Сестринский процесс при геморрагическом синдроме

В практической деятельности медицинская сестра нередко встречается с геморрагическими проявлениями (повышенной кровоточивостью) и анемией у онкологических больных, расшифровка природы которых представляет определенные трудности. Геморрагические заболевания и анемия неблагоприятно влияют на психологическое и физическое состояние пациента, ухудшают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем, снижают качество жизни, способствуют развитию осложнений, иногда смертельных. Тяжелые осложнения обусловлены преимущественно геморрагическим синдромом.

Геморрагический синдром проявляется локальными — на месте распадающейся опухоли и ее некроза — и диффузными кровотечениями. Причинами последних являются нарушения тромбоцитарного (тромбо- цитопения и тромбоцитопатия) и коагуляционного (дефицит плазменных факторов) механизмов свертывания крови (гемостаза), обусловленные лейкозами, метастазами рака в костный мозг, поражениями печени, последствиями химио- и лучевой терапии. Возможны поражения стенки преимущественно мелких сосудов (геморрагический васкулит) паранео- пластического и парагемобластозного происхождения.

Повышенная кровоточивость у онкологических больных чаще всего связана с уменьшением количества тромбоцитов в крови — тром- боцитопенией (норма: 150х109/л-320хЮ9/л) или снижением их функциональной активности — тромбоцитопатией. Этим видам геморрагического синдрома свойственен капиллярный тип кровоточивости. У больного появляются безболезненные петехии, синяки и кровоподтеки в коже и слизистых оболочках, возникающие после незначительных ушибов, инъекций лекарств, иногда спонтанно. Наиболее типичная локализация петехий — нижние конечности, ягодицы, локти, слизистая оболочка полости рта (десны). Клиническая картина дополняется носовыми, десневыми, желудочно-кишечными, маточными кровотечениями, возможны кровоизлияния в сетчатку глаза, альвеолы легких и оболочки мозга. Церебральные геморрагии представляют значительную опасность для больного, возможны смертельные исходы. Выраженные кровотечения отмечаются после экстракции зубов, менее существенные — на фоне полостных операций (гастрэктомия и др.).

Выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 50х 109/л), как правило, сопровождается геморрагическим синдромом после минимальных травм. Спонтанно появляющиеся геморрагии (петехии) отмечаются при тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 20×109/л).

Сестринская помощь. При обнаружении признаков повышенной кровоточивости и кровотечений различной локализации и степени выраженности медицинская сестра срочно информирует об этом врача, если необходимо — оказывает неотложную доврачебную помощь, назначает лабораторные исследования по согласованию с врачом.

Следует помнить о том, что состояние тромбоцитарного гемостаза характеризуют результаты манжеточной пробы (резистентность/лом- кость капилляров), длительность кровотечения и количество тромбоцитов в крови, а основными методами оценки коагуляционного (плазменного) гемостаза являются определение времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластического времени, протром- бинового индекса.

Роль медицинской сестры в проведении лечебно-диагностических мероприятий невелика, но на ее плечи ложится не менее ответственный груз — квалифицированный уход за больным.

Компоненты ухода за больным:

• • создание спокойной доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении больного (палате);
• • ограничение физической активности;
• • ежедневный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
• • профилактика раздражений и повреждений кожи и слизистых оболочек, донесение до пациента следующих рекомендаций:
  • — чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором или холодной водой;
  • — тщательно пережевывать пищу, которая должна быть не слишком горячей или холодной, употреблять ее часто и небольшими порциями;
  • — использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани;
  • — ограничить или исключить внутримышечные инъекции, ректальные измерения температуры, применение клизм и свечей;
  • — выработать привычку не натуживаться в туалете, осторожно сморкаться и кашлять;
• • исключение применения некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты — аспирин, индо- метацин, диклофенак и др., антиагреганты — трентал, курантил, тиклид и др.).

Принципы лечения. В случае кровотечений медицинская сестра оказывает пациенту доврачебную медицинскую помощь, причем больной должен знать о возможности возникновения кровотечений и владеть общедоступными приемами их остановки. Для остановки небольших наружных кровотечений из опухолевых язв различной локализации, слизистой оболочки полости рта и носа местно используют гемостатическую губку, растворы тромбина, тромбопластина, аминокапроновой кислоты. Последнюю рекомендуют для внутреннего и внутривенного применения с целью остановки умеренных наружных кровотечений. Определенный положительный эффект в этом плане дают инъекции аскорбиновой кислоты, дицинона, викасола.

