Шерешевского тернера синдром у мальчиков

Синдром Шерешевского — Тёрнера В 1938 году Г.Г. Тернер описал синдром дисгенезии (недоразвитие) гонад, называемый с тех пор «синдром Тернера», характеризующийся сочетанием: дисморфического нанизма; первичной аменореи; полового инфантилизма; различных врожденных пороков.

Синдром Тернера является одной из форм проявления первичного гипогонадизма у девочек, имеющих рудиментарные гонады вместо яичников (и в этих гонадах, с гистологической точки зрения нельзя установить никакого полового характера).

В полное описание синдрома внесли свой вклад и другие исследователи: Олбрайт (1942) доказал повышенное выделение гонадотропина в моче у больной девочки; Вилкинс (1944) уточнил происхождение синдрома в половых железах и доказал агенезию яичников; Харден, Трокар и Форд (в 1959 г.) описали аномалии хромосом.

Этиопатогенез синдрома Шершевского-Тернера.

В основе синдрома Шершевского-Тернера находится ряд аномалий числа — и в меньшей мере — формы половых хромосом. Описаны и случаи синдрома с нормальным кариотипом. Предполагается, что встречающиеся изменения структуры кариотипа появляются под влиянием очень различных факторов (неизвестные терратогенные возбудители; спонтанные мутации).

У девочек — генетическая формула изменена и характеризуется отсутствием одной половой хромосомы. Обычная хромосомная формула для этих больных: 44 аутосомных хромосом + ХО, вместо 44 А+ XX; это объясняет хроматино-отрицательный пол.

Помимо классических изменений ХО, встречаются и хромосомные мозаики (клетки организма не содержат одинаковое число половых хромосом). Чаще появляются формулы: ХХ/ХО; ХУ/ХО; ХО/ХХХ и т.д.

У мальчиков самая частая хромосомная формула ХО/ХУ или ХО/ХУ/ХУУ.

С патогенетической точки зрения считается, что нарушения развития гонад соответствует эмбриональной стадии, раннему дифференцированию и развитию гонад. Но, видимо, оно обусловлено недостаточностью эмбриональных гормональных веществ.

Отсутствие сексуализации и наличие остеопороза — вторичны недостаточности эстрогенов.

Запоздание развития веса, по-видимому, обязано недостаточности соматотропного гипофизарного гормона.

Синонимы синдрома Шершевского-Тернера:

синдром Тернер-Олбрайта;
синдром Морганьи-Тернера-Олбрайта;
синдром Шерешевского;
синдром XО;
птериго гонадный инфантилизм;
агенезия яичников;
агенезия гонад;
врожденная агенезия яичников;
врожденная гипоплазия яичников.

В 1948 году Флавел описал первые случаи у мальчиков; с тех пор и до 1970 г. число опубликованных случаев синдрома у мальчиков достигло 90, в то время как число случаев, диагностированных у девочек, исчисляется сотнями.

Клиника синдрома Шершевского-Тернера:

Симптоматология различная, в зависимости от пола.

1. Синдром Шершевского-Тернера у девочек.

Постоянный половой инфантилизм, различной интенсивности, проявляется с детства и продолжается у взрослых женщин.

У больных отмечается:

бесплодие;
вульва детского типа (независимо от возраста), направленная вперед;
гипертрофированный клитор (иногда);
грудные железы слабо развиты;
гландулярная ткань отсутствует, а соски не дифференцированы;
волосистость в надлобковой и подмышечной областях всегда существует, но слабо развита и, обычно, появляется поздно (в 14—16 лет);
ложный или настоящий гермафродитизм;
Абсолютная первичная аменорея. В литературе все же указано несколько случаев появления менструации, но только на несколько месяцев или, в виде исключения, на несколько лет.
Дисморфический нанизм. При типичных случаях, рост больных не превышает 145 см, но существуют случаи почти нормального роста. Запоздание роста отмечается в детстве и становится очевидным и выраженным в пубертатном периоде. Рост костей запоздалый; возраст костей уступает хронологическому на 2—3 года.

Больные приобретают характерный вид: относительно большая голова; круглое лицо; гипоплазия нижней челюсти; туловище развито в переднезаднем направлении (шаровидной формы); мышцы верхнего пояса очень хорошо развиты; у девочек мужской, атлетический вид.

