Реферат на тему синдром желтухи

Õàðàêòåðèñòèêà çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ñèñòåìû ýðèòðîïîýçà. Íàêîïëåíèå â òêàíÿõ è êðîâè êðàñèòåëåé îðãàíè÷åñêîé è íåîðãàíè÷åñêîé ïðèðîäû. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç áîëåçíè, ó÷åò äàííûõ î ñîäåðæàíèè ôðàêöèé áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà îáùåé ïðàêòèêè ñåìåéíîé ìåäèöèíû è âíóòðåííèõ áîëåçíåé Õàðüêîâñêîãî íàöèîíàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà

Ñèíäðîì æåëòóõè

Âðà÷ó îáùåé ïðàêòèêè ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ áîëüíûìè, èìåþùèìè ïðèçíàêè æåëòóõè, íà äî — è ïîñëå ãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Äëÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ íåðåäêî ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò íå òîëüêî ïðàâèëüíîñòü óñòàíîâëåííîãî äèàãíîçà, íî è ñâîåâðåìåííîñòü îêàçàííûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Â òî æå âðåìÿ âðà÷ äîëæåí ïîìíèòü î íàëè÷èè òàê íàçûâàåìîé ëîæíîé æåëòóõè, êîãäà íåîáîñíîâàííî íàçíà÷åííîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå ìîæåò íàíåñòè âðåä áîëüíîìó.

Îïðåäåëåíèå.

Æåëòóõà (icterus) — ñèìïòîì îêðàøèâàíèÿ â æåëòûé öâåò ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, êîæè è ñêëåð.

Æåëòóõà ëîæíàÿ (ïñåâäîæåëòóõà) — æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè (íî íå ñêëåð) âñëåäñòâèå íàêîïëåíèÿ â òêàíÿõ è êðîâè íåêîòîðûõ êðàñèòåëåé îðãàíè÷åñêîé è íåîðãàíè÷åñêîé ïðèðîäû.

Æåëòóõà (èñòèííàÿ) — ñèìòîìîêîìïëåêñ, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ æåëòóøíûì îêðàøèâàíèåì êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, îáóñëîâëåííûé íàêîïëåíèåì â òêàíÿõ è êðîâè áèëèðóáèíà âñëåäñòâèå ãèïåðáèëèðóáèíåìèè.

Áàçîâàÿ èíôîðìàöèÿ.

Æåëòóõà — íàèáîëåå õàðàêòåðíûé ñèìïòîì ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ñèñòåìû ýðèòðîïîýçà. Òêàíè è æèäêîñòè îðãàíèçìà èçáèðàòåëüíî ñâÿçûâàþò áèëèðóáèí. Èíòåíñèâíî îêðàøèâàþòñÿ êîæà, êîíúþíêòèâà, âíóòðåííÿÿ îáîëî÷êà êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ãðóäíîå ìîëîêî â ïåðèîä ëàêòàöèè, ýêññóäàò è òðàíññóäàò. Ñëþíà, ñëåçû, æåëóäî÷íûé ñîê íå îêðàøèâàþòñÿ, ñïèííîìîçãîâàÿ è âíóòðèãëàçíàÿ æèäêîñòü — ðåäêî, ðîãîâèöà, õðÿùè è íåðâû — íå çíà÷èòåëüíî. Ïîñëå ïðèåìà âíóòðü íåêîòîðûõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ èëè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîðêîâè, àïåëüñèíîâ, ìàíäàðèíîâ íàáëþäàåòñÿ ëîæíàÿ æåëòóõà, ïðè êîòîðîé íå îêðàøèâàþòñÿ ñëèçèñòûå îáîëî÷êè, íå îáåñöâå÷èâàåòñÿ êàë è íå ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü áèëèðóáèíà â êðîâè.

Îñíîâíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè æåëòóøíîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ: æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè, ñëèçèñòûõ è ñêëåð ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè, ÷àñòî — èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è è êàëîâûõ ìàññ, è îáÿçàòåëüíî — íàëè÷èå ãèïåðáèëèðóáèíåìèè. Ïðè îòñóòñâèè ãèïåðáèëèðóáèíåìèè ïàöèåíò â äàëüíåéøåì äîîáñëåäîâàíèè ïî ïîâîäó èêòåðè÷íîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ íå íóæäàåòñÿ (ïñåâäîæåëòóõà).

Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Ïîñëå òîãî, êàê ó áîëüíîãî áóäåò ïîäòâåðæäåíà èñòèííàÿ æåëòóõà, çàäà÷åé âðà÷à ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå åå ïàòîãåíåòè÷åñêîãî âàðèàíòà (íàäïå÷åíî÷íàÿ, âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ, ïîäïå÷åíî÷íàÿ). Ñ öåëüþ îáëåã÷åíèÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïàòîãåíåòè÷åñêîãî âàðèàíòà æåëòóõè ëó÷øå íà÷àòü ñ ó÷åòà äàííûõ î ñîäåðæàíèè ôðàêöèé áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè. Ïðè ïîâûøåíèè ôðàêöèè íåêîíüþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò ïîêàçàòåëè îáùåãî àíàëèçà êðîâè è ãåìàòîêðèòà. Â ñëó÷àå ñî÷åòàíèÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèè (ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò íåêîíüþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà) ñ àíåìèåé ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, ñíèæåíåì ïîêàçàòåëåé ãåìàòîêðèòà ìåíåå 38, ó áîëüíîãî èìåþòñÿ ïðèçíàêè ãåìîëèçà, êîòîðûé îáóñëîâëèâàåò êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõè. Â îñíîâå íàäïå÷åíî÷íîé (ãåìîëèòè÷åñêîé) æåëòóõè ëåæèò âíåïå÷åíî÷íàÿ ãèïåðïðîäóêöèÿ áèëèðóáèíà (óñèëåííûé ðàñïàä ýðèòðîöèòîâ) â ñî÷åòàíèè ñ ïîíèæåííîé ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèåé ïå÷åíè.

Ïðè÷èíû. Âîçíèêàåò ïðè íàñëåäñòâåííûõ èëè ïðèîáðåòåííûõ ãåìîëèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ, èíòîêñèêàöèè ñâèíöîì, ìûøüÿêîì, à òàêæå ó áîëüíûõ ñ èíôàðêòîì ëåãêîãî, ðàññëàèâàþùåé ãåìàòîìîé, ñåïñèñîì, ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ íåñîâìåñòèìîé êðîâè). Æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ èëè óñèëèâàåòñÿ â ñâÿçè ñ îõëàæäåíèåì, íåðâíûì èëè ôèçè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì, èíôåêöèåé, òîêñè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, àëêîãîëÿ, îñîáåííî íà ôîíå ãåíåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ. Êëèíèêó îïðåäåëÿþò ñèìïòîìû àíåìèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, îäûøêà, ó÷àùåííîå ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Êîæà, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè è ñêëåðû ëèìîííîãî öâåòà, ìî÷à î÷åíü òåìíàÿ, êàë íàñûùåííî îêðàøåí (ïëåéîõðîìèÿ.) Ìîãóò èìåòü ìåñòî ïîâûøåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ êîæè, òðîôè÷åñêèå ÿçâû íà ãîëåíÿõ, òðîìáîç, ãåìàíãèîìû. Ïðè ãåìîëèòè÷åñêèõ êðèçàõ îòìå÷àåòñÿ ëèõîðàäêà. Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè óìåðåííîå, ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ïðîöåññà — âûðàæåííàÿ ñïëåíîìåãàëèÿ, ñåëåçåíêà ïëîòíàÿ, îáû÷íî áåçáîëåçíåííàÿ. Ôóíêöèîíàëüíûå ïå÷åíî÷íûå ïðîáû èçìåíåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ íîðìàëüíûé. Õîëåìè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Â êàëå óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî ñòåðêîáèëèíà, â ìî÷å — óðîáèëèíà. Àíåìèÿ âûðàæåíà â ðàçíîé ñòåïåíè, ãèïåððåãåíåðàòîðíîãî õàðàêòåðà (ãèïåððåòèêóëîöèòîç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè). Ïðè ìåãàëîáëàñòíûõ ôîðìàõ àíåìèè íàáëþäàåòñÿ ðåòèêóëîïåíèÿ. Â ðÿäå ñëó÷àåâ èìååò ìåñòî ïîíèæåíèå îñìîòè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè ýðèòðîöèòîâ, ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà Êóìáñà, ïîâûøåíèå ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû (ËÄÃ), ñíèæåíèå ãåìàòîêðèòà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ýðèòðîöèòîâ óêîðî÷åíà (ïî äàííûì èññëåäîâàíèé ñ 51Cr). Èç èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé íàèáîëåå ïðîâîäèòñÿ ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðîå ìîæåò âûÿâèòü ïðèçíàêè ãåïàòîìåãàëèè è ñïëåíîìåãàëèè, êàëüêóëåç æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Ïðîâåäåíèå ÐÕÏÃ íå èìååò äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ è ÷àñòî ïðîòèâîïîêàçàíî. Ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ âûÿâëÿåò âòîðè÷íûé ãåìîñèäåðîç ïå÷åíè.

Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåëòóõè.

