Реабилитационные мероприятия при вертеброневрологических синдромах
… повышение эффективности медицинской реабилитации больных с вертеброневрологической патологией может быть достигнуто путем назначения восстановительного лечения с учетом принадлежности больных к определенной клинико-реабилитационной группе.
Пожалуй, ни в одной из отраслей медицины не используется столько средств и методик, сколько при восстановительном лечении остеохондроза позвоночника. Несмотря на все многообразие лечебных воздействий, эффективность лечения данного контингента больных оставляет желать лучшего. Причина этого заключается в симптоматичности подходов к комплексной терапии.
При этом на организм больного смотрят, как на что-то пассивное и, следовательно, считают, что все возникающие симптомы заболевания являются патологическими и нуждаются в устранении. Так, например, врачи активно борются с вертебральными деформациями, обусловленными напряжением паравертебральной мускулатуры, забывая при этом, что зачастую эти симптомы являются проявлением компенсаторных реакций, возникающих в ответ на патологию.
Часто лечение назначается без учета стадийности и этапности заболевания, при этом терапевтически воздействуют на патологический процесс стандартно, как в период ремиссии, так и при обострении. Еще одной причиной неудач в лечении этого контингента больных является отсутствие комплексного воздействия, не учитываются условия, в которых находится больной (амбулаторные или стационарные) и т.д.
* * *
При назначении восстановительного лечения следует руководствоваться следующими принципами:
(1) Лечение должно быть этио- и патогенентическим, активно поддерживающим саногенетические реакции.
(2) Лечение должно точно учитывать локализацию поражения, механизмы развития патологического состояния, ведущие вертеброневрологические синдромы, стадию и этап заболевания, и многое другое.
(3) Лечение должно учитывать как функциональное состояние всего организма, так и отдельных его систем.
Этиопатогенетическое лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы состоит из воздействий, направленных на очаг поражения в позвоночном двигательном сегменте (ПДС), на факторы, способствующие появлению вертеброневрологических синдромов, и механизмы их реализации. Это можно сделать только назначением дифференцированных лечебных мероприятий, учитывающих все аспекты страдания.
Часто же применяемое введение только местноанестезирующих препаратов в пораженный ПДС с целью прекращения раздражения афферентных окончаний не устраняет источник такой ирритации, и после окончания действия препарата боль возникает вновь. Лечение следует назначать также с учетом механизмов поражения возвратного нерва, а также с учетом механизмов развития экстравертебральных синдромов и осложнений неадекватного двигательного стереотипа.
(1) Так, при ослаблении фиксационных свойств связачно-суставного аппарата ПДС назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования на первом месте стоят методы, направленные на создание «пассивной» стабилизации (постельный режим, ортопедические укладки, фиксирующие устройства, костыли т.д.); на втором – средства, направленные на выработку мышечной фиксации (раздражающие препараты на соответствующие участки кожи, физические методы воздействия, точечный стимулирующий массаж, акупунктура и т.д.); а на третьем – препараты, способствующие органической фиксации и стимулирующие репаративные процессы: биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол и т.д.), анаболические препараты (оротат калия), комплексоны, препараты, содержащие яды пчел и змей и т.д. На стационарном этапе, на первом месте стоит задача создания локальной миофиксации, а на втором – органической, при этом по показаниям применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. На этапе регрессирования назначают препараты, способствующие созданию органической миофиксации.
(2) При наличии компрессионно-механического фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и т.д.) осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение объема патологических образований – источников ирритации. На этапе прогрессирования это, в первую очередь, мануальная и тракционная терапия, дегидратационные препараты и т.д. На стационарном этапе обострения продолжают это лечение и проводят мероприятия по созданию локальной миофиксации.
(3) Для воздействия на реактивно измененные ткани в зоне пораженного ПДС на этапе прогрессирования целесообразно применение десенсибилизирующих средств, а также нестероидных противовоспалительных препаратов. При наличии дизгемических расстройств в зоне пораженного ПДС назначают препараты, нормализующие лимфо- и кровообращение и, если имеют место венозные нарушения, то применяют соответствующие средства.
