Схема лечения болевого синдрома из рекомендаций воз
Боль часто является ведущим симптомом при онкологическом заболевании. Она может быть настолько интенсивной, что бывает просто нестерпимой для пациента. Адекватное обезболивание становится актуальной проблемой для больного и его близких людей.
Лечение ХБС основано на конкретных принципах, соблюдение которых даст положительный результат. Они гласят:
- Незамедлительное начало фармакотерапии при первых же проявлениях боли!
- Препараты и дозировки подбираются ИНДИВИДУАЛЬНО, учитывая характеристики, локализацию и интенсивность болевых ощущений, добиваясь их полного устранения или максимального облегчения состояния пациента.
- Назначение анальгетиков «строго по часам», а не по требованию больного, то есть принимать лекарство не тогда, когда появляется боль, а по расписанию, поддерживая постоянную концентрацию активных веществ в крови.
- Препараты принимают «по восходящей», то есть от самых высоких доз слабых анальгетиков к минимальным дозам сильнодействующих средств.
- Отдавать предпочтение следует не инвазивным фармакологическим формам (капсулы, пластырь и т.д.)
Важно понимать, что на «высоте боли» купировать её очень сложно, поэтому нельзя допускать таких ситуаций!
В России препаратом первой линии в большинстве случаев является Трамадол. Далее пациента переводят на Морфин. Нередко сразу используют внутримышечный путь введения опиоидов. Уколы делаются в ягодичную или дельтовидную мышцу. Инъекция в руку позволяет достичь более быстрого проникновения активного вещества. У внутримышечного введения есть ряд минусов:
- болезненность укола, особенно при повторных инъекциях в одну и туже область (количество введений в сутки может достигать 6 -8 раз и более);
- короткое, по сравнению с пероральным приёмом, действие;
- инфильтрация мягких тканей, что может привести к фиброзным изменениям в мышцах или формированию абсцессов.
В зарубежной практике давно отдано предпочтение трансдермальным терапевтическим системам (ТТС), которые обеспечивают постоянное поступление активного вещества через кожные покровы в кровь. Одного пластыря хватает на 72 часа.
Однако, российские пациенты редко получают пластыри (государство не обеспечивает их необходимого количества). И поэтому наибольшей популярность среди больных на сегодняшний день пользуется метод внутривенной контролируемой анальгезии. Он заключается в том, что человек сам делает себе инъекции по мере необходимости, когда он чувствует усиление боли. При стабилизации болевого синдрома, временной промежуток между введениями растягивается. Преимущества метода следующие:
- полноценное обезболивание, исходя из индивидуальных особенностей и нужд пациента;
- быстрый результат с применением малых доз;
- редкое появление нежелательных реакций;
- положительный психологический момент, так как онкобольной знает, что при необходимости, всегда сможет самостоятельно купировать боль;
- отпадает необходимость привлечения третьих лиц (людей, ухаживающих за больным или медицинских работников).
Как подобрать оптимальную дозу препарата — главный вопрос, который решает врач, занимающейся обезболиванием. Следует понимать, что дозировки сильно различаются у разных пациентов. Подбор медикамента и дозы зависит от многих факторов. Общий статус больного человека должен оцениваться комплексно: учитывается возраст, наличие и выраженность соматической патологии, психоэмоциональный фон, состояние ЦНС и т.д.
У пожилых людей, ослабленных больных и лиц, с заболеваниями головного мозга начальные дозы морфина должны быть ниже на 25-50% от рекомендуемых показателей. Следует знать, что один и тот же препарат будет по-разному действовать на разных пациентов. Некоторые больные по ряду причин лучше реагирует на конкретный анальгетик, чем на его аналоги. Поэтому подбор медикамента может занять какое-то время. Когда выбор будет сделан, преступают к этапу «титрования дозы». Он заключается в назначении стандартной «стартовой» дозировки, с её изменением в большую или меньшую сторону, в зависимости от степени анальгезии и появления побочных эффектов. После установления оптимальной суточной дозы, расписывается схема приёма препарата. Иногда больному может понадобиться дополнительный укол между регулярными инъекциями, например при «прорыве боли».
