием электрофизиологических методов. Например, широкое распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания (типичный защитный рефлекс), которая используется для объективизации наличия боли (Е. Kugekberg et al., 1960). Механизмы развития головных болей и болей в области лица изучаются методом экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности жевательных мышц (m. masseter) (A.M. Вейн и др., 1999; O.K. Andersen et al., 1998; E. Godaux, J.E. Desmendt, 1975; P.O. Hansen et al., 1999). Кроме того, болевые ощущения в клинической практике и эксперименте можно измерить методом регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Однако, все электрофизиологические методы позволяют установить только величину субъективного болевого ощущения.

Таким образом, в существующих методах исследования и объективизации болевого синдрома интенсивность боли определяется, в основном, исходя из субъективных ощущений пациента. Такая оценка при использовании в неврологической практике для изучения эффективности применения обезболивающих препаратов может считаться достоверной, так как в данном случае пациенты стремятся получить максимально результативное и качественное лечение.

Иная ситуация складывается при проведении медико-социальной экспертизы.
В процессе освидетельствования в ряде случаев у пациентов нельзя исключить элементы аггравации, поэтому предоставляемые субъективные сведения не всегда могут рассматриваться как достоверные.
Это определяет необходимость разработки шкал, в которых оценка выраженности вертебрального болевого синдрома будет строиться с учетом не только субъективных ощущений пациента, но и объективных медицинских данных.

Цель исследования. Разработка комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы.

Материалы и методы. Проведен анализ медико-экспертных документов 200 пациентов с остеохондрозом позвоночника. В каждом протоколе проведения МСЭ были детально рассмотрены разделы «Жалобы», «Анамнез», «Данные объективных методов исследования», «Основной диагноз» и «Экспертное решение». Источник информации — база данных программы ЕАВИИАС МСЭ.
Период исследования: февраль — август 2016г.
На основании публикаций в научной периодической и методической литературе изучены и проанализированы применяемые в настоящее время шкалы объективизации болевого синдрома: числовая ранговая шкала, визуальная аналоговая шкала, Мак-Гилловский болевой опросник, анкета качества жизни Освестри.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования сопоставлялись параметры оценки выраженности болевого синдрома по изученным шкалам и описанные в протоколах проведения МСЭ жалобы пациентов, данные неврологического осмотра, имеющиеся ограничения жизнедеятельности (категории и степень). Эти сведения послужили базой для разработки шкалы, в которой определение интенсивности боли и её влияние на жизнедеятельность пациента основаны, в большей степени, на объективных данных: медицинская документация, осмотр врача-невролога, биомеханические параметры. При этом субъективные ощущения пациента, его собственная оценка состояния и качества жизни остаются неотъемлемой и важной частью всего комплекса показателей.
     
Комплексная шкала объективизации вертебрального болевого синдрома состоит из четырех частей:
• жалобы пациента;
• сведения из медицинского архива;
• объективные данные неврологического осмотра;
• биомеханические показатели.
     
Каждая из частей включает 4 раздела. Раздел представляет описание одного субъективного или объективного признака заболевания позвоночника и содержит 4 варианта ответа, которые характеризуют различную выраженность его проявлений и соответствующую оценку в баллах от 1 до 4.
     
Первая часть комплексной шкалы — «Оценка жалоб», выдается пациенту на руки в процессе регистрации в бюро медико-социальной экспертизы. В разделах данной шкалы рассматриваются интенсивность боли, способность пациента к самообслуживанию, возможность совершать поездки в общественном транспорте, а также находиться в положении стоя (табл. 1). Пациент выбирает в каждом из разделов нужный ответ, а после заполнения шкала вкладывается в дело МСЭ и передается специалистам, которые будут проводить освидетельствование.

Таблица 1. Оценка жалоб

Вторая часть комплексной шкалы — «Оценка сведений медицинского архива», заполняется врачом-экспертом по результатам изучения медицинских документов пациента (медицинская карта амбулаторного больного, выписки из истории болезни стационарного больного и т.п.).
В ней указываются частота обращений пациента к врачу и характер его жалоб на болевые ощущения, приводятся объективные данные наблюдения врачей общей практики и неврологов, отмечаются особенности назначения обезболивающей терапии (табл. 2).

Таблица 2. Оценка сведений медицинского архива

Третья часть комплексной шкалы — «Оценка данных неврологического осмотра», заполняется специалистами МСЭ в процессе освидетельствования пациента поданным объективного осмотра: результаты изучения походки, признаки напряжения мышц спины, объем движений в позвоночнике, наличие гипотрофии мышц нижних конечностей (табл. 3).

Таблица 3. Оценка данных неврологического осмотра     

Четвертую часть комплексной шкалы — «Оценка биомеханических показателей» заполняет врач отделения экспертно-реабилитационной диагностики, куда пациента направляют по программе дополнительного обследования.   
Здесь регистрируются такие показатели как количество шагов при ходьбе на 100 м, длительность двойного шага, темп ходьбы в одну минуту, коэффициент ритмичности ходьбы (табл. 4).

Таблица 4.Оценка биомеханических показателей

Четыре части комплексной шкалы прикладываются к медико-экспертной документации, а результаты заносятся в бланк ответов (табл. 5).
           
Таблица 5. Комплексная шкала оценки вертебрального болевого синдрома

Врач складывает все полученные баллы и сумму делит на 16 (общее количество разделов) для вычисления среднего арифметического. Число округляется до целого в соответствии с математическими правилами. Полученное значение называется показателем выраженности вертебрального болевого синдрома, может рассматриваться как степень выраженности (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — выраженная, 4 — значительно выраженная) стойких нарушений нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций вследствие данного синдрома и является дополнительным условием для установления группы инвалидности.
     
Заключение
В настоящее время в системе медико-социальной экспертизы отсутствуют шкалы для объективной оценки состояния пациента с вертебральным болевым синдромом. Однако, принятый в 2015 г. приказ № 1024н допускает возможность установления инвалидности вследствие данной патологии, что обусловило необходимость разработки шкалы объективизации вертебрального болевого синдрома и проведения данного исследования.

Разработанная комплексная шкала основывается, в основном, на объективных данных, может использоваться для уточнения степени выраженности нарушений статодинамических функций вследствие вертебрального болевого синдрома, и следовательно, группы инвалидности. Она позволяет систематизировать данные о состоянии пациента, полученные в процессе освидетельствования, что способствует улучшению качества оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы.
     
Результаты заполнения комплексной шкалы могут стать аргументом в пользу экспертного решения при его обжаловании пациентом в Федеральном бюро или суде. Кроме того, сведения могут использоваться при анализе причин инвалидности в регионе.
     
Важно отметить, что данный показатель является лишь дополнительным фактором при вынесении решения в бюро МСЭ. Апробация комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы, планируется на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России на 2017 г. с последующей публикацией результатов в журнале «Медико-социальные проблемы инвалидности».

Источник: журнал «Медико-социальные проблемы инвалидности» № 4 за 2016г.
Скачать данную статью в формате pdf