Одновременно с воздействиями, направленными на лечение вертебрального очага поражения, необходимо устранить факторы, способствующие появлению экстравертебральных проявлений остеохондроза позвоночника, а также назначить терапию, направленную на лечение сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на формирование и течение патологического процесса.
К патогенетическим методам воздействия, как уже отмечалось ранее, относятся такие методы лечения, влияющие на причины и механизмы реализации конкретных синдромов остеохондроза позвоночника, и многое другое.
* * *
Основными принципами комплексного лечения пациентов с вертеброневрологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра (центра восстановительного лечения) являются:
(1) адекватная медикаментозная терапия;
(2) индивидуальный подбор процедур с учетом показаний и противопоказаний (особенно при сопутствующей патологии), изменяющийся в процессе терапии в зависимости от эффективности лечения и приспособительных реакций организма;
(3) комплексность терапии, характеризующаяся подбором процедур и манипуляций, воздействующих как на различные механизмы развития патологического процесса в позвоночнике (компрессионный, дисфиксационнный, дисциркуляторный, воспалительный), так и на различные вертеброневрологические синдромы;
(4) консультации и, при необходимости, дополнительные обследования и лечение пациентов у специалистов другого профиля с целью параллельной терапии сопутствующих заболеваний, а также выявление возможных противопоказаний к манипуляциям и процедурам, применяемых для лечения вертеброневрологической патологии;
(5) кооперация с другими отделениями с целью совместного лечения данного контингента больных; особенно это касается отделения лечебной физкультуры, где имеются специализированные группы для занятия ЛФК с больными остеохондрозом различных отделов позвоночника, при нарушениях осанки у детей, а также отделения физиотерапии, где этим пациентам может быть оказана всесторонняя физиотерапевтическая помощь; тесные связи поддерживаются и с отделением лечебного массажа, где данным больным проводятся практически любые виды массажа: классический, сегментарно-рефлекторный, точечный, вакуумный и т.д.;
(6) преемственность лечения: терапия не только в период обострения клинических проявлений остеохондроза позвоночника, но и проведение профилактических курсов лечения в период ремиссии.
При остеохондрозе позвоночника, как ни при каком другом заболевании, лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия связаны в единый комплекс, дополняя друг друга, и вычленить какое-то одно направление терапевтического воздействия на пациентов зачастую не представляется возможным.
Медицинская реабилитация больных вертеброневрологического профиля в условиях амбулаторно центра в одних случаях служит альтернативной тем лечебным воздействиям, которые обычно осуществляются в стационаре, в других – предполагает комплекс восстаноительно-реабилитационных мероприятий после завершения курса стационарно (в том числе и оперативного) лечения.
Общими условиями направления больных в вертеброневрологический центр являются: (1) мобильность больного; (2) отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии, острых воспалительных процессов и выраженных психических расстройств.
Источник
Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов
Веселовский В.П., Ладыгин А.П., Кочергина О.С.
Кафедра неврологии (зав. кафедрой, проф. В.П.Веселовский) Казанской государственной медицинской академии
В настоящее время при классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) в качестве основы используются методические рекомендации «Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы», утвержденные МЗ СССР (1987). Применяемая классификация не отражает полностью современные представления о пато- и саногенезе и затрудняет использование многих методов (мануальная терапия и рефлексотерапия), необходимых для лечения и реабилитации больных с ВЗНС. Учитывая специфику лечебно реабилитационных мероприятий, проводимых для больных с вертеброгенной патологией нервной системы, в классификации, используемой при определении диагнозов, целесообразно использовать функционально — морфологический принцип, который лежит в основе клинической классификации вертеброневрологических синдромов, утвержденной МЗМП РФ (1995).