ВАЖНО понимать: лечение ХБС должно постоянно контролироваться специалистом! В нашей стране эта функция в большинстве случаев возлагается на участковых терапевтов. Если «повезёт» и в поликлинике по месту жительства, куда «прикреплён» пациент будет онколог, то заниматься данной проблемой будет он.
Часто из-за безграмотного назначения анальгетиков или самолечения, что в данном случаи вообще НЕДОПУСТИМО!!!, онкобольной попадает в «порочный круг». Что это значит: изначально пациент не получил адекватного обезболивания, что повлекло усиление боли, вследствие чего повысилась дозировка, а вместе с ней и побочное влияние препарата, состояние пациента ухудшилось, а боль осталась. Особенно важно, чтобы грамотную помощь получали дети и люди, с ограниченными возможностями коммуникации (психически больные, немые и т.д.), ведь они не могут подробно описать, что с ними происходит и часто вынуждены терпеть боль.
Если фармакотерапия, являющаяся первым звеном в лечении ХБС, не помогает или исчерпала свои возможности, её можно дополнить другими видами помощи. Итак, этапы лечения болевого синдрома:
1. Фармакологические средства (если в течение 1-3 дней не удаётся добиться стойкого положительного результата и подобрать «рабочую» эффективную схему терапии, переходят к следующему шагу);
2. Фармакотерапия + электроанальгезия и другие физические способы + детоксикация (на достижение желаемого эффекта отводится 3-5 дней);
3. К вышеописанным методам добавляют регионарные блокады.
Лечение ХБС проводится всегда КОМПЛЕКСНОЕ. Помимо самих анальгезирующих средств, врач назначает адъювантные препараты, которые помогают анальгетикам, либо сами обладают обезболивающим действием. Основными группами являются:
- трициклические антидепрессанты;
- бензодиазепины;
- антиконвульсанты;
- агонисты альфа2-рецепторов;
- кортикостероиды;
- антигистаминные лекарства;
- бисфосфонаты;
- кофеин и другие.
Все эти медикаменты назначаются исключительно доктором, после осмотра пациента и оценки всех имеющихся факторов. Не стоит забывать о таких понятиях, как толерантность (устойчивость) и зависимость (физическая и психическая) от наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов. (об этих проблемах я буду писать в своих следующих статьях).
Источник
ПРО ПАЛЛИАТИВ использует cookie для статистики и аналитики, чтобы сделать сайт максимально удобным. Оставаясь на сайте, вы подтверждаете свое согласие на использование файлов cookie.
Содержание
Терапия слабой боли — I ступень ВОЗ
Терапия умеренной боли — II ступень лестницы обезболивания ВОЗ
Терапия сильной боли — III ступень лестницы обезболивания ВОЗ
Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.
Терапия слабой боли — I ступень лестницы обезболивания ВОЗ
- В каждом конкретном случае необходимо соотносить возможные риски с пользой.
- Парацетамол может быть назначен всем пациентам, если он эффективен и к нему нет противопоказаний; парацетамол усиливает действие опиоидов, но гепатотоксичен.
- При деменции препарат выбора для обезболивания — парацетамол, в случае его неэффективности пациента переводят на морфин (НПВС и трамадол не рекомендуются).
- НПВС показаны при боли, имеющей в своем патогенезе воспалительный компонент (например, при болях в костях). НПВС высокоэффективны, но обладают серьезными побочными эффектами: способствуют образованию язв ЖКТ, усиливают почечную, печеночную недостаточность, повышают риск развития бронхоспазма, гипертонии, инфаркта миокарда и инсульта (особенно у пожилых пациентов).
- Пациенты, получающие глюкокортикоиды, уже находятся в группе высокого риска развития осложнений со стороны ЖКТ; одновременный прием аспирина также значительно повышает риск кровотечения.
- Пациенты, получающие паллиативную помощь, могут иметь недиагностированную почечную недостаточность, прогрессирующую в ходе лечения, в связи с чем необходим мониторинг функции почек; НПВС при этом следует использовать с осторожностью.
- Новые НПВС, селективно ингибирующие циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), могут применяться один раз в день, что позволяет снизить общий объем потребляемых препаратов.
Таблица 1. Нестероидные противовоспалительные препараты для терапии слабой боли (I ступень лестницы обезболивания ВОЗ)
* Анальгин (метамизол натрия) — нет однозначных данных об отнесении данного препарата к НПВС, его назначают при непереносимости других НПВС и парацетамола, не следует сочетать с другими НПВС в течение длительного времени.