Иногда присоединяется и легкое ожирение.

Патофизиологически задержка роста не объясняется.

Существуют три фактора, которые, отдельно или вместе, могут повести к нарушению роста:

недостаточность щитовидной железы;
недостаточность яичников;
недостаточность гипофизы (дефицит синтеза соматотропного гормона).

Различные врожденные пороки:

двусторонний синдром крыловидной шеи. Покровы области шеи и плеча представляют всегда кожно-мышечные складки или спайки, непокрытые волосами, чаще всего локализованные между акромионом и сосцевидным отростком, в форме « крыла». Шея, находящаяся между этими «крыльями», кажется короткой, трапециевидной и потому она называется «проконсулярной» или «лапчатой шеей».

Подобные спайки или кожные складки могут появиться и под мышками, в паху, в подколенной области. Крыловидная шея при тёрнеровском синдроме отличается от синдрома Ульриха только тем, что при последнем он односторонний.

Часто к крыловидной шее присоединяется сращение тел позвонков (синдром Клиппел-Феил — Klippel-Feil), наличие реберноподобного отростка 7-го шейного позвонка и вывих атланто-зубовидного сустава;

грудная клетка широкая, хорошо развитая, похожая на «щит» или «кольчугу». Соски внедрены низко и весьма латерально;
низкое расположение волосистости затылочной области;
вальгусная деформация локтевого сустава, сопровождаемая ограничением разгибательных движений;
сердечнососудистые пороки: коарктация аорты на уровне перешейка (приблизительно в 70% случаев); атрезия аорты; аортная недостаточность; дефекты межпредсердных или межжелудочковых перегородок; незаращение артериального протока; декстрокардия; декстроротация;
запоздание психического развития, обычно, умеренное; редко умственное развитие нормальное или, наоборот, весьма нарушенное.

2. Синдром Шершевского-Тернера у мальчиков.

С клинической точки зрения, схож с формой, описанной у девочек; единственные различия отмечаются в половой сфере.

у больных, внешние и внутренние половые органы мужского типа — но они гипопластические (гипотрофия мошонки, полового члена и яичек); крипторхизм — обычно, односторонний; упадок или исчезновение либидо; бесплодие.

психическое запоздание и остеопороз менее часты и в меньшей интенсивности, чем при синдроме Шершевского-Тернера у девочек.

Диагностика при синдроме Шершевского-Тернера.

Лабораторные показатели при синдроме Шершеского-Тернера у девочек:

пониженные или даже полное отсутствие эстрогенных гормонов, как в крови, так и в моче; их отсутствие обусловливает атрофию слизистых влагалища и матки;
гипергонадотропинурия (вообще превышая 80 ЕС/день);
стероиды в моче нормальные или снижаются до 3—6 мг/ день (после пубертатного периода);

Лабораторные показатели при синдроме Шершеского-Тернера у мальчиков:

сниженные значения 17-кортикостероидов;
повышение гонадотропинов мочи (к пубертатному периоду);
эстрогенные гормоны могут быть определены (в крови и в моче) и их количество повышается после назначения гонадотропних гормонов.

Патологическая анатомия при синдроме Шершеского-Тернера.

У девочек: диагностическая лапаротомия является единственным прямым методом изучения. Она показывает, что яичники сведены к фиброзным рудиментам, беловатым, твердым, состоящим из обильной соединительной ткани без герминативных элементов. Первичные фолликулы отсутствуют в большинстве случаев; в порядке исключения были обнаружены нормально развитые фолликулы. У остальных внутренних органов — женская конфигурация, но они гипотрофичны.

У мальчиков: морфология гонад различная. До пубертатного периода дисгенезия яичек проявляется:

небольшими и немногочисленными семенными канальцами;
отсутствием или значительным уменьшением сперматогенеза;
клетки Лейдинга могут быть нормальными, незрелыми или отсутствовать.

После полового созревания отмечается гипертрофия яичек и только редко полная агенезия; полное отсутствие сперматозоидов. Редко, яичко замещено фиброзной тканью.

Течение и прогноз синдрома Шершеского-Тернера.

Нейтральные, в особенности, с точки зрения половой активности.