Ïîâûøåíèå íåêîíüþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà ïðè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ ìàçêà êðîâè è ãåìàòîêðèòà óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ó ïàöèåíòà ïðèçíàêè ãåìîëèçà îòñóòñòâóþò (ñëåäîâàòåëüíî, âîçìîæíî íàëè÷èå âíóòðèïå÷åíî÷íîé æåëòóõè). Íàëè÷èå âíóòðèïå÷åíî÷íîé æåëòóõè íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãåïàòîöèòà èëè âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ õîäîâ, à ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì íàñëåäñòâåííûõ íàðóøåíèé îáìåíà áèëèðóáèíà (ýíçèìîïàòèé) áåç âûðàæåííîãî ïåðâè÷íîãî èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ïå÷åíè. Íàèáîëåå ÷àñòî òàêîé òèï íàðóøåíèé âñòðå÷àåòñÿ ïðè ìèêðîñîìàëüíîé æåëòóõå (ñèíäðîì Æèëüáåðà, Ìåéëåíãðàõòà, Êðèãëåðà — Íàéÿðà) è ïîñòìèêðîñîìàëüíîé (ñèíäðîì Ðîòîðà, Äàáèíà — Äæîíñîíà, áîëåçíü Ñàììåðñêèëëà). Äîáðîêà÷åñòâåííûå (ôóíêöèîíàëüíûå) ãèïåðáèëèðóáèíåìèè ïðîÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêîé èëè ïåðåìåæàþùåéñÿ æåëòóõîé áåç ÿâíûõ ïðèçíàêîâ ãåìîëèçà è õîëåñòàçà (êðîìå ñèíäðîìîâ Ààãåíåñà è Áàéëåðà). Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèé, îáóñëîâëåííûõ âíóòðèïå÷åíî÷íûìè ôåðìåíòîïàòèÿìè, ÷àùå ñâÿçàíû ñ íàëè÷èåì èíòåðêóððåíòíûõ èíôåêöèé, ïñèõîýìîöèîíàëüíûìè ñòðåññàìè, ôèçè÷åñêèì ïåðåíàïðÿæåíèåì, ïðèåìîì àëêîãîëÿ, àíàáîëè÷åñêèõ ñòåðîèäîâ, îïåðàöèÿìè. Ïðîâîöèðîâàòü ïîÿâëåíèå òàêîé æåëòóõè ìîãóò áûòü îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ áîëüíîãî (ãîëîäàíèå, ïåðååäàíèå ïðè íèçêîì ñîäåðæàíèè â äèåòå æèðîâ), óïîòðåáëåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ðåàëèçóþùèå ñâîå âîçäåéñòâèå íà ôîíå ãåíåòè÷åñêèõ ôåðìåíòîïàòèé. Ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí ñòîéêèå íåêîíúþãèðîâàííûå ãèïåðáèëèðóáèíåìèé ðåäêî ìîãóò áûòü âûçâàíû èëè ñïðîâîöèðîâàíû î÷àãîâîé èíôåêöèåé.

Ê ôåðìåíòîïàòè÷åñêèì æåëòóõàì ñ ïðåèìóùåñòâåííî íåêîíúþãèðîâàííîé ãèïåðáèëèðóáèíåìèåé îòíîñÿò ñèíäðîì Æèëüáåðà, Ìåéëåíãðàõòà, Êðèãëåðà — Íàéÿðà. ×àùå òàêèå æåëòóõè íåÿðêèå, îò÷åòëèâî ïðîêðàøåíû ëèøü ñêëåðû; â àíàìíåçå ïîÿâëåíèå æåëòóõè îòìå÷àåòñÿ ñ äåòñòâà, ïðîñëåæèâàåòñÿ íàñëåäñòâåííîñòü. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ îáû÷íî íå íàðóøåíî. Áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ, òåëåàíãèýêòàçèè, ïàëüìàðíàÿ ýðèòåìà îòñóòñòâóþò. Íåõàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, êàë è ìî÷à îáû÷íîãî öâåòà, òèìîëîâàÿ ïðîáà è ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ íå èçìåíåíû èëè èçìåíåíû íåçíà÷èòåëüíî, ïðèçíàêîâ àíåìèè íåò, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áåç îñîáåííîñòåé.

Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ïðÿìîãî áèëèðóáèíà â ñî÷åòàíèè ñ ïîâûøåííîé ÙÔ äàåò îñíîâàíèå çàïîäîçðèòü íàëè÷èå õîëåñòàçà. Îäíàêî óâåëè÷åíèå ÙÔ ìåíåå ÷åì â 3 ðàçà îò íîðìû ìîæåò ñîïðîâîæäàòü ëþáîå ïîðàæåíèå êëåòîê ïå÷åíè áåç îáñòðóêöèè æåë÷íûõ ïóòåé. Òàê, ïðè ïîâûøåíèè ïîêàçàòåëåé ÙÔ íà ôîíå íîðìàëüíîãî óðîâíÿ òðàíñàìèíàç âîçìîæíî íàëè÷èå íåêîòîðûõ âðîæäåííûõ ñèíäðîìîâ (Äàáèíà — Äæîíñîíà, Ðîòîðà). Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîâûøåíèåì çà ñ÷åò ïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå ÙÔ è òðàíñàìèíàç ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì äëÿ ïå÷åíî÷íîé (ïàðåíõèìàòîçíîé) æåëòóõè. Ïå÷åíî÷íàÿ æåëòóõà ìîæåò áûòü ãåïàòîöåëëþëÿðíîé è ïîñòãåïàòîöåëëþëÿðíîé.

Ïðè÷èíû: ãåïàòèòû ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè (âèðóñíûå, àëêîãîëüíûå, ëåêàðñòâåííûå, àóòîèììóííûå), âîçäåéñòâèå àëêîãîëÿ, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ, îòðàâëåíèå ãðèáàìè, ñåïñèñ, ìîíîíóêëåîç, ëåïòîñïèðîç, ãåìîõðîìàòîç, ïðîäîëæèòåëüíàÿ ïîëíàÿ îáòóðàöèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Âíóòðèïå÷åíî÷íûé õîëåñòàç íàáëþäàåòñÿ ïðè àìèëîèäîçå, òðîìáîçå ïå÷åíî÷íûõ âåí, çàñòîéíîé è øîêîâîé ïå÷åíè. Îñíîâíûå ïðèçíàêè ãåïàòîöåëëþëÿðíîé ïå÷åíî÷íîé æåëòóõè: æåëòóøíîñòü êðàñíîâàòîãî îòòåíêà, ìîãóò áûòü áîëè â îáëàñòè ïå÷åíè, ìàëûå ïå÷åíî÷íûå ïðèçíàêè (ïàëüìàðíàÿ ýðèòåìà, ãèíåêîìàñòèÿ, ïàóêîîáðàçíûé íåâóñ, «ïå÷åíî÷íûé» ÿçûê), êîæíûé çóä, ñëåäû ðàñ÷åñîâ íà êîæå. Ëèõîðàäêà íåïîñòîÿííàÿ, ïå÷åíü óâåëè÷åíà óìåðåííî, ñåëåçåíêà íåèçìåíåíà èëè òàêæå óâåëè÷åíà óìåðåííî. Ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè îòìå÷àþòñÿ ïðè öèððîçå ïå÷åíè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè. Àíåìèÿ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, ÷àùå íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð. Ðåòèêóëîöèòîç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòñóòñòâóåò, â ñûâîðîòêå êðîâè ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå ñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà äî 300 ìêìîëü/ë è âûøå, âûðàæåí ñèíäðîì öèòîëèçà (ðåçêî ïîâûøàåòñÿ àêòèâíîñòü ñûâîðîòî÷íûõ àìèíîòðàíñôåðàç, îðãàíîñïåöèôè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ ïå÷åíè). Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ ñíèæåí è íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ âèêàñîëà. Òèìîëîâàÿ ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ, èíîãäà ïîëîæèòåëüíàÿ.