Терапия умеренной боли — II ступень лестницы обезболивания ВОЗ
В качестве второй ступени лестницы обезболивания ВОЗ рекомендует кодеин в дозе 30–60 мг 4 раза в день, назначае мый одновременно с парацетамолом. В России нет кодеина в дозировках, необходимых для лечения умеренной боли. Поэтому основным слабым опиоидным анальгетиком является трамадол или трамадол в сочетании с парацетамолом. Максимальная суточная доза трамадола составляет 400 мг, у пациентов старше 65 лет — 300 мг. К слабым опиоидам также относятся отечественные препараты: тримеперидин (промедол) и пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол), которые в 2–3 раза слабее морфина. С 2018 года для клинического применения появился новый опиоидный анальгетик тапентадол (палексия), который также в 2–3 раза слабее морфина и назначается для терапии умеренной боли в дозах 50–200 мг/сут.
Таблица 2. Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли (II ступень лестницы обезболивания ВОЗ)
* 150, 200 мг только для таблеток трамадола продленного действия.
** Для пациентов старше 65 лет максимальная суточная доза трамадола 300 мг.
*** При умеренной боли рекомендуется не превышать разовую дозу 20 мг и суточную дозу 80 мг, хотя при сильной боли препарат может использоваться в более высоких дозах (см. Таблицу 3).
**** Для умеренной боли максимальная суточная доза тапентадола до 200 мг, тогда как при сильной боли она составляет 600 мг (см. Таблицу 3).
Комментарии
- Доказано, что из-за генетических особенностей метаболизма у 8–10% людей трамадол не эффективен, но может задерживаться в организме, вызывая тошноту, заторможенность и т.п.
- Трамадол и тапентадол нельзя сочетать с антидепрессанами из-за опасности возникновения серотонинового синдрома.
- При плохой переносимости трамадола следует назначать более сильные опиоиды: просидол до 80 мг/сут, тапентадол до 200 мг/сут. Либо можно сразу назначить сильные опиоиды в низких дозах: морфин быстрого или замедленного высвобождения в таблетках или капсулах (от 10 до 30 мг/сут), налоксон+оксикодон в таблетках замедленного высвобождения (5–20 мг/сут по оксикодоу) или ТТС фентанила 12,5 мкг/ч, если пациент не может проглотить таблетку (см. Таблицу 2 и 3).
- Эффективность трамадола следует признать недостаточной, если его разовая доза 100 мг (в капсулах или таблетках быстрого высвобождения) действует менее 4–6 часов на фоне приема НПВС и других адъювантных средств. Длительность действия трамадола в таблетках пролонгированного действия 100 мг и 200 мг должна быть не меньше 12 часов.
- При недостаточной эффективности трамадола следует переходить на обезболивание более сильными опиоидными анальгетиками. Превышать суточную дозу трамадола 400 мг (300 мг у пожилых пациентов) нецелесообразно.
- Как правило, после неэффективности 400 мг трамадола стартовая доза перорального морфина продленного действия составляет 60 мг/сут (1 таблетка 30 мг — 2 раза в сутки), ТТС фентанила 25 мкг/час, налоксон+оксикодон в таблетках продленного действия 40 мг/сут по оксикодону (по 20 мг — 2 раза в сутки), тапентадола 150–200 мг/сут.
Терапия сильной боли — III ступень лестницы обезболивания ВОЗ
В России для терапии сильной хронической боли применяются сильные опиоидные анальгетики, которые представлены в Таблице 3. Возможно назначение четырех неинвазивных препаратов: морфин быстрого и замедленного высвобождения (капсулы и таблетки), комбинированный препарат налоксон+оксикодон, ТТС фентанила и тапентадол.
Важно
Внимание! Предельно допустимое количество наркотического препарата, разрешенное к выписке на 1 рецепт, определено Приложением 1 Приказа МЗ РФ № 1175н
Изменения в порядке назначения и оформления рецептурных бланков на наркотические лекарственные препаратыПрофессор Василий Падалкин — об актуальных нормативных актах, регламентирующих применение наркотических обезболивающих, и изменениях в них
Таблица 3. Опиоидные анальгетики для терапии сильной боли (III ступень лестницы обезболивания ВОЗ)
*Налоксон + оксикодон, тапентадол и ТТС фентанила выписываются на рецептурном бланке формы N148-1/у-88.