Пациенты — бесплодны. Из-за нанизма и внешней особенности анатомической конфигурации организма, они страдают комплексом неполноценности, ведущим иногда и к настоящей психопатии. Нельзя пренебрегать тем фактом, что большинство больных проявляют постоянно различные психические расстройства.

Прогноз ухудшается, в частности, у ребенка в период пубертатного возраста появлением тяжелых сердечно-почечных осложнений, а после полового созревания или, во взрослом возрасте, наличием сахарного диабета и некоторых очень тяжелых заболеваний щитовидной железы.

Больные могут трудоустраиваться, соответственно своему умственному уровню и работоспособности.

Лечение синдрома Шершеского-Тернера.

Может быть эффективным в отношении некоторых проявлений внутренних органов, но оно бессильно в отношении половых недостатков.

Бесплодие не подлежит влиянию никакого лечебного способа; желательно, чтобы это положение оставалось неизвестным больному. Так психические расстройства начнутся в более позднем возрасте.

У девочек — замещающая терапия эстрогенными гормонами начинается только после 15—16 лет, и, в большинстве случаев, способствует развитию вторичных половых признаков. Назначается бензоат эстрадиола 0,3—0,5 мг, этинилэстрадиол 0,1 мг или стильб-естроль 1—5 мг/день, 20 дней в месяц. В случае, когда достигается развитие внутренних половых органов (в особенности, матки), добавляется 2—3 дня подряд по 20—40 мг прогестерона. Таким образом, достигается получение менструального цикла и развитие вторичных половых признаков. Для облегчения применения, можно использовать эстрогенные препараты с медленным рассасыванием, в виде подкожных имплантатов и растворов с запоздалой резорбцией.

Недостаток назначения эстрогенных гормонов состоит в их большой способности ускорить созревание костей, подчеркивая еще больше нанизм.

У мальчиков, лечение болезни сводится к назначению тестостерона для корекции недостаточности андрогенных гормонов.

У обоих полов можно стимулировать развитие веса, назначением:

— пропионата тестостерона, 1—2 мг, 2 раза в неделю;

— тироксин 0,5 — 1 мг/день 0,20—0,30 г/день перорально.

Источник

Синдром Шерешевского-Тёрнера

Синдром Шерешевского-Тёрнера — хромосомная патология, обусловленная частичной или полной Х-моносомией. Клиническими признаками синдрома Шерешевского-Тёрнера служат низкорослость, гипогонадизм, пороки развития (ВПС, подковообразая почка, косоглазие и др.), лимфостаз, деформация суставов, крыловидные складки кожи на шее и др. Решающими аргументами в постановке диагноза синдрома Шерешевского-Тёрнера служат характерные клинические особенности, данные исследования полового хроматина и кариотипа; возможна дородовая диагностика патологии у плода. Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в гормональной терапии (гормоном роста, половыми гормонами), коррекции врожденных пороков развития и эстетических недостатков.

Общие сведения

Синдром Шерешевского-Тёрнера — генетически детерминированная первичная дисгенезия гонад, развивающаяся вследствие нарушения половой Х-хромосомы. С синдромом Шерешевского-Тёрнера рождается 1 из 3000 новорожденных, однако истинная популяционная частота заболевания неизвестна, поскольку нередко происходит самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. В литературе данное заболевание встречается под различными названиями — синдром Шерешевского-Тёрнера, синдром Шерешевского, синдром Тёрнера, синдром Ульриха-Тёрнера – по имени авторов, внесших свой вклад в изучение патологии. Синдром Тёрнера в подавляющем большинстве случаев встречается у девочек, крайне редко наблюдается у мальчиков.

Синдром Шерешевского-Тёрнера

Причины синдрома Шерешевского-Тёрнера

В основе развития синдрома Шерешевского-Тёрнера лежит структурная или количественная аномалия Х-хромосомы. Более чем в 60% случаев наблюдается полная моносомия по Х-хромосоме (кариотип 45,Х0), т. е. отсутствие второй половой хромосомы. Около 20% случаев синдрома Шерешевского-Тёрнера обусловлены структурными перестройками Х-хромосомы: делецией короткого или длинного плеча, изохромососмой Х по длинному или короткому плечу, транслокацией Х/Х, кольцевой Х-хромосомой и пр. В оставшихся 20% цитогенетических вариантах имеет место мозаицизм (45,Х0/46,ХХ; 45,X0/46,XY и др.). Механизм возникновения синдрома Шерешевского-Тёрнера у мужчин объясняется транслокацией или хромосомным мозаицизмом.