Известно, что заболевания позвоночника, вызывающие поражения нервной системы, условно делятся на 5 больших групп, К 1-й группе относятся аномалии позвоночника (синостоз, переходный позвонок, нарушения тропизма, сужение позвоночного канала, краниовертебральные аномалии, шейное ребро). 2-я группа состоит из дистрофических и метаболических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия и т.д.). К 3-й группе относят травматические поражения. 4-я группа включает онкологические заболевания позвоночника (первичные и вторичные). 5-я группа состоит из воспалительных и паразитарных поражений позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит, бруцеллезный спондилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т.д.). Клинические же проявления ВЗНС под разделяют с учетом топики проявлений на 2 большие группы: вертебральные, т.е. ограниченные поражениями в различных структурах позвоночника; экстравертебральные, т.е. поражения, проявляющиеся во внепозвоночных тканях. К экстравертебральным нарушениям относятся изменения в нервной, мышечной, сосудистой системах и опорном аппарате.
Следовательно, при вертеброгенных заболеваниях нервной системы выделяют следующие синдромы: вертебральный, нейрональный, нейрососудистый, мышечный. Так как любой из указанных синдромов сопровождается болью, то нецелесообразно выделять этот симптом поражения в специальный синдром.
Различают следующие вертебральные синдромы: цервикалгия, цервикаго. дорсалгия, люмбалгия, люмбаго, сакралгия и кокцигалгия. В основе клинических проявлений вертебрального синдрома лежит ирритация окончаний синувертебрального нерва. Механизм его различен (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и воспалительный).
В организме больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы развиваются неоднотипные изменения, поэтому схемы лечения должны быть индивидуальными и учитывать патогенетические особенности. Следовательно, при формулировке диагноза необходимо указывать и механизмы поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
Нейрональные синдромы обусловлены патологией как центральной нервной сие темы, так и периферической. Среди вертеброгенных поражений центральной нервной системы встречается патология головного мозга (энцефалопатия) и спинного (миелопатия).
Из поражений периферической нервной системы выделяют патологию корешковую (радикулопатии) и вегетативно ганглионарную.
В патогенезе миелопатий, энцефалопатий выделяют 2 основных фактора поражения: механический и дисциркуляторный. При радикулопатиях кроме вышеуказанных факторов встречаются другие (воспалительный, дисфиксационный, странгуляционный, дислокационный).
Из нейрососудистых поражений с преимущественной локализацией в конечностях выделяют 2 варианта: вазодилататорный и вазоконстрикторный. Эти поражения могут проявляться преимущественно артериальными и венозными расстройствами. Механизм сосудистых поражений может быть рефлекторным или компрессионным.
Среди мышечных синдромов различают мышечно-дистонический и мышечно -дистрофический. Выделяют 2 механизма мышечных нарушений: рефлекторный и миоадаптивный. При рефлекторном механизме изменения в мышце обусловлены возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге благодаря рефлексам — висцеромоторным, дермато и остеомоторным. Миоадаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузками определенных мышц. Речь идет об адаптации тканей, в первую очередь мышечных, к изменившейся позе тела (постуральная адаптация) или к дефициту функции за счет викарной гипертрофии сохранных нервномышечных структур.
Отразив в диагнозе патогенетические компоненты, следует затем описать состояние саногенетических реакций. Это вполне доступно в условиях поликлиники и стационара зачастую и до применения специальных исследований, по крайней мере в отношении биомеханических и иногда репаративных реакций.
Биомеханическая саногенетическая реакция заключается в изменении двигательного стереотипа. Без указанного компонента диагноза нельзя правильно лечить больного, особенно на этапах обострения — стационарном и регрессирования, а также в стадии ремиссии, так как обычно длительное обострение обусловлено осложнениями саногенетических реакций.
Осложнения изменений двигательного стереотипа характеризуются возникновением поражений в мышцах (грушевидная, лестничные и др.), связочно-суставном аппарате (плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилез и др.), костях (пяточная шпора, траншейный периостоз) и вторичной компрессией невральных (плексопатии, нейропатии) и сосудистых образований. Если складывающийся новый стереотип неадаптированный, то ремиссии обычно нестойки, несмотря на все проводимые мероприятия.
