Рекомендации esc по острому коронарному синдрому с подъемом
Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).
Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.
В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:
пациенты с подозрением на
ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;пациенты с вновь развившейся
сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
подозрением на ишемическую болезнь сердца;бессимптомные или симптомные
стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
менее 1 года назад;бессимптомные или симптомные
пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
реваскуляризации;пациенты, имеющие стенокардию, с
возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;бессимптомные пациенты, у которых
ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.
Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.
Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.
| Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца | Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца |
|---|---|
| нормальная ЭКГ при нагрузке | факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез) |
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0) | изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T) |
| дисфункция левого желудочка | |
| ненормальная ЭКГ при нагрузке | |
| наличие коронарного кальция при КТ |
Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.
Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).
В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).
Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).
Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.
Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).
И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.
Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.
Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
Источник
На проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены новые клинические рекомендации ESC по сразу пяти важным разделам кардиологии – острым коронарным синдромам без подъема сегмента ST, болезням перикарда, желудочковым нарушениям ритма, инфекционному эндокардиту и легочной гипертензии. Одновременно с презентацией на конгрессе все эти документы были опубликованы онлайн в журнале European Heart Journal.
Новые рекомендации ESC по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкой элевации сегмента ST представляют собой обновление предыдущей версии этого документа от 2011г., основанное на поступившей за последние четыре года новой информации. Острые коронарные синдромы (ОКС), которые ежегодно случаются с частотой примерно три на 1000 человек населения, остаются достаточно серьезной проблемой во всем мире. Несмотря на то, что в большинстве европейских стран за последнее десятилетие произошло достаточно заметное снижение частоты инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, частота ИМ без стойкого подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии даже слегка увеличилась.
ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) представляет собой довольно разнородную клиническую ситуацию с широким спектром симптомов, характеристик пациентов, тяжести заболевания, а также кратко- и долгосрочных результатов лечения. С этой неоднородностью связана проблематичность составления диагностических алгоритмов, а также возможность существования широкого ряда стратегий от консервативного медикаментозного лечения до интервенционных и хирургических вмешательств.
При ОКСБПST быстрая диагностика и стратификация риска имеют критически важное значение для того, чтобы или быстро начать то лечение, которое может спасти жизнь пациента, или адаптировать тактику к реальному индивидуальному уровню риска. В данном контексте одним из центров внимания в новой версии рекомендаций стали высокочувствительные анализы на тропонин (вчТроп). По сравнению с обычными наборами для определения тропонина эти новые методики делают возможной надежную детекцию более низких уровней циркулирующего тропонина, обладают более высокой отрицательной предсказательной ценностью и уменьшают тот период времени после появления симптомов, когда еще нет повышения уровня кардиоспецифических маркеров, что в совокупности способствует более ранней диагностике ОКС. Учитывая все вышеизложенное, ESC в настоящее время рекомендует отдавать предпочтение определению вчТроп, а не обычным методикам определения тропонина (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).
Наиболее крупный раздел рекомендаций посвящен двум важнейшим аспектам лечения ОКСБПST, а именно, антитромботической терапии и реваскуляризации. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДААТ), включающая в себя аспирин в комбинации с ингибитором P2Y12, показаны всем пациентам с ОКС. Авторы новых рекомендаций призывают отдавать предпочтение более новым ингибиторам P2Y12 (тикагрелору, прасугрелу), а не клопидогрелу, поскольку они улучшают результаты лечения с точки зрения ишемических событий (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). Тем не менее, назначение нагрузочной дозы прасугрела (до коронароангиографии) у пациентов с ОКСБПST не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений, который был продемонстрирован в исследовании ACCOAST (класс рекомендаций III, уровень доказательности B). Кангрелор и ворапаксар в настоящее время уже разрешены к применению Европейским агентством по контролю за оборотом лекарственных средств (EMA), но эксперты ESC пока считают, что на основании имеющейся ограниченной и несколько противоречивой информации пока рано давать какие-либо рекомендации по данным препаратам.
Оптимальная продолжительность ДААТ также остается пока дискуссионным вопросом и должна основываться на индивидуальной оценке рисков ишемии и кровотечений у конкретного пациента. Исходя из результатов недавно опубликованных исследований DAPT и PEGASUS, продление ДААТ сверх обычного года может быть полезным у пациентов с высоким риском ишемии и низкой вероятностью кровотечений. Может рассматриваться ее продолжение до 30 месяцев (если речь идет о прасугреле или клопидогреле) или, если речь идет о тикагрелоре, до 48 месяцев, при этом по окончании первого года дозу желательно снизить до 60 мг 2 р/сутки (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A). Напротив, у пациентов с высоким геморрагическим риском можно рассмотреть и более краткую продолжительность ДААТ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A).
В новом документе подчеркивается важность рутинного применения инвазивного подхода, подразумевающего проведение коронарной ангиографии с переходом к реваскуляризации, при лечении пациентов с ОКСБПST, особенно с промежуточным и высоким риском. Сроки вмешательства зависят от тяжести состояния и оценки риска у данного пациента. Немедленный переход к инвазивной стратегии в течение 2 часов после поступления рекомендован у пациентов с критериями очень высокого риска (шок, остановка сердца, жизнеугрожающие нарушения ритма и т.д.) (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Очень ранняя инвазивная стратегия (в пределах 24 часов после поступления) рекомендована у пациентов с отсутствием вышеперечисленных показаний, но при наличии любого из следующих критериев высокого риска: повышения или снижения уровня тропонина, динамических изменений ST-T и /или оценки по шкале GRACE >140 баллов (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В исследованиях RIVAL и MATRIX использование радиального доступа привело к меньшей частоте кровотечений и достоверному снижению общей смертности по сравнению с феморальным, так что при условии, что оператор обладает достаточным опытом вмешательств через лучевую артерию, его следует считать предпочтительным у пациентов с ОКСБПST (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).
Выбор предпочтительного метода реваскуляризации (чрезкожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]) зависит от клинического состояния пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести поражения коронарных артерий. Тем не менее, следует понимать, что специальных рандомизированных исследований по сравнению ЧКВ с АКШ именно в условиях ОКСБПST никогда не проводилось. При наличии многососудистого поражения стратегия реваскуляризации (немедленное ЧКВ того стеноза, который вызвал ОКС, с последующим отсроченным АКШ, или многососудистое ЧКВ, или многососудистое АКШ) должны мультидисциплинарной командой обсуждаться в соответствии с тем протоколом, который принят в данном клиническом центре (класс рекомендаций I, уровень доказательности C).
Наконец, в обновленной версии документа подчеркивается важная роль вторичной профилактики, которая призвана увеличивать продолжительность жизни и предотвращать долгосрочные кардиоваскулярные осложнения после ОКСБПST. Сюда относятся необходимые мероприятия по изменению образа жизни, повышение физической активности, отказ от курения и фармакологические средства, для которых доказана способность улучшать прогноз. Среди последних первоочередную важность имеет высокоинтенсивная терапия статинами. Если на фоне последней не удается достичь целевых уровней холестерина ЛНП, исходя из недавно опубликованных результатов исследования IMPROVE-IT, к терапии может быть присоединен эзетимиб (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности LOE B).
Источник