Риск развития у плода синдрома Шерешевского-Тёрнера никак не связан с возрастом матери. Истинными причинами количественных, качественных или структурных аномалий Х-хромосомы является нарушение мейотического расхождения хромосом, приводящее к анеуплоидии (при Х-моносомии), либо нарушение дробления зиготы (при хромосомном мозаицизме). Практически во всех случаях при кариотипе 45,Х0 имеет место утрата отцовской Х-хромосомы.

Отсутствие или структурные дефекты половой X-хромосомы вызывают нарушение формирования половых желез и многочисленные пороки внутриутробного развития. Беременность плодом, имеющим синдром Шерешевского-Тёрнера, обычно сопровождается токсикозом, угрозой выкидыша и преждевременных родов.

Симптомы синдрома Шерешевского-Тёрнера

Дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут рождаться недоношенными, однако даже в случае доношенной беременности росто-весовые показатели ребенка нередко снижены (масса тела 2500—2800 г, длина 42-48 см). Уже при рождении у ребенка могут быть обнаружены типичные признаки синдрома Шерешевского-Тёрнера: короткая шея со складками кожи по бокам (птеригиум-синдром), врожденные пороки сердца, лимфостаз, отечность стоп и кистей и др. В период новорожденности таким детям свойственно нарушение сосания, моторное беспокойство, частые срыгивания фонтаном. В раннем возрасте дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера отличаются отставанием в физическом развитии, задержкой речевого развития, частыми повторными средними отитами, приводящими к кондуктивной тугоухости.

К моменту пубертатного периода рост больных составляет 130-145 см. Кроме низкорослости, типичный внешний вид характеризуется короткой шеей с крыловидными складками, «лицом сфинкса», низкой границей роста волос, микрогнатией, деформацией ушных раковин, широкой грудной клеткой. Изменения костно-суставной системы у больных с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут быть представлены врожденной дисплазией тазобедренных суставов, девиацией локтевых суставов, сколиозом. Ранее развитие остеопророза вследствие дефицита эстрогенов обусловливает высокую частоту переломов костей запястий, позвоночника, шейки бедра. Нарушения черепно-лицевого скелета включают микрогнатию, высокое готическое нёбо, аномалии прикуса.

Наиболее частыми сердечно-сосудистыми пороками, сопровождающими синдром Шерешевского-Тёрнера, служат ДМЖП, открытый артериальный проток, коарктация аорты, аневризма аорты. Со стороны мочевыделительной системы у больных может отмечаться наличие подковообразной почки, удвоение лоханок, стеноз почечных артерий, приводящий к артериальной гипертензии. Нарушения развития зрительной системы при синдроме Шерешевского-Тёрнера в большинстве случаев представлены птозом, косоглазием, близорукостью, дальтонизмом.

Интеллект, как правило, сохранен; в редких случаях отмечается олигофрения. Среди сопутствующих заболеваний у лиц с синдромом Шерешевского-Тёрнера обычно выявляются гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, витилиго, множественные пигментные невусы, алопеция, гипертрихоз, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, целиакия, ожирение, ИБС. У больных с синдромом Шерешевского-Тёрнера значительно повышен риск развития рака толстой кишки.

Ведущим признаком синдрома Шерешевского-Тёрнера является первичный гипогонадизм (половой инфантилизм), который выявляется почти у 100% пациенток. Яичники представлены двухсторонними фиброзными тяжами, не содержащими фолликулов; отмечается гипоплазия матки. Иногда встречаются рудиментарные яичники с овариальной стромой и отдельными примордиальными фолликулами. Большие половые губы имеют мошонкообразный вид; малые половые губы, клитор и девственная плева недоразвиты. При синдроме Шерешевского-Тёрнера отмечается первичная аменорея, недоразвитие молочных желез, непигментированные втянутые соски, скудное подмышечное и лобковое оволосение. В подавляющем большинстве случаев женщины с синдромом Шерешевского-Тернера страдают бесплодием, однако при мозаичных вариантах возможно зачатие и вынашивание плода.