При выраженных, опасных для жизни пациента кровотечениях строго по назначению врача (онколога, гематолога и др.) прибегают к инфузии свежезамороженной плазмы, крови, иногда концентрата тромбоцитов (при тромбоцитопении), криопреципитата (при коагулопатии).

Анемический синдром. Анемия (малокровие) — заболевание крови, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и содержания эритроцитов в единице объема крови. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в различные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятельности. При малокровии нарушается «кислородное питание» различных структур организма, что сопровождается возникновением ряда неблагоприятных клинических проявлений (симптомов).

Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови является: в возрасте до 5 лет — 110 г/л, 5-9 лет — 115 г/л, 10- 18 лет и более — у женщин: 120 г/л, у мужчин: 130 г/л, старше 60 лет — 120 г/л, 75 лет и более — 110 г/л. На долю анемии приходится 70-75% всех заболеваний кроветворной системы.

У онкологических больных чаще всего диагностируют анемию при хронических заболеваниях, основные причины возникновения которой следующие:

• • задержка железа в макрофагальной системе внутренних органов (печени, селезенке) с нарушением (снижением) его поступления в плазму крови и костный мозг для нужд эритропоэза;
• • уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;
• • недостаточная (неадекватная) реакция костного мозга на эритро- поэтическую стимуляцию при нормальной или сниженной активности гормона эритропоэтина.

Несколько реже диагностируют железодефицитную анемию, развивающуюся на фоне хронических кровопотерь различного происхождения, недостаточного поступления железа с пищей (при снижении или отсутствии аппетита, неправильном питании и др.), снижения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте после резекций желудка и тонкой кишки.

Быстрая и выраженная потеря крови, превышающая 500-1000 мл, особенно у пожилых и старых онкологических больных, способствует развитию острой постгеморрагической анемии. Таким образом, геморрагический синдром нередко является причиной анемического синдрома.

Значительно реже выявляют мегалобластные анемии (В,2-дефицитную, реже — фолиеводефицитную). У больных, перенесших субтотальную и тотальную резекцию желудка, резекцию подвздошной кишки по поводу рака, через 4-5 лет после операции часто развивается В ^-дефицитная анемия. Причиной ее возникновения может быть длительное применение цитостатических препаратов (циклофосфан, азатиоприн, 6-меркаптопурин и др.) при лечении злокачественных новообразований. Дефицит фолиевой кислоты возникает у неполноценно питающихся, часто одиноких пожилых онкологических больных, хронических алкоголиков и токсикоманов.

Гемолитические анемии, характеризующиеся повышенным разрушением эритроцитов, являются наиболее редко встречающимся у онкологических больных видом малокровия.

Медицинская сестра нередко наблюдает больных, которых беспокоят общие симптомы малокровия. К ним относятся общая слабость, повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредотачивать внимание, сонливость днем, головокружения, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, а иногда и в покое, ноющие боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела (субфебрилитет). Отмечается наклонность к обморокам и снижению артериального давления. Каждый из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может быть обусловлен как онкологическим, так и другим заболеванием, особенно у пожилых пациентов. Однако в совокупности данные симптомы представляют анемический синдром, позволяющий заподозрить малокровие.

Последующий осмотр может выявить бледность кожи и слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), систолический шум при выслушивании сердца, свойственные большинству видов анемии. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В12-де- фицитной анемии.

Сестринская помощь. Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее неустановленном диагнозе, наметить план ухода.

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и рстикулоци- тов (молодых эритроцитов) позволяет выявить свойственные анемии снижение гематокрита, концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, изменение размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, повышение СОЭ. Однако «разгадка» различных комбинаций показателей периферической крови, их клиническая интерпретация входят в сферу обязанностей врача (онколога, гематолога).