Â ìî÷å íà âûñîòå æåëòóõè ïîÿâëÿþòñÿ áèëèðóáèí è æåë÷íûå ïèãìåíòû, à çàòåì èñ÷åçàþò. Â êàëå óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ñòåðêîáèëèíà, ïîëíîå îáåñöâå÷èâàíèå êàëà íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, ìî÷à òåìíååò èç-çà ïîïàäàíèÿ â íåå áèëèðóáèíà è óðîáèëèíà. ÓÇÈ èñêëþ÷àåò íàëè÷èå îïóõîëåé è êàìíåé, ìîæåò ïîäòâåðäèòü ãåïàòî è ñïëåíîìåãàëèþ, âûÿâèòü ïðèçíàêè ïåðåñòðîéêè àðõèòåêòîíèêè ïàðåíõèìû ïå÷åíè è ñîñóäîâ. Ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè è ëàïàðîñêîïèÿ âûÿâëÿþò ïðèçíàêè ãåïàòèòà èëè öèððîçà ïå÷åíè. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñòàâÿò íà îñíîâàíèè ñåðîëîãè÷åñêèõ è èììóíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÙÔ (â 3 ðàçà áîëüøå íîðìû) â ñî÷åòàíèè ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êîíüþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà ÿâëÿåòñÿ èíäèêàòîðîì õîëåñòàçà è óêàçûâàåò íà âíóòðè — èëè âíåïå÷åíî÷íóþ îáñòðóêöèþ. Îñîáåííîñòè ïîñòãåïàòîöåëëþëÿðíîé ïå÷åíî÷íîé æåëòóõè (âíóòðèïå÷åíî÷íîãî õîëåñòàçà): èíòåíñèâíàÿ æåëòóõà, óïîðíûé êîæíûé çóä, ÷àñòî — êñàíòåëàçìû, êñàíòîìû, õàðàêòåðåí âûñîêèé óðîâåíü â êðîâè áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ õîëåñòàçà: ÙÔ, ÃÃÒÏ, 5- íóêëåîòèäàçû, õîëåñòåðèíà, æåë÷íûõ êèñëîò, ìåäè, ÂËÏÒ. Îòìå÷àåòñÿ âûñîêàÿ ñòåïåíü ãèïåðáèëèðóáèíåìèè çà ñ÷åò ïðÿìîãî áèëèðóáèíà, îòñóòñòâèå óðîáèëèíà â ìî÷å, àõîëèÿ êàëà. Ïî äàííûì ïóíêöèîííîé áèîïñèè — ñòàç æåë÷è âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ õîäàõ.

Ïîäïå÷åíî÷íàÿ æåëòóõà (îáòóðàöèîííàÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ).

Â îñíîâå åå ëåæèò ìåõàíè÷åñêîå ïðåïÿòñòâèå îòòîêó æåë÷è, ïîñòóïèâøåé èç ïå÷åíè â ñèñòåìó æåë÷íûõ ïóòåé: íåïðîõîäèìîñòü îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà â ñâÿçè ñ åãî ñòðèêòóðîé, ñäàâëåíèåì èëè çàêóïîðêîé. Ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ îáòóðàöèîííîé æåëòóõè ñîñòîèò â íàðóøåíèè ýêñêðåöèè ñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Ïðåïÿòñòâèå òîêó æåë÷è âåäåò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåæàùèõ âûøå æåë÷íûõ ïóòÿõ. Æåë÷íûé ïèãìåíò ïðè ýòîì äèôôóíäèðóåò ÷åðåç ñòåíêè ðàñøèðåííûõ æåë÷íûõ êàïèëëÿðîâ, îíè íåðåäêî ðàçðûâàþòñÿ. Ãåïàòîöèòû íàïîëíÿþòñÿ æåë÷üþ, îíà ïîñòóïàåò â ëèìôàòè÷åñêèå ùåëè è êðîâü.

Ïîäïå÷åíî÷íàÿ (ìåõàíè÷åñêàÿ) æåëòóõà õàðàêòåðèçóåòñÿ: çåëåíîâàòîé èëè ñåðî-çåëåíîé îêðàñêîé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîñòåïåííûì íàðàñòàíèåì æåëòóõè, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ — ïåðåìåæàþùèìñÿ òå÷åíèåì (êëàïàííûé êàìåíü, ðîñò è ðàñïàä îïóõîëè). Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö ïîñëå 40 ëåò, ÷àñòî èìååò îïóõîëåâûé ãåíåç èëè êàëüêóëåçíûé. Êàê ïðàâèëî, ðàçâèòèþ æåëòóõè ïðåäøåñòâóåò áîëü, áîëåâîé ñèíäðîì ìîæåò áûòü âûðàæåí çíà÷èòåëüíî. Ïðè çàêóïîðêå îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà êàìíåì æåëòóõå ïðåäøåñòâóþò êîëèêîîáðàçíûå áîëè. Ïðè ðàêå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïåðèîäó æåëòóøíîñòè ñîïóòñòâóþò íîþùèå áîëè â ñïèíå è ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè. Õàðàêòåðíî íàëè÷èå äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (òîøíîòû, ðâîòû). Äëÿ æåëòóõè îïóõîëåâîãî ãåíåçà õàðàêòåðíî äëèòåëüíîå îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ðåçêî âûðàæåí êîæíûé çóä, èíîãäà ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç. Ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè è ïàëüìàðíàÿ ýðèòåìà îòñóòñòâóþò. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ÷òî îáóñëîâëåíî, ïðåæäå âñåãî, çàñòîåì â íåé, ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ìî÷à ïðèîáðåòàåò öâåò ïèâà ñ ÿðêî-æåëòîé ïåíîé èç-çà ïîÿâëåíèÿ â íåé áèëèðóáèíà.