У мужчин с синдромом Шерешевского-Тёрнера, кроме характерных внешних признаков и соматических пороков, отмечается гипоплазия яичек, двусторонний крипторхизм, иногда – анорхия, низкий уровень тестостерона.

Диагностика синдрома Шерешевского-Тёрнера

У новорожденных синдром Шерешевского-Тёрнера может быть заподозрен неонатологом или педиатром по наличию крыловидной складки шеи и лимфедемы. При отсутствии явных внешних признаков диагноз нередко устанавливается только в пубертатном периоде на основании низкого роста, отсутствия менархе, невыраженности вторичных половых признаков.

При исследовании уровня гормонов определяется повышение гонадотропинов и снижение эстрогенов в крови. Решающее значение в диагностике синдрома Шерешевского-Тёрнера принадлежит определению полового хроматина и исследованию кариотипа. При обнаружении характерных признаков синдрома Шерешевского-Тёрнера у плода по данным акушерского УЗИ, решается вопрос о проведении инвазивной пренатальной диагностики.

Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в консультации генетика, эндокринолога, кардиолога, кардиохирурга, нефролога, офтальмолога, отоларинголога, лимфолога, гинеколога-эндокринолога (женщины), андролога (мужчины). Для обнаружения врожденных пороков и сопутствующих заболеваний показано выполнение ЭхоКГ, МРТ сердца, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенографии позвоночника, денситометрии, рентгенографии костей стоп и кистей и др. В рамках диагностического обследования женщинам проводится гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза; мужчинам – УЗИ мошонки, исследование андрогенного профиля. В случае аномалиях зубных рядов детям необходима консультация ортодонта.

С целью дифференциальной диагностики синдрома Шерешевского-Тёрнера и гипофизарного нанизма необходимо проведение исследования уровня гормонов гипофиза в крови, рентгенографии турецкого седла, электроэнцефалографии.

Лечение синдрома Шерешевского-Тёрнера

Основными задачами лечения пациенток с синдромом Шерешевского-Тёрнера служат стимуляция роста, индукция формирования вторичных половых признаков и регулярного менструального цикла. В раннем детстве лечение неспецифично — массаж, ЛФК, витамины, полноценное питание, охранительный режим.

С целью увеличения конечного роста назначается рекомбинантный гормон роста (соматотропин) в виде ежедневных подкожных инъекций до достижения пациенткой костного возраста 15 лет и уменьшения скорости роста до 2 см в год. В большинстве случаев ростостимулирующая терапия помогает больным вырасти до 150–155 см. Лечение гормоном роста рекомендуется сочетать терапией анаболическими стероидами.

Для имитации нормального полового созревания с 13-14 лет назначается заместительная терапия эстрогенами, а через 12–18 месяцев циклическая терапия эстроген-прогестагеновыми оральными контрацептивами. Заместительная гормонотерапия проводится до возраста естественной менопаузы у здоровых женщин (примерно до 50 лет). Мужчинам с синдромом Шерешевского-Тернера назначается ЗГТ мужскими половыми гормонами.

При гемодинамически значимых ВПС осуществляется их хирургическая коррекция. Устранение крыловидных складок шеи проводится методами пластической хирургии.

При достижении адекватного уровня полового развития женщины с синдромом Шерешевского-Тернера могут иметь детей с помощью ЭКО, используя донорскую яйцеклетку. При наличии кратковременной овариальной активности возможно использование для оплодотворения собственных ооцитов. Проблема избыточного роста волос решается с помощью эпиляции.

Прогноз и профилактика синдроме Шерешевского-Тёрнера

В целом синдром Шерешевского-Тёрнера не оказывает значимого влияния на продолжительность жизни. Исключение составляют случаи тяжелых ВПС, раннего развития и декомпенсации сопутствующих заболеваний. При адекватной терапии больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера способны создавать семьи, вести нормальную сексуальную жизнь, однако большая часть из них остается бесплодными.

Учитывая полиморфизм проявлений синдрома Шерешевского-Тёрнера, ведение и наблюдение таких больных осуществляется специалистами в области генетики, педиатрии, эндокринологии, гинекологии, андрологии, урологии, кардиологии, офтальмологии и др.

Единственно возможными методами профилактики рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут служить медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

Источник