Сестринские мероприятия по уходу за онкологическим больным с анемией:

• • оценка уровня знаний пациента и его родственников о малокровии;
• • сообщение о целесообразности и диагностических возможностях лабораторных и инструментальных исследований;
• • оказание физической и психологической помощи пациенту;
• • разумное ограничение физической активности, обеспечение достаточного отдыха и сна с целью уменьшения выраженности повышенной утомляемости, сердцебиений и одышки;
• • исключение пребывания больных в жарких и душных палатах, регулярное проветривание палат;
• • обучение, особенно пожилых людей, навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря (профилактика ортостатических и ночных обмороков);
• • организация правильного питания;
• • динамическое наблюдение за состоянием больного, его кожи и слизистых оболочек;
• • контроль применения пациентом назначенных врачом лекарственных средств, выявление их возможных отрицательных эффектов.

Перечисленные мероприятия занимают достаточно скромное место в решении различных проблем пациента. Главная роль в этом отношении принадлежит специфичной для каждого вида малокровия лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием.

Принципы лечения. Суть терапии анемии при хронических заболеваниях: лечение основного — онкологического — заболевания, использование рекомбинантного эритропоэтина и фолиевой кислоты при их дефиците, препаратов железа при сочетании этого вида малокровия с дефицитом железа. При лечении железодефицитной анемии назначают препараты железа внутрь (сульфат, фумарат, глюконат, карбонат, лактат железа) или парентерально; при лечении В,2-дефицитной анемии — препараты витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин); при лечении фолиеводефицитной анемии — препараты фолиевой кислоты.

Гарантией успешного лечения острой постгеморрагической анемии являются остановка кровотечения, в том числе с помощью хирургических методов, восстановление объема крови (инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов), использование препаратов железа при тяжелой форме анемии.

Переливания эритроцитарной массы используют по жизненным показаниям — при анемии тяжелой степени (уровень гемоглобина в крови ниже 70 г/л) в сочетании с нарушениями гемодинамики, продолжающимися кровопотерями — при острой постгеморрагической, железодефицитной и, реже, В12-дефицитной анемии.

Лечение различных видов гемолитической анемии является достаточно сложной задачей и относится к компетенции врача-гематолога.

Геморрагические диатезы (греч. Haimorrhfgia кровотечение; диатезы) – группа наследственных и приобретенных болезней. Основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость-наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлеяниям, самопроизвольным или после незначительных травм. Первичные геморагические диактезы относят к врожденным семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых – дефицит которого-либо отного фактора свертывания крови; исключением является болезнь Виллебранта, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза. Симптоматические геморрагические диатез характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

Причины появления диатеза

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже — с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера – Рандю). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна–Геноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (антикоагулянты, фибринолитики) либо провоцирующих иммунные нарушения – тромбоцитопению (гаптеновая форма), васкулиты. При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Клиническая картина. Главным признаком являются множественные кровоизлияния в слизистой оболочке и кожу. Кожные геморрагии имеют различную величину – от петехий до крупных пятен, кровоподтеков, которые располагаются на передней поверхности туловища и конечностей. Часто бывают кровотечения – носовые, из десен, маточные. Может быть увеличена селезенка. При исследовании крови отмечается значительное уменьшение количества тромбоцитов. Оно снижается больше чем в 10 раз, появляются патологические формы тромбоцитов, возникает кровотечение с развитием анемии.

Лечение. Пациента госпитализируют. Переливание тромбоцитной массы, полноценное питание, витаминотерапия. В тяжелых случаях удаляют селезенку, после чего повышается содержание тромбоцитов и уменьшается кровоточивость.

Глюкокортикоиды, негормональные иммунодепрессанты (винкристин, циклофосфан, азотиоприн), симтоматическая терапия при кровотечении (АКК).

Гемофилия

Это генетическое заболевание. Заболевают исключительно мужчины. При этом заболевании бывает выраженная кровоточивость даже после незначительной травмы, кровотечение продолжается до нескольких суток.

Клиническая картина. Характерны обильные и длительные кровотечения при травмах, гематуриях. Возможны забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гемартрозы. При исследовании крови выявляется резкое увеличение времени свертывания и анемии.

Лечение. Переливание свежецитратной крови или антигемофильной плазмы. Для обработки кровоточащих участков – чистый антигемофильный глобулин, АКК, фибриноген. Предупреждение травм, ЛФК.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)

Это системное сосудистое заболевание, в основе которого лежит гиперергическое воспаление капилляров и мелких сосудов.

Клиническая картина. Может протекать с наличием кожного, суставного, абдоминального и почечного синдрома. Частым симптомом является папулезно – геморрагическая сыпь на коже конечностей, ягодиц. Сыпь носит характер эритематозных пятен величиной в 2–5 мм, которые располагаются симметрично на верхних и нижних конечностях. В тяжелых случаях она может распространяться на туловище и лицо. Могут возникать сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой с кровью. Часто поражаются суставы, они болезненны, отечны, ограниченно подвижны. Опасно поражение почек по типу острого или хронического гломерулонефрита. В крови умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Лечение. В основе лечения лежит применение гепарина.

Свежезамороженная плазма, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин). Лечение анемического синдрома. Пациентам противопоказаны прививки.

Сестринский процесс в гематологическом отделении

1 этап. Сестринское обследование пациента с патологией органов кроветворения.

Непосредственное обследование

Необходимо обращать внимание на все характерные жалобы:

1. Снижение работоспособности

2. Общая слабость

3. Ночная потливость

4. Ознобы

5. Обмороки

6. Головные боли и головокружения

7. Тошнота, рвота

8. Снижение аппетита

9. Кровотечения

10. Чувство жжения в языке

11. Боли в костях

В беседе с пациентами нужно выяснить наследственную предрасположенность, наличие тех или иных вредных привычек, особенности питания, профессию, условия труда и быта, имели ли место интоксикация.

При осмотре следует обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, наличие кровоизлияний, форму и величину периферических лимфоузлов. На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

Заболевания крови могут сопровождаться кровотечениями. В обязанности сестры входит внимательное наблюдение за характером стула таких пациентов. При обнаружении примеси крови в кале, или дегтеобразного стула нужно немедленно сообщить врачу. При лечении пациента гепарином – наблюдение за цветом мочи. При острых лейкозах отмечаются лихорадка, озноб, проливные поты, повышенная кровоточивость.

2 этап. Определение проблем пациента.

Планирование сестринского ухода – сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента:

· Дышать (анемия, гипоксия органов)

· Есть (снижен аппетит при лейкозах)

· Спать, отдыхать (боли в костях, селезенке)

· Одеваться, раздеваться (резкая слабость)

· Двигаться (слабость, тугоподвижность в суставах при гемофилии)

· Поддерживать температуру тела в пределах нормы (лихорадка при лейкозах)

· Поддержание безопасности окружающей среды (тревога, неуверенность, связанные с длительной госпитализацией)

· Общаться (одиночество, тревога)

· Трудиться и отдыхать (страх потери работы из-за длительной болезни)

3 этап. Планирование и реализация сестринских вмешательств.

Например, планирование ухода по приоритетной проблеме гипертермия включает следующие действия.

1. Согреть пациента (одеяло, теплые грелки к ногам, теплое питье)

2. Измерять температуру тела каждые два часа

3. Орошать слизистую оболочку полости рта, губы водой

4. Подвесить над головой или приложить к шее пузырь со льдом

5. Измерять повторно АД, пульс, ЧДД

6. Обеспечить туалет кожи, смену нательного и постельного белья

7. Выполнять назначения врача

8. Постоянно наблюдать за состоянием пациента при нарушениях сознания, психики, возникающих при лихорадке.

Такие же конкретные планы составляются при приоритетных сестринских диагнозах:

· Слабость

· Одышка

· Отсутствие аппетита

· Нарушение сна

· Тревога

Длительное нахождение пациента в постели может привести к развитию застойных явлений и пневмонии. Для предупреждения легочных осложнений необходимо периодически изменять положение тела, назначить дыхательную гимнастику.

При гематологических заболеваниях часто происходит набухание и кровоточивость десен, в результате чего могут развиваться нагноительные процессы в полости рта (прополоскать рот раствором питьевой соды с йодом).

Медсестра должна следить за своевременным приемом пациентом лекарств, объяснить особенности диеты. Питание должно быть разнообразным и полноценным.

Пациенты часто бывают подавленными, раздражительными, при уходе за ними медсестра должна проявлять терпение и внимание.

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Во время гемотрансфузии может повыситься температура тела, появиться озноб, одышка, недомогание. Медсестра должна уметь принять адекватные меры и в случае необходимости вызвать врача. Могут развиваться явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Медсестра должна уметь оказать помощь при неотложных состояниях.