В последнее время для лечения вертеброневрологических больных стали довольно широко использовать мануальную терапию. Данный метод лечения можно эффективно применять только с учетом формирующегося двигательного стереотипа. Так, например, при адекватном двигательном стереотипе с наличием рассыпчатого типа эволюционирования миофиксации нецелесообразно проводить мобилизации и манипуляции на непораженных ПДС, в которых выявлена миофиксация, так как такие мероприятия приведут к поломке складывающегося нового двигательного стереотипа. К сожалению, наличие таких локальных миофиксации в непораженных ПДС в условиях полного отсутствия ирритации в диске является сейчас для некоторых мануальных терапевтов показанием для проведения манипуляций и мобилизаций.
Помимо осложнений двигательного стереотипа в диагнозе следует отразить осложнения репаративных саногенетических реакций.
В настоящее время в лечебных учреждениях при оценке эффективности терапии учитывают только исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение) и продолжительность периода временной нетрудоспособности. С учетом интенсивности, продолжительности обострений и ремиссий различают 4 типа течения вертеброгенных заболеваний: прогредиентный, регредиентный, стабильный, прогредиентно — регредиентный. Об эффективности лечения можно судить и по учету следующих 3 типов: хронический, когда обострение длится свыше 4 мес; рецидивирующий и хронически рецидивирующий (когда на фоне обострений наступает временное ухудшение или появляются новые синдромы).
При вертеброгенной патологии следует выделять 2 стадии: обострения и ремиссии. При назначении лечения надо учитывать клинические особенности данных стадий. Как обострение, так и ремиссия на всем протяжении не могут быть одинаковыми, это обусловлено степенью выраженности саногенирующих механизмов. Так, например, при обострении в начальном периоде (этап прогрессирования) эти механизмы выражены незначительно, а патологический процесс — значительно, поэтому симптомы дезадаптации нарастают. Затем на срединном (стационарном) этапе наблюдается равнодействие указанных механизмов. Оно проявляется стабилизацией процессов на достигнутом уровне. На конечном этапе (регрессирования) преобладают саногенирующие механизмы, происходит адаптация и наступает стадия ремиссии. Ремиссии характеризуются на начальном этапе усилением саногенирующих механизмов, а на конечном — ослаблением. Поэтому в обеих стадиях следует различать 3 этапа: прогрессирования, стационарный и регрессирования.
Обычно заболевания позвоночника являются пусковым фактором, и в последующем развившиеся поражения нервной системы становятся автономными и преобладают в клинической картине, особенно в период ремиссии. Согласно существующей договоренности и с учетом задач мануальной терапии и рефлексотерапии при формулировке диагноза на первое место можно поставить синдром, и лишь на второе — этиологический фактор, затем — механизм поражения, саногенеза, вид течения, стадию, этап процесса и выраженность клинических проявлений.
В целях облегчения формулировки диагноза ниже приводится рабочая схема.
1. Вертеброневрологические синдромы (МКБ-10)
1.1. Вертебралъные синдромы
1.1.1. Цервикалгия
1.1.2. Цервикаго (шейный прострел)
1.1.3. Дорсалгия (верхняя, средняя, нижняя)
1.1.4. Дорсаго (грудной прострел, верхнее, среднее, нижнее)
1.1.5. Люмбалгия
1.1.6. Люмбаго (поясничный прострел)
1.1.7. Сакралгия
1.1.8. Кокцигалгия
1.2. Нейроналъные синдромы
1.2.1. Поражения центральной нервной системы
1.2.1.1. Энцефалопатия (поражения головного мозга)
1.2.1.2. Миелопатия (компрессионные и рефлекторные поражения спинного мозга)
1.2.1.2.1. Шейная
1.2.1.2.2. Грудная
1.2.1.2.3. Поясничная
1.2.2. Поражения периферической нервной системы
1.2.2.1. Патология спинномозговых корешков
1.2.2.2. Патология вегетативной нервной системы
1.2.2.2.1. Псевдоабдоминалгия
1.2.2.2.2. Псевдопекталгия
1.2.2.2.3. Другие висцеральные синдромы (гастралгический, кардиоспазм, эзофагопатия и т.д.)