Ïðè ïîëíîì çàêðûòèè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà óðîáèëèí â ìî÷å íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Êàë îáåñöâå÷èâàåòñÿ, ñîäåðæèò áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèðíûõ êèñëîò è ìûë, ñòåðêîáèëèí íå îáíàðóæèâàåòñÿ. ×àñòî ðàçâèâàþòñÿ ñòåàòîðåÿ, íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ æèðîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíîâ è ãåïàòîãåííàÿ îñòåîäèñòðîôèÿ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íàêîïëåíèå ìåäè â ïå÷åíè, ïðèáëèæàþùååñÿ ïî èíòåíñèâíîñòè ê áîëåçíè Âèëüñîíà. Â êðîâè íàêàïëèâàþòñÿ âñå ñîñòàâíûå ÷àñòè æåë÷è — áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, æåë÷íûå êèñëîòû. Â ñûâîðîòêå êðîâè êîëè÷åñòâî áèëèðóáèíà äîñòèãàåò 250—300 ìêìîëü/ë, íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà õîëåñòåðèíà, íàêàïëèâàþòñÿ æåë÷íûå êèñëîòû, âîçðàñòàåò àêòèâíîñòü áèëèàðíîãî èçîôåðìåíòà ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû è ÃÃÒÏ ñûâîðîòêè êðîâè.

Âûðàæåííîå íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ïå÷åíî÷íûõ ïðîá, êàê ïðàâèëî, âíà÷àëå îòñóòñòâóåò. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè íàáëþäàåòñÿ óìåðåííîå ïîâûøåíèå èíäèêàòîðíûõ ôåðìåíòîâ (ÀÑÒ, ÀËÒ), òèìîëîâàÿ ïðîáà íå èçìåíåíà, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ ñíèæåí, âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ âèêàñîëà. Àíåìèÿ óìåðåííî âûðàæåíà, ðàçâèâàåòñÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè, ðåòèêóëîöèòîç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòñóòñòâóåò. Ïðè ïðèñîåäèíåíèè èíôåêöèè â ìàçêå êðîâè íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç, èíîãäà ñî ñäâèãîì âëåâî, íàëè÷èåì òîêñè÷åñêîé çåðíèñòîñòè ëåéêîöèòîâ. ÓÇÈ, ÝÐÕÏÃ è äðóãèå èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿþò âûÿâèòü ïðè÷èíó îáñòðóêöèè.

Òàêòèêà âåäåíèÿ.

Âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè äîëæåí ó÷èòûâàòü, ÷òî ïîÿâëåíèå «ÿðêîé» æåëòóõè ó áîëüíîãî, êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíîì íàðóøåíèè ôóíêöèè ïå÷åíè. Ïîýòîìó áîëüíûõ ñ æåëòóõîé íåîáõîäèìî âîçìîæíî áûñòðåå ãîñïèòàëèçèðîâàòü ñ öåëüþ îêîí÷àòåëüíîãî âûÿñíåíèÿ äèàãíîçà, ñîçäàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ðåæèìà è ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ. Îñîáåííî àêòóàëüíî ýòî ïðè âûÿâëåíèè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé: ìîëíèåíîñíîãî ãåïàòèòà, ñåïòè÷åñêîãî õîëàíãèòà, îñòðîãî ãåìîëèòè÷åñêîãî êðèçà. Ñóäüáà áîëüíîãî èíîãäà ðåøàåòñÿ â òå÷åíèå 6-12 ÷àñîâ, èíà÷å ïîìîùü ìîæåò îêàçàòüñÿ çàïîçäàâøåé. Áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ñðî÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè â ïðîôèëüíûå îòäåëåíèÿ.

Ïðè îñòðîì äåáþòå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè (â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè íàëè÷èè æåëòóõè) íåîáõîäèìî íàïðàâèòü ïàöèåíòà â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Ãîñïèòàëèçàöèÿ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, ïîìèìî áîëüíûõ ñ ñåïòè÷åñêèì õîëàíãèòîì, ïîêàçàíà ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé â ñëó÷àå, åñëè âûÿâëåíà ïðè÷èíà îáñòðóêöèè, äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè âíóòðèïå÷åíî÷íîì õîëåñòàçå, åñëè íå óäàëîñü ñíèçèòü óðîâåíü ãèïåðáèëèðóáèíåìèè ñ ïîìîùüþ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, òàêæå ïðèáåãàþò ê îïåðàòèâíîìó — äðåíèðîâàíèþ õîëåäîõà ñ îòâîäîì æ¸ë÷è èç êèøå÷íèêà. Îäíàêî, ýòî — ïàëëèàòèâíàÿ ìåðà, êîòîðóþ ìîæíî çàìåíèòü íàçíà÷åíèåì õîëåñòèðàìèíà.

