Сестринский уход при синдроме длительного сдавливания

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Дипломная работа
Особенности сестринского ухода за
пациентами с краш — синдромом
Работу выполнила:
студентка 3 курса, группы 81-41
Шаравии Алдынай Алексеевна
Работу проверила: Баранова Т. В.

2. Актуальность выбранной темы

Актуальность краш-синдрома приобретает особую значимость в
связи с ростом стихийных бедствий, терроризма, техногенного
прогресса и автокатастроф.
По данным опыта второй мировой войны на долю СДС
приходилось от 4,5 % до 20 % санитарных потерь, а во время
землетрясения в Армении (1988 г.) — 23,8 %, что подчёркивает
актуальность изучения СДС как в военное, так и в мирное время.
В последние годы все большую актуальность в качестве
причины СДС также приобретает терроризм, при котором
взрывы строений могут привести к попаданию пострадавших
под завалы.

3.

При этом в локализации повреждений преобладает сдавление
конечностей (80%), в том числе верхних — в 20% и нижних — в
60% случаев. Чаще всего СДС сочетается с переломами костей
– 39%, травмами позвоночника и черепа. Сдавление грудной
клетки,
живота
или
таза
—
40-42%
сопровождается
повреждениями внутренних органов указанных областей и
определяет клиническое течение этих травм.
Смертность при синдроме сдавления около 30%, а при
развившейся
почечной
потерпевших,
только
недостаточности
применение
погибает
90%
экстракорпорального
гемодиализа снизило смертность в таких случаях до 60%.

4.

Цель дипломной работы: выявить
особенности сестринского ухода за пациентами
с краш — синдромом.
Задачи:
1.Ознакомиться с литературой по данной теме.
2.Изучить особенности сестринского ухода за
пациентами с краш — синдромом.

5. Ситуационная задача

В реанимационное отделение доставили пострадавшую М.,
возраст 45 лет, с диагнозом «Синдром длительного сдавления
левой голени».
Из
анамнеза
столкновение
известно:
электропоезда
вагонами. Пострадавшая
электропоезда.
на
Внезапно
железной
со
дороге
встречными
произошло
порожними
возвращалась домой в вагоне
ощутила
сильнейший
удар,
почувствовала сильную боль в левой голени, которая была
сдавлена тяжелым предметом. Самостоятельно пострадавшая
не могла выбраться из — под сдавления. Появился страх, чувство
безысходности. Через 3 часа после травмы левая конечность

6.

была освобождена от сдавления. Оказана помощь бригадой
СМП: промедол, наложение жгута (на время оказания помощи),
тугое бинтование конечности, иммобилизация шиной Крамера,
холод
(гипотермический
пакет),
питьё,
согревание
пострадавшей.
При поступлении: жалобы на боли в левой конечности, отек,
ограничение движения.
Объективно: пострадавшая возбуждена, кожа бледная, пульс 110
уд. в мин, АД 90/60 мм.рт.ст., патологии со стороны внутренних
органов не выявлено. Пострадавшая не мочилась. Переломов
костей и открытых повреждений не выявлено.

7. Задания: 1. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией каждого этапа. 2. Выполните постановку

Врачом назначено:
• Постельный режим
• Цефтриаксон в/м 1,0 г × 2 р/д
• Диета № 7
• Коргликон в/в 1,0 мл × 2 р/д
• ОАК, БАК, ОАМ
• Преднизолон в/м 60 мг × 1 р/д
• Трамадол в/м 2,0 мл × 3 р/д
• Фраксипарин п/к 0,3 мл × 1 р/д
• Инфузионная терапия
(0,9%NaCl в/в 400,0 мл, 5%
глюкоза – 400,0 мл,
реополиглюкин — 400,0 мл)
• Постановка мочевого катетера
• Оксигенотерапия
• УЗИ почек, ЭКГ.
Задания:
1. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства
с мотивацией каждого этапа.
2. Выполните постановку мочевого катетера.
3. Подготовьте видеоролик с демонстрацией техники наложения
кровоостанавливающего жгута.