1.2.3. Сочетанные синдромы
1.2.3.1. Радикуломиелопатия
1.2.4. Квадрантный вегетативно ирритативный синдром
1.3. Мышечные синдромы
1.3.1. Вид поражений
1.3.1.1. Дистонический
1.3.1.2. Дистрофический
1.3.2. Вариант клинических проявлений
1.3.2.1 Постоянный
1.3,2.2. Периодический (пароксизмальный)
1.3.3. Характеристика мышечного тонуса
1.3.3.1. Гипотония
1.3.3.2. Гипертония
1.3.4. Локализация (мышца, пораженные мышцы или группы мышц)
1.4. Нейрососудистые синдромы
1.4.1. Преимущественное поражение сосудов:
1.4.1.1. Артериальных
1.4.1.2. Венозных
1.4.1.3. Лимфатических
1.4.1.4. Смешанное
1.4.2. Характеристика сосудистого тонуса
1.4.2.1. Гипотония
1.4.2.2. Гипертония
1.4.3. Вариант клинических проявлений
1.4.3.1. Постоянный
1.4.3.2. Периодический
1.4.4. Локализация (квадрант, регион, часть конечности)
2. Этиология и локализация поражений ПДС
2.1. Аномалии развития позвоночника
2.1.1. Тела позвонка
2.1.2. Диска
2.1.3. Поперечных отростков
2.1.4. Суставных отростков
2.1.5. Остистых отростков и дуг
2.1.6. Сочетанные
2.2. Метаболические и дистрофические поражения позвоночника
2.2.1. Остеохондроз
2.2.2. Спондилоартроз
2.2.3. Спондилодистрофия
2.2.4. Спондилолигаментоз
2.3. Травматические поражения позвоночника
2.3.1. Тела позвонка
2.3.2. Диска
2.3.3. Отростков и дуг
2.3.4. Мягких тканей
2.3.5. Сочетанные
2.4. Онкологические заболевания позвоночника
2.4.1. Первичные
2.4.2. Вторичные (метастазы)
2.5. Воспалительные и паразитарные поражения позвоночника
2.5.1. Воспалительные (болезнь Бехтерева, сифилитический, бруцеллезный, туберкулезный спондилиты, остеомиелит позвоночника и др.)
2.5.2. Паразитарные (эхинококкоз, шистосоматоз и др.)
3. Основные механизмы поражения
3.1. Компрессионный (грыжа диска и др.), постоянный или непостоянный вариант
3.2. Дисфиксационный
3.3. Дисциркуляторный
3.4. Воспалительный
3.5. Сочетанные
4. Саногенетические реакции
4.1. Изменения двигательного стереотипа
4.1.1. Этапы изменений двигательного стереотипа
4.1.1.1. Генерализованный
4.1.1.2. Полирегионарный
4.1.1.3. Регионарный
4.1.1.4. Интрарегионарный
4.1.1.5. Локальный
4.1.2. Форма
4.1.2.1. Адаптированная
4.1.2.2. Дезадаптированная
4.1.3. Вид закрепления и степень выраженности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)
4.1.3.1. Функциональный (мышечный)
4.1.3.2. Органический
4.1.4. Осложнения двигательного стереотипа
4.1.4.1. Характер
4.1.4.1.1. Первичный (дистрофический)
4.1.4.1.1.1. Мышечный
4.1.4.1.1.2. Связочно-сухожильный (плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилез, тазобедренный периартроз и др.)
4.1.4.1.1.3. Костный (траншейный периостоз, синдром Зудека и т.д.)
4.1.4.1.1.4. Смешанный
4.1.4.1.2. Вторичный (компрессионный)
4.1.4.1.2.1. Нейрональный (плексопатии, нейропатии)
4.1.4.1.2.2. Сосудистый
4.1.4.1.2.3. Смешанный
4.1.4.2. Локализация и функциональное состояние участка опорно-двигательного аппарата, вызвавшего осложнения
4.1.4.2.1. Гипермобильность
4.1.4.2.2. Гипомобильность (фиксация)
4.1.5. Изменение конфигурации позвоночника
4.2. Репаративные реакции
4.2.1. Вид
4.2.1.1. Полный
4.2.1.2. Неполный
4.2.2. Осложнения
4.3. Психологические реакции
4.3.1. Характер
4.3.1.1. Адекватный
4.3.1.2. Неадекватный
4.3.1.2.1. Эргопатическая
4.3.1.2.2. Тревожно-астеническая
4.3.1.2.3. Анозогнозическая
4.3.2. Осложнения (депрессивный, астенический, невротический и др. синдромы)
5. Течение заболевания
5.1. Характер
5.1.1. Рецидивирующий
5.1.2. Хронический
5.1.3. Хронически рецидивирующий
5.2. Тип
5.2.1. Прогредиентный
5.2.2. Стабильный
5.2.3. Регредиентный
5.2.4. Прогредиентно-регредиентный
5.3. Стадия заболевания
5.3.1. Дебют
5.3.2. Обострение
5.3.3. Ремиссия
5.4. Этап
5.4.1. Прогрессирование
5.4.2. Стационарный
5.4.3. Регрессирование
5.5. Вариант течения обострения
5.5.1. Молниеносный
5.5.2. Стремительный
5.5.3. Плавный
6. Степень выраженности клинических проявлений
6.1. Слабо выраженные
6.2. Выраженные
6.3. Резко выраженные
Примерная формулировка диагноза вертеброневрологического больного:
Дорсалгия. Остеохондроз ThX-XI с дисфиксацией. Адаптированный двигательный стереотип на этапе полирегионарных изменений с отклонением туловища вправо и субкомпенсированной ограниченной миофиксацией, осложнившейся наружнобедренной нейропатией вследствие дистрофических изменений в подвздошно-поясничной мышце справа. Постоянный вариант. Дебют. Этап стационарный. Выраженные клинические проявления.
Из представленного диагноза следует, что у больного — первое обострение вертебрального синдрома вследствие развития дисфиксации в пораженном ПДС ThX-XI. Организм в ответ на патологию включил саногенетические реакции в виде адаптированного двигательного стереотипа, что привело к изменению статики — туловище отклонено вправо. Следовательно, можно ожидать миоадаптивных осложнений со стороны мышц конечности (справа — абдукторы бедра и супинаторы стопы, а слева — аддукторы бедра и пронаторы стопы). Врач стоит перед дилеммой: с одной стороны, необходимо усилить миофиксацию — из субкомпенсированной перевести в компенсированную, чтобы создать стабилизацию в пораженном диске, а с другой стороны, это может усугубить нейрональное осложнение в виде парестетической мералгии. Поэтому возможны два пути: первый путь — перевод ограниченной миофиксации в локальную; второй путь, если не удается первый, — снять активную мышечную фиксацию для купирования нейродистрофии в подвздошно-поясничной мышце и поддержать ее пассивными методами (корсет, фиксирующие повязки и т.д.).
Стационарный этап обострения говорит о целесообразности осуществления первого пути. Выраженные клинические проявления позволяют сделать заключение о том, что больной нетрудоспособен в настоящий период времени. Прогноз у пациента, по всей вероятности, будет благополучным, так как сразу же с дебюта развился адаптированный к очагу поражения в диске двигательный стереотип. Правда, исход в виде стойкой ремиссии у данного пациента возможен только при условии купирования осложнений саногенирующей миофиксации и проведения мероприятий по снятию дистрофических поражений в паравертебральных мышцах.
Таким образом, предлагаемая классификация вертеброневрологических синдромов позволяет дать объективную оценку вертеброневрологического статуса больного, выбрать оптимальные схемы лечения и реабилитации и соответственно долгосрочно прогнозировать течение заболевания.
Веселовский В.П., Ладыгин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов // Неврологический вестник. — 1995. — Т. XXVII, вып. 3-4. — С.45-50
Источник