Ãîñïèòàëèçàöèÿ â ìíîãîïðîôèëüíûé ñòàöèîíàð ïîêàçàíà áîëüíûì ïðè êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêîì îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîé äèôôóçíîé áîëåçíè ïå÷åíè, à òàêæå ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, â ÷àñòíîñòè, ïðè âïåðâûå âûÿâëåííîì öèððîçå â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè èëè êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíîðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ öåëåñîîáðàçíî íàïðàâëÿòü èç ïîëèêëèíèêè íåïîñðåäñòâåííî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ãåïàòîëîãè÷åñêèé öåíòð. Äàæå â ñëó÷àÿõ òàê íàçûâàåìûõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ èëè ôåðìåíòîïàòè÷åñêèõ ãèïåðáèëèðóáèíåìèé ïðè ïîÿâëåíèè «ÿðêîé» æåëòóõè áîëüíîé íóæäàåòñÿ íå òîëüêî â ñïåöèàëüíîì ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîì ðåæèìå, íî è óòî÷íåíèè ãåíåçà æåëòóõè ñ îáÿçàòåëüíûì èñêëþ÷åíèåì õðîíè÷åñêîãî HCV-ãåïàòèòà, àëêîãîëüíîãî ñòåàòîãåïàòèòà è ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè, êàê ïðîãíîñòè÷åñêè áîëåå òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé ñ áëèçêîé ê ôåðìåíîïàòè÷åñêèì ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿì êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Òàêèìè ïàöèåíòàìè âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè àìáóëàòîðíî ìîæåò çàíèìàòüñÿ òîëüêî â ñëó÷àå ïîäòâåðæäåíèÿ ôåðìåíòîïàòè÷åñêîé ãèïåðáèëèðóáèíåìèè âñåìè äîñòóïíûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ, ïîñëå êîíñóëüòàöèé ãåìàòîëîãà è ãàñòðîýíòåðîëîãà (ïðè îòñóòñòâèè «ÿðêîé» æåëòóõè è çíà÷èòåëüíîãî óõóäøåíèÿ îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíîãî).

Òðîåêðàòíîå, ñ èíòåðâàëàìè â 1 íåä îäíîâðåìåííîå îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà, ðåòèêóëîöèòîâ, áèëèðóáèíà, àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç è ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû îáû÷íî ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñòåðòûå ôîðìû ïîâûøåííîãî ãåìîëèçà. Íà ïîñëåãîñïèòàëüíîì ýòàïå íàáëþäàÿ áîëüíîãî ñ ñèíäðîìîì õîëåñòàçà, âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè äîëæåí ïîíèìàòü, ÷òî â îòñóòñòâèè ýôôåêòèâíîé ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ëå÷åíèå ñèíäðîìà õîëåñòàçà ÿâëÿåòñÿ äëèòåëüíûì ïðîöåññîì. Òîëüêî ðàçóìíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîçâîëèò ïðîâîäèòü ýôôåêòèâíóþ âòîðè÷íóþ ïðîôèëàêòèêó æåëòóøíîãî ñèíäðîìà è õîëåñòàçà. Ïðîãíîç â ñëó÷àå, åñëè õîëåñòàç äëèòåëüíî íå ðàçðåøàåòñÿ, íåáëàãîïðèÿòíûé. Ïîñòîÿííîå íàëè÷èå â èçáûòî÷íîì êîëè÷åñòâå êîìïîíåíòîâ æåë÷è â ãåïàòîöèòàõ è êàíàëüöàõ ïðèâîäèò ê èõ íåêðîçó è ðàçâèòèþ ïðèçíàêîâ ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, à â äàëüíåéøåì — ê ôîðìèðîâàíèþ öèððîçà ïå÷åíè. Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà æåëòóõ çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîôèëàêòèêå ãåïàòèòîâ è æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè, à òàêæå íåîáõîäèìîñòè ãåíåòè÷åñêîé êîíñóëüòàöèè ëèö ñ ïðèçíàêàìè îòÿãîùåííîãî àíàìíåçà äëÿ ïîñëåäóþùåé ïðîôîðèåíòàöèè è êîððåêöèè òàêòèêè èõ ëå÷åíèÿ.

Ëèòåðàòóðà

çàáîëåâàíèå ïå÷åíü ýðèòðîïîýç

1. Áàáàê Î.ß. Õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû. — Êèåâ: Áëèö-Èíôîðì,1999. — 208 ñ.

2. Ãóáåðãðèö Í.Á. Õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû è öèððîçû ïå÷åíè. Ñîâðåìåííûå êëàññèôèêàöèÿ, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. — Äîíåöê: ÎÎÎ «Ëåáåäü». — 166 ñ.