8. Выводы:

1. Изучив литературу по данной теме, я выявила, что существуют
важные особенности ухода за пациентами с краш-синдромом;
2. Из-за того, что население, особенно те, кто живут в
сейсмоопасных районах, не знает данной патологии, не умеют
правильно оказывать помощь, необходимо проводить обучение
населения и медицинских работников по оказанию неотложной
помощи при данной патологии;
3. Необходимо знать, что в настоящее время изменилась тактика
оказания неотложной помощи при СДС. Жгут накладывают на
конечность только на время оказания первой помощи, а после
тугого бинтования конечности от центра к периферии его

9.

3. снимают.
Жгут
оставляют
только
при
артериальном
кровотечении и обширном размозжении конечности, когда
ампутация неизбежна;
4. Боль при сочетании с эмоциональным стрессом вызывает
компрессионный
является
шок,
проведение
вследствие
этого
противошоковой
обязательным
терапии
на
догоспитальном этапе;
5. Во время транспортировки пострадавшего в лечебное
учреждение одновременно проводят гипотермию, чтобы
снизить болезненность и замедлить распад тканей. В
стационаре гипотермию необходимо продолжить в течение 2-
3 дней;

10.

6. Учитывая то, что отек конечности прогрессирует, следует
придать возвышенное положение поврежденной конечности
на шине Беллера для уменьшения боли, отека и улучшения
кровоснабжения;
7. Так как при данной патологии страдают в большей степени
почки, то обеспечение диеты №7 ведет к нормализации работы
почек и улучшению состояния пациентов;
8. В виду того, что может развиться компартмент-синдром,
возможно проведение широкой открытой фасциотомии, при
которой раны не ушиваются. Необходимо строгое соблюдение
правил асептики и антисептики со стороны медперсонала;

11.

9. Грозным
осложнением
данной
патологии
является
возникновение ОПН, поэтому целесообразно проведение
катетеризации мочевого пузыря для подсчета водного баланса
и суточного диуреза;
10. Важной
частью
дезинтоксикационной
лечения
терапии
является
и
проведение
выполнение
экстракорпоральной детоксикации организма;
11. Противопоказаны введение калийсодержащих препаратов,
так как из поврежденного сегмента высвобождается до 65%
калия, губительно действующих на сердце;

12.

12. Проведение
оксигенотерапии
и
ГБО
являются
возможна
ампутация
необходимыми методами лечения;
13. В
виду
того,
поврежденной
родственниками
поддержку.
что
при
конечности,
должна
СДС
медсестра
оказывать
вместе
с
психологическую

13.

Спасибо за внимание

Краш синдром — грозное состояние, требующее немедленной госпитализации в специализированное лечебное учреждение и оказания квалифицированной медицинской помощи.
Одним из видов краш-синдрома является синдром позиционного сдавления, который возникает при длительном положении в неестественной позе, например, при алкогольном опьянении или пребывании в бессознательном состоянии. Происходит нарушение кровоснабжения участка тела, вызванное давлением собственного веса. Такое состояние чаще возникает при свисании конечности через край какого-нибудь предмета, либо когда рука или нога находится под тяжестью собственной массы.

Впервые синдром длительного сдавливания был описан в 1908 году, когда на берегу Сицилии и Калабрии случилось землетрясение, при котором большое количество жителей осталось под завалами зданий. После освобождения из-под завалов у части пострадавших развились тяжёлые нарушения, которые приводили к летальному исходу.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром) – такое патологическое состояние, при котором нарушается кровоснабжение мягких тканей, то есть возникает ишемия, под длительным воздействием извне большой массы (сдавление конечностей плитами при обрушении зданий), характеризуется развитием острой почечной недостаточности.

В результате чего развивается длительное сдавливание

Первая неотложная помощь при синдроме длительного сдавливания, заключается в том, что первоначально необходимо освободить тело, очистить рот и нос от инородных тел, и если необходимо, сделать искусственное дыхание.

Затем ввести внутримышечно инъекцию промедола, и если есть возможность, сделать новокаиновую блокаду конечности, на раны нанести антисептик.

Поврежденные конечности туго бинтуют, иммобилизируют и накладывают пакеты со льдом или холодной водой.

Наложение жгута необходимо только в тех случаях, когда нужно остановить сильное кровотечение и есть повреждение магистральной артерии.

Затем транспортируют больного в ближайший медицинский центр, где проводиться дальнейшее лечение. Также при эвакуации, продолжают вводить обезболивающие и седативные препараты, дабы облегчить состояние больного.

Необходимо помнить, что от первой медицинской помощи во многом зависит жизнь потерпевшего.

Причины возникновения синдрома длительного сдавления

• травма, возникшая в результате внешнего сдавления, приводящая к нарушению кровоснабжения в сдавленной части тела (компрессионная ишемическая травма). Они возможны при обвалах зданий либо при взрывах, землетрясениях и т.д.);
• ранение сосуда, вследствие чего может возникнуть длительное нарушение кровоснабжения конечности;
• наложение кровоостанавливающего жгута с превышением максимально допустимого времени его нахождения (так называемая, турникетная травма);
• длительное нахождение в неестественной позе и неподвижном положении, приводящее к нарушению кровоснабжения (синдром позиционного сдавления);
• сдавление мышц конечностей нарастающим отёком с последующим нарушением их кровоснабжения (компартмент-синдром);

Что происходит в организме при продолжительном сдавлении

При передавливании определенной части тела происходит нарушение кровоснабжения тканей ниже этой области. Зачастую страдают конечности. Ткани сильно повреждаются, наблюдается кислородное голодание, затекшая нога или рука теряет свою чувствительность и постепенно начинается некроз с выделением множества токсических веществ.

Зачастую еще в момент травмирования происходит сильное разрушение мышечной ткани, возможны переломы костей, повреждение сосудистой системы, в результате чего происходит кровотечение. Также человек ощущает сильную боль, в результате чего может возникнуть даже травматический шок.

Патогенез

В патогенезе СДС выделяют 2 периода:

• период компрессии – под воздействием сильнейшей боли вследствие механической травмы и возбуждения возникает централизация кровообращения – то есть кровоснабжаются только жизненно важные органы – мозг, почки, лёгкие. Возникает шокоподобное состояние. В сдавленных тканях, наряду с этими процессами, в результате ишемии происходит накопление токсических продуктов разрушения мышц – миоглобина, ионов калия, креатинина, кальция;

Миоглобин – специальный белок мышц, работающий в качестве кислородного резерва в мышечной ткани. В норме он отсутствует в крови и моче.

• период декомпрессии – при восстановлении кровотока в повреждённой конечности происходит одномоментное поступление всех токсических продуктов распада в общий кровоток, что приводит к развитию эндогенного токсикоза (отравление токсинами, образованными в собственном организме). Под воздействием этих веществ происходит неконтролируемое расширение сосудов, резкое снижение артериального давления и ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов. Также увеличивается проницаемость стенок сосудов, что влечёт перемещение жидкости из кровеносного русла в окружающие ткани, другими словами, возникает отёк тканей. Особенно сильно отекают повреждённые части тела, что ещё больше ухудшает их состояние. Эндогенные токсины, в частности калий, неблагоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему. Происходит нарушение свёртываемости крови по типу диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Поступление большого количества недоокисленных продуктов распада в кровоток вызывает ацидоз – увеличение кислотности крови. Миоглобин, который не должен присутствовать в крови, крайне неблагоприятно влияет на почки. Он закупоривает почечные канальцы, тем самым нарушает работу почек. Нарастает картина острой почечной недостаточности вплоть до анурии (отсутствия мочи).

Дальнейшее развитие СДС

Четвертый период – это реконвалесценция. Он начинается после того, как почки восстановят свою работу. На этом этапе местные изменения преобладают над общими.

Симптомы могут быть следующими:

• Если имеются открытые травмы, то наблюдаются инфекционные осложнения.
• Возможно развитие сепсиса.
• Если нет осложнений, то отечность начинает спадать.
• Насколько быстро восстановится подвижность суставов, будет зависеть от тяжести повреждений.
• Так как мышечные ткани гибнут, то их начинает замещать соединительная ткань, которая не обладает способностью к сокращению, поэтому развивается атрофия конечностей.
• Анемия еще сохраняется.
• У пострадавших отсутствует аппетит.
• Имеются стойкие изменения гомеостаза, а если применять интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, то их можно ликвидировать спустя месяц интенсивного лечения.

Во время последнего периода у пострадавших выявляют снижение факторов естественной резистентности, бактерицидной активности крови. Лейкоцитарный индекс продолжительное время остается измененным.

Еще длительное время пострадавшие испытывают эмоционально-психическую нестабильность. Часты депрессивные состояния, психозы и истерия.

Клиническая картина синдрома длительного сдавления

Ранняя стадия (эндогенная интоксикация)

Длится до 2 суток. После восстановления кровотока в ишемизированном участке происходит резкое ухудшение общего состояния.

Эта стадия характеризуется:

• возбуждением, которое сменяется вялостью, отрешённостью больного от происходящего;
• резким падением артериального давления;
• нарушением сердечной деятельности;
• непереносимыми болями в поражённой конечности;
• невозможностью пошевелить повреждённой конечностью;
• отсутствием всех видов чувствительности поражённого участка;
• нарастающим отёком конечности, с пузырями, наполненными серозным содержимым;
• нарастающим явлением острой почечной недостаточности – снижение мочеиспускания, моча имеет красный цвет из-за миоглобина и гематина;

Наибольшую опасность на этой стадии представляют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и снижение артериального давления. Может наступать остановка сердца из-за резкого поступления большого количества калия в кровоток.

Промежуточная стадия (острая почечная недостаточность)

Длится от 3 суток до 3 — 5 недель. Для неё характерно:

• развитие синдрома полиорганной недостаточности – тяжелейшая реакция организма на запредельный стресс, характеризующаяся нарушением или прекращением нормальной работы нескольких систем организма;

Полиорганная недостаточность является одной из основных причин смертности в отделениях интенсивной терапии (до 80%).

• лёгочная недостаточность с развитием пневмонии и интерстициального отёка лёгких;
• развитие стресс-язв в желудочно-кишечном тракте;
• острая почечная недостаточность с отсутствием мочи;
• развитие тяжёлой уремии – острое состояние, развивающееся вследствие задержки азотистых веществ в организме из-за острой почечной недостаточности;
• развитие раневой инфекции (чаще всего возникает анаэробная инфекция);

Период реконвалесценции

Этот период характеризуется:

• полиурией – увеличением мочеиспускания, что свидетельствует о восстановлении функции почек и разрешении острой почечной недостаточности;
• частичным восстановлением функций систем организма, но иногда полиорганная недостаточность сохраняется на всю жизнь;
• в участке поражения отмечаются долго незаживающие гнойные раны, с образованием в последующем контрактур, атрофия мышц, невриты.

Терапия в лечебном учреждении

Лечение краш-синдрома комплексное, включает в себя противошоковую и реанимационную терапию.

Во-первых, при лечении уменьшают развитие токсинов, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, улучшают циркуляцию крови, восстанавливают функцию почек.

В наиболее тяжелых случаях осуществляют противошоковую терапию, также большую роль отводят обезболиванию. Во-вторых, проводят интенсивное лечение ран и ссадин при помощи антисептических и дегидратирующих средств, параллельно применяют антибактериальную терапию.

Хирургическое вмешательство требуется в тех случаях, когда серьезно нарушена микроциркуляция крови, необходимо убрать косные обломки и инородные тела в тканях и пр.

Операция помогает наладить кровоток, убрать сдавливание тканей, а также на участки, где имеется оголенная кость, наложить ткани. Некоторые случаи предполагают ампутацию конечностей, пластику тканей и пр.

В период выздоровления пациента необходимо пройти реабилитационно-восстановительный период, который включает в себя специальные упражнения, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение.

Тактика лечения синдрома длительного сдавливания во многом зависит от степени поражения и общего состояния больного.

Степени тяжести СДС

• лёгкая степень – характеризуется ишемией небольшой части конечности (кисть, голень, предплечье) в течение 3 — 4 часов. Непосредственной угрозы жизни пациента нет, обычно полной картины эндогенного токсикоза не развивается;
• средняя степень – нарушение кровоснабжения одной или двух конечностей в течение 4 часов. Развивается эндогенный токсикоз, может присоединиться острая почечная недостаточность. Необходима срочная госпитализация в медицинское учреждение для спасения пострадавшего;
• тяжёлая степень — нарушение кровоснабжения одной или двух конечностей в течение 7 — 8 часов. Характеризуется выраженным снижением артериального давления, эндогенным токсикозом и острой почечной недостаточностью. Больным необходима медицинская помощь в условиях специализированного стационара с проведением интенсивной терапии и гемодиализа;
• крайне тяжёлая степень – полное нарушение кровоснабжения обеих нижних конечностей свыше 8 часов. Наступают грубые нарушения гемодинамики, и реанимационные мероприятия в большинстве случаев бывают неэффективны. Чаще всего больные умирают.

Медикаментозная терапия

Чем раньше начат этот этап терапии, тем больше шансов у пациента выжить. Медицинская помощь на этом этапе заключается в следующем:

• Пострадавшим делают инфузию смеси хлорида натрия и 5% бикарбоната натрия в пропорции 4:1.
• Если наблюдается тяжелая форма синдрома, то пострадавшим в качестве противошоковой меры вводят 3-4 литра крови или кровезаменителя.
• Чтобы предотвратить развитие осложнений, проводят диурез с введением «Фуросемида» или «Маннитола».
• Снижение интоксикации организма достигают путем замещения крови и применением на раннем этапе гамма-оксимасляной кислоты. Она оказывает тормозящее действие на ЦНС и обладает гипертензивным эффектом.

Если все консервативные методы терапии не дают желаемого результата, то требуется хирургическое лечение, которое основывается на использовании следующих методов детоксикации:

• Сорбционные методы.
• Диализно-фильтрационные (гемодиализ, ультрафильтрация).
• Феретические (плазмаферез).

Может потребоваться и ампутация конечностей, которые невозможно вернуть к нормальной жизнедеятельности.

Синдром длительного сдавления — первая помощь

1. Вызвать «скорую помощь» и спасателей.
2. Оценить состояние пострадавшего, если больной без сознания, то необходимо:

• выдвинуть нижнюю челюсть вперёд;
• освободить рот и дыхательные пути от слизи, крови или рвотных масс с помощью салфетки, при этом не забывая о собственной безопасности.

1. Успокоить больного.
2. Если самостоятельно возможно освободить конечность, необходимо её бинтовать по мере освобождение эластичным бинтом. Нужно освобождать от центра конечности к периферии и также накладывать эластический бинт. Для этого необходимо как минимум два человека. При наличии ран, перед бинтованием нужно наложить асептическую повязку.
3. Наложить шину на повреждённую конечность.
4. Если есть кровотечение, то необходимо его остановить подручными средствами (наложить давящую повязку, жгут в зависимости от типа кровотечения).
5. Сделать больному обезболивающий укол.
6. При сильном отёке повреждённой конечности необходимо срезать с неё одежду и снять обувь.
7. Можно давать больному обильное тёплое питьё при сохранённом сознании и отсутствии внутреннего кровотечения (если вы не уверены в отсутствии внутреннего кровотечения лучше пить не давать).

В настоящее время запрещено использовать жгут выше сдавленной части конечности при транспортировке.

Жгут нужно накладывать на конечности, если наблюдается артериальное кровотечение!

Алгоритм первой медицинской помощи при СДС, рекомендуемый в настоящее время:

• наложить кровоостанавливающий жгут выше места сдавления;
• освободить из-под завала;
• туго забинтовать конечность эластическим бинтом, начиная от жгута, до пальцев. Если есть раны, то сначала необходимо на них наложить асептическую повязку;
• снять кровоостанавливающий жгут;
• обеспечить транспортную иммобилизацию конечности.

Признаки краш-синдрома.

Клиническая картина и дальнейший прогноз зависят от множества факторов. Большое значение имеет, сколько времени продолжалась компрессия, и какая площадь поражения, при военных действиях поражается 90% тела, в других случаях от 70 до 80%. Пострадавшие, у которых сдавление обеих конечностей на уровне бедра, имеют намного худший прогноз, чем те, у которых передавило руки.

Cтадии СДС, в момент обнаружения пострадавшего:

• Легкая Если после начала компрессии прошло 30−40 минут, его руки или ноги начнут отекать, а кожа будет холодная и бледная, пульсация либо отсутствует или слабая. Своевременно проведенная терапия позволит прийти в норму уже через неделю;
• Средняя Если сдавление было не более 4 часов, начинается интоксикация, миоглобинурия и олигоурия;
• Тяжелая Сдавливание от 4 до 7 часов приводит к тяжелому состоянию, прогрессирует почечная недостаточность, поднимается температура тела до 39 градусов;
• Крайне тяжелая Если человек пробыл под завалами от 8 часов и более, то подверженные сдавлению участки будут красно синюшного цвета с