Читайте дальше: «Нейропатическая боль»
Горячая линия помощи неизлечимо больным людям
Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.
8-800-700-84-36
Круглосуточно, бесплатно
Источник
2 ЗЕТ – Терапия
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи: лечение и реабилитация (по утвержденным клиническим рекомендациям) – Модуль из системы edu.rosminzdrav.ru. 30 вопросов.
Инструкция по прохождению тестов данного типа https://vk.com/topic-165725497_41026026
Все материалы в алфавитном порядке https://vk.com/topic-165725497_41483904
Все материалы, разложенные по специальностям https://vk.com/nmotest?w=page-165725497_54099802
1) Что следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— гастротоксичность
— нефротоксичность
— риски со стороны сердечно-сосудистой системы
2) В каких случаях рекомендуется использование трансдермальной терапевтической системы как альтернативу пероральным препаратам на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— при отказе пациента от таблетированных форм
— при тошноте и рвоте
— при нарушении функции глотания
3) Что необходимо проводить с целью корректировки хронической боли в динамике?
— терапию возникающих побочных эффектов
— оценку эффективности терапии
4) Чем определяется переход с одной ступени обезболивания на следующую в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию
— усилением боли
— побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента
5) Какие препараты назначаются на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— Парацетамол
— сильные опиоиды
— нестероидные противовоспалительные препараты
6) Благодаря каким свойствам нестероидные противовоспалительные препараты с коротким периодом полувыведения рекомендуются для корректировки терапии 1 ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— высокой эффективности
— наименьшим побочным эффектам
7) Какие препараты относятся к сильным опиоидам, зарегистрированым в РФ для терапии хронического болевого синдрома?
— Фентанил
— Морфин
— Бепренорфин
8) В каких случаях трансдермальная терапевтическая система является средством выбора на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— при дисфагии
— при мукозитах
— при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта
9) Каким препаратам следует отдавать предпочтение при выборе препарата при корректировке терапии 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— нестероидным противовоспалительным препаратам с коротким периодом полувыведения
— высокоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта
10) Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— бензодиазепинами
— блокаторами ионной помпы
— кортикостероидами
11) Какими действиями обладает Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин?
— сосудорасширяющим
— умеренным противокашлевым
— спазмолитическим
12) По каким схемам назначается терапия на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты
— сильные опиоиды в низких дозах + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адьювантная терапия
13) Какие существуют рекомендации по введению опиоидных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
— неинвазивное введение
— исключение инъекций
— предпочтителен пероральный путь введения
14) В каких случаях предпочтителен трансдермальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
— при постоянном и длительном характере боли
— при умеренной и сильной боли
— при уже подобранной эффективной суточной дозе
15) Какие опиоиды рекомендуется использовать на 2-й ступени фармакотерапии боли в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— Трамадол
— Кодеин
16) Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— 10-40%
17) Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 10-40%?
— для первой ступени
18) Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы более 70%?
— для третьей ступени
19) Какая схема терапии соответствует третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адьювантная терапия
20) Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— более 70%
21) Что является основным методом купирования боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
— терапия опиоидными препаратами
22) Какое токсическое действие присуще всем неопиоидным анальгетикам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— нефротоксичность
23) Сколько ступеней выделяется в ступенчатой схеме терапии неонкологической боли по данным ВОЗ?
— три
24) Какое токсическое действие присуще неселективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— гастротоксичность
25) Какой препарат имеет неактивные метаболиты, в связи с чем, является преимущественным препаратом выбора для пациента с средней и тяжелой степенью тяжести почечной и печеночной недостаточности?
— Фентанил
26) Какая боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— сильная боль
27) Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
— 40-70%
28) Каких правил рекомендуется придерживаться при определении интервала введения обезболивающих препаратов при хронической боли?
— назначать с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента
— назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли
— вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам»
29) Какой способ введения препаратов применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
— внутривенное введение
30) Какой способ введения препаратов применяется при наличии интенсивных болей и плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
— спинальное введение
Поддержать проект https://vk.com/topic-165725497_41864106
Источник