3. Øåðëîê Ø., Äóëè Äæ. Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé: Ïðàêò. ðóê.: Ïåð. ñ àíãë. Ïîä ðåä. Ç.Ã. Àïðîñèíîé, Í.À. Ìóõèíîé. Ì.: Ãýîòàð Ìåäèöèíà, 1999.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	Реферат Причины желтого окрашивания кожи, склер, слизистых оболочек при желтухе. Виды желтух и их отличительные особенности, степень опасности для жизни больного. Порядок и этапы диагностирования желтухи, методика ее лечения, назначаемые препараты и процедуры.
Информация:	Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 06.08.2009. Год: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	16 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: «Желтухи» Пенза 2008 План Введение 1. Виды желтух 2. Диагностика желтух 3. Медицинская помощь Литература Введение Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результатом избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях. Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. 1. Виды желтух Различают три основные патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую). В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи — нарушение выделения билирубина через желчные протоки. При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы. Желтухе при вирусном гепатите свойственны черты печеночной желтухи вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпеченочной желтухи вследствие сдавления и отека внутрипеченочных желчных протоков. Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может приобретать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся обтурации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может протекать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее, распознавание характера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза. Печеночная (паренхиматозная) желтуха — обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатопита и повышением содержания в крови прямого билирубина. Различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хронического гепатита, циррозе печени, алкогольном поражении печени, при воздействии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также некоторых лекарственных препаратов. Печеночно-клеточной желтухе свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зуда, наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтушный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции, снижение уровня холестерина и повышение активности аминотрансфераз, а также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина. Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный период. Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений в дожелтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, нередко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная и болезненная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность аспартат — и аланинаминотрансферазы крови. Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой температурой, гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни. Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусный гепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заболевание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой. Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи с первых дней заболевания. Вместе с тем больных беспокоят тошнота, рвота, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почти всегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, что иногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита). При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с разнообразными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим повышением температуры, признаками портальной гипертонии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть на передней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко- и тромбоцитопенией. Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды, хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите, токсических поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе беременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение метаболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также нарушение проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный холестаз сопровождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и непрямой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная активность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная гипербилирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе. Механическая (подпеченочная) желтуха — развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может быть обусловлена камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, Рубцовыми изменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто подпеченочная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени). Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал обесцвечен. Для механической желтухи характерны высокая гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации — повышенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обесцвечено. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха — обусловлена повышенным распадом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностью экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха может быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и др. Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. Определяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямой билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов. От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, развивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин, пикриновая кислота). 2. Диагностика желтух Диагностическая программа при печеночной и подпеченочной желтухах состоит из двух этапов диагностики. Сначала устанавливают характер желтухи, а затем в случае, если это подпеченочная желтуха, определяют причину и локализацию обтурации. Па первом этане диагностика основывается на данных клинического и биохимического исследований. УЗИ играет большую роль в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. Диагностические возможности ультразвукового метода позволяют: 1. определить характер желтухи: паренхиматозная или механическая; 2. провести дифференциальную диагностику между желтухой доброкачественного и опухолевого генеза; 3. установить уровень обтурации желчных протоков в случае механической природы. Диагностические возможности метода имеют определенные пределы, однако не снижают ценность метода. Диагностика желтухи паренхиматозного характера с помощью ультразвукового метода исследования не представляет особых трудностей. К ней может приводить острый гепатит, ультразвуковая картина которого характеризуется увеличением печени, снижением эхогенности печени, повышением перихоледохеальной эхогенности за счет серозного отека околососудистой клетчатки. При циррозах печени отмечаются диффузная неоднородность печени, наличие множественных облитерированных сосудов, увеличение левой доли с атрофией правой, закругление углов печени, признаки портальной гипертензии. Основным эхографическим признаком паренхиматозного характера желтухи является наличие нерасширенных внутри- и вненеченочных желчных протоков. Ключевым признаком механической желтухи при УЗИ является расширение желчных протоков, как внепеченочных так и внутрипеченочных. В норме внутрипеченочные желчные протоки, за исключением долевых, осмотреть которые возможно лишь в 50% случаев, при УЗИ не видны. Степень расширения желчных протоков при механической желтухе зависит от причин нарушения оттока желчи и в большей степени от продолжительности обструкции. Дилатацию внутрипеченочных протоков возможно выявить на 3-5 день после обструкции. Расширение протоков последовательно распространяется от места закупорки снизу вверх. Внутрииеченочные расширенные протоки при этом имеют вид мешотчатых или трубчатых структур и в отличие от ветвей воротной вены сохраняют и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник