Реабилитация детей с синдромом аспергера

Комментарий: Эта статья была представлена на Конференции молодых специалистов и студентов «Современное психологическое консультирование и психотерапия: актуальные проблемы», состоявшейся 19-20 апреля 2008 г. в Институте практической психологии и психоанализа.

От танца к танце-терапии. Я хочу рассказать о своем опыте работы с мальчиком 8 лет (назовем его Славой) с синдромом Аспергера. Он учится в специальной школе для детей-инвалидов на надомном обучении. Официальный диагноз – аутизм, но как сказали врачи при обследовании его в Центре реабилитации детей, страдающих ранним аутизмом, у него синдром Аспергера. Работа началась в  сентябре 2005 года в Детско-юношеском центре с преподавания танца по специальной программе, которая предполагает работу педагогов дополнительного образования с детьми с ограниченными возможностями, находящимися на надомном обучении. Семья Славы обратилась ко мне с запросом  развития координации, гибкости, ловкости ребенка. Занятия проходили 2 раза в неделю по 60 минут дома у Славы. Через год я предложила семье Славы изменить модальность работы на танце-терапевтическую. Занятия стали проводиться 2 раза в неделю по 30 минут в центре, где была просторная комната с ковриками, матом, где позже появились мягкие игрушки, обручи, мячи и прочий инвентарь. К середине учебного года сессия увеличилась до 40 минут. В 2007-2008 учебном году работа проводилась 1 раз в неделю по 60 минут. Сейчас Славе 11 лет.

Первые впечатления о Славе. Я раньше никогда не общалась с такими детьми. Перед первой встречей я испытывала волнение и интерес. Придя к Славе домой, меня встретила бабушка, а Слава спрятался в комнате и что-то оттуда выкрикивал. Бабушка представила меня по имени отчеству и сказала, что я учитель по танцам. Слава стал называть меня на «Ты». Сложно было объяснить ему, что учителей принято называть на «Вы».  Таким образом, сразу проявилась проблема осознания границ, социальных норм и правил. В глаза Слава почти не смотрел, взгляд у него был потерянный, куда-то сквозь меня; постоянно что-то говорил, задавал вопросы, очень умные и сложные, часто впоследствии повторяющиеся. Трудно было с ним взаимодействовать: на мои вопросы или предложения он не отвечал, вместо этого начинал рассказывать что-то свое. Слава не очень любит следить за собой и временами выглядит неопрятно. Движения нескладные, скованные. На музыку он почти не откликается, двигается в собственном ритме. Мимика слабо выраженная. Общее впечатление – странный, необычный, очень умный ребенок.

Основные моменты жизненной истории. На момент начала занятий Слава проживал в одной квартире с мамой, папой и бабушкой. С осени 2007 года живет с мамой и папой отдельно от бабушки. Тем не менее, с бабушкой Слава проводит очень много времени, так как она находится с ним все время, пока родители на работе. Она рядом во время его учебы дома, водит его на различные занятия, к психологу, к дефектологу и пр. Бабушка очень близкий человек для Славы, она же источник конфликтов, когда она не на его стороне. У Славы хорошие отношения с мамой, он часто проводит с ней время на кухне, учится и помогает по хозяйству, играет и гуляет. Однажды я наблюдала очень хороший, в том числе телесный, контакт с папой, сложилось впечатление, что у Славы очень теплые отношения с родителями. Братьев и сестер у Славы нет.

История болезни и синдром Аспергера. Славе вначале ставили диагноз ЗПР, затем аутизм. Следует отличать синдром Аспергера от синдрома раннего детского аутизма (синдрома Каннера) и тем более от задержки психического развития (ЗПР).  Чтобы внести некоторую ясность, рассмотрим эти диагнозы. ЗПР относится к разряду слабовыраженных отклонений в психическом развитии и занимает промежуточное место между нормой и патологией. Основные трудности связаны, прежде всего, с социальной (в том числе школьной) адаптацией и обучением. Объяснением этому служит замедление темпов созревания психики. Наиболее ярким признаком ЗПР исследователи называют незрелость эмоционально-волевой сферы; нарушения внимания, восприятия, памяти, речи, отставание в развитии всех форм мышления. Аутизм (ранний детский аутизм), тяжелая аномалия психического развития ребенка, характеризующаяся главным образом нарушением контакта с окружающими, эмоциональной холодностью, перверсией интересов, стереотипностью деятельности. Один из определяющих и диагностически важных признаков заболевания – появление симптомов в возрасте до 2,5 лет. Аутизм встречается редко, у 2–4 детей из 10 000, у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек. Синдром Аспергера характеризуется нарушениями социального поведения (как при аутизме) в сочетании со стереотипными, повторяющимися действиями на фоне нормального когнитивного развития и речи. Состояние встречается чаще у мальчиков (соотношение 8:1).Симптомы обычно сохраняются во взрослом возрасте. Большинство страдающих этим заболеванием в состоянии работать, но у них не складываются взаимоотношения с другими людьми, редко кто из них вступает в брак. До 3-летнего возраста наблюдается период нормального развития. Потом появляются нарушения во взаимоотношениях со взрослыми и сверстниками. Речь становится монотонной. Ребенок начинает держаться отстраненно, обособлено, много времени посвящает узкому, стереотипному кругу интересов. Поведение определяют импульсивность, контрастные аффекты, желания, представления. У некоторых детей обнаруживается способность к необычному, нестандартному пониманию себя и окружающих. Логическое мышление хорошо развито, но знания крайне неравномерны. Активное и пассивное внимание неустойчиво. В отличие от других случаев детского аутизма нет существенной задержки в речевом и когнитивном развитии. Во внешнем виде обращает на себя внимание отрешенное «красивое» выражение лица, мимика застывшая, взгляд обращен в пустоту, фиксация на лицах мимолетная. Иногда взгляд направлен «внутрь себя». Моторика угловатая, движения неритмичные, стереотипные. Коммуникативные функции речи ослаблены, она своеобразна по мелодике, ритму и темпу, голос то тихий, то резкий. Характерна привязанность к дому, а не к родным.  В отличие от детского аутизма, диагноз синдрома Аспергера основывается на наличии нарушений общения, социального взаимодействия; ограниченного, стереотипного поведения, интересов и занятий; и отсутствии общей задержки речи и когнитивного развития.

В синдромах Каннера и Аспергера действительно есть много общего. Работа Каннера была опубликована на год раньше, в 1943 году. До сих пор не существует четкого мнения насчет того, является ли синдром Аспергера отдельным заболеванием или подвидом раннего детского аутизма (синдрома Каннера). В западной литературе и классификациях можно наблюдать разделение этих двух синдромов.

В российской литературе можно встретить совсем другой подход к данному синдрому. Специалисты Института коррекционной педагогики Российской академии образования и Центра лечебной педагогики выделяют разные формы детского аутизма, исходя  из ярких проявлений патологических форм компенсаторной защиты:

1. полная отрешенность от происходящего (отсутствие речи и невозможность организовать ребенка: поймать взгляд, добиться ответной улыбки, услышать жалобу, просьбу и т.д),
2. активное отвержение (неприятие большей части мира, задержка психического развития, прежде всего речи, строгое соблюдение сложившегося жизненного стереотипа),
3. захваченность аутистическими интересами (трудности взаимодействия, экстремальная конфликтность ребенка, невозможность с его стороны уступить, учесть интересы другого),
4. чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия (повышенная ранимость, тормозимость в контактах, неразвитость самих форм общения, трудности сосредоточения).

Таким образом, они выделяют четыре группы детей с совершенно разными типами поведения. «Для нас важно, что эти группы представляют собой также и разные ступени в развитии взаимодействия со средой и людьми. При успешной коррекционной работе мы видим, как ребенок поднимается по этим ступеням, приобретая возможность организации все более сложных и активных форм взаимодействия», — пишут авторы книги «Аутичный ребенок. Пути помощи».

Славу можно отнести к третьей группе. Рассмотрим ее подробнее. Главная особенность – сверхзахваченность собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. «Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или проигрывать один и тот же сюжет. Родителей нередко беспокоит, что ему нравится, когда его ругают, он старается все сделать назло. Содержание его интересов и фантазий часто связано со страшными, неприятными, асоциальными явлениями». Такой ребенок говорит очень много, «захлебываясь, не заботясь о том, чтобы быть понятым», он обладает большим запасом слов, его интересы могут быть высокоинтеллектуальными, речь производит впечатление слишком взрослой, «книжной». При этом, это моторно неловкие дети. Трудности проявляются в крупной и тонкой ручной моторике, тяжелой походке, слабой координации. 

Психологический статус. Слава очень развит интеллектуально, у него хорошая память, он очень много знает, опережает школьную программу. Он часто что-то говорит, может бесконечно рассказывать о животных, природных поясах, городах, компьютерных играх. Эмоциональный уровень отстает от возрастных норм и интеллектуального развития. Физически хорошо развит, выглядит примерно на свой возраст. Движения тела немного скованы. Основные двигательные стереотипы – прыжки и подскоки. Слава прыгает на месте, как маленький ребенок, когда радуется и сильно возбужден. Из свободных движений, предлагаемых на занятиях, любимые – это подскоки по кругу.

Определение цели терапии, выбор стратегии. В процессе танцевальных занятий возникли следующие вопросы: как сделать так, чтобы танец и движение приносили Славе радость и удовлетворение (уговаривать и заставлять его заучивать движения было нецелесообразным); как развить с ним диалог и научиться взаимодействовать (Слава говорил, не умолкая, его трудно было понять, и он не слышал педагога, не откликался на его предложения); как научить его правилам поведения в обществе и контролю своих импульсов (главная проблема на занятиях была в том, что Слава нарушал все социальные границы и не контролировал свою агрессию до такой степени, что его игры или агрессивные выпады были небезопасны для педагога). Общая цель терапии – скорректировать поведение ребенка, адаптировать его особенное  восприятие мира к жизни в социуме. Танец и движение здесь могут быть очень хорошими помощниками, так как ребенку с синдромом Аспергера очень сложно говорить о себе, своих потребностях и чувствах, вербализировать свой внутренний опыт. Но у него очень хорошо получается это передать с помощью символических действий, фантазий и игры. Основная задача – воплотить фантазии ребенка, проиграть их и продвигать, осознавая, в то же время, отличие игры от реальности.

Структура занятий. На второй год наших встреч со Славой структура занятий сильно изменилась. Я отошла от жестко структурированных занятий танцами, которые очень тяжело давались Славе (он не хотел повторять за мной движения и пытался все время увести меня в свой мир фантазий и рассказов). Я стала больше следовать за ним, за его потребностями. Долгое время я не задавала никакой структуры и полностью следовала за Славой, за его движениями, рассказами, играми, пытаясь выслушать его, дать понять, что я принимаю его, не ограничивать его в выражении своих потребностей. Таким образом, в начале терапии занятия носили мало структурированный характер; главная задача — следовать за ребенком, его потребностями, движениями, рассказами, играми – позволила установить контакт и доверие, дать выход его стереотипным, повторяющимся действиям. Каждое занятие проводилось под музыку, но музыка играла часто фоном и служила неким ритуалом сессии, ее начала и конца, так как Слава не часто танцует, но много играет и говорит. Лишь только спустя полтора года мы вновь постепенно стали возвращаться к структуре, включая в занятия двигательную ритмичную разминку под музыку, упражнения на координацию, рисунок и т.д. На данном этапе работы можно сказать, что занятия приближаются к прохождению основных стадий терапевтической (танцевально-двигательной) сессии: 1) двигательная разминка, 2) развитие основной темы через разговор, игру,  двигательные образы, рисунок (или, например, оригами), 3) двигательное завершение с использованием ресурсных ритмичных движений (например, подскоков).

Описание процесса терапии, ее динамики. Основные темы, которые были затронуты в терапии — это границы, телесный контакт, агрессия, навязчивые мысли, действия, фантазии, отношения с другими.

Рассмотрим динамику терапии на примере двух тем: границы и выражение агрессии. Первая задача была научить Славу контролировать свои импульсы, т.к. я не чувствовала себя на занятиях безопасно. У Славы затруднено понимание социальных норм и границ, ему сложно было называть меня на «Вы», он мог подойти очень близко, нарушая все мои личные границы, мог повиснуть на мне, сильно ударить, укусить, ущипнуть, плюнуть. Я останавливала его, объясняла, что мне больно, неприятно и т.п., снова и снова напоминая о правилах безопасности на занятиях. Мы проигрывали его агрессивные импульсы в игровой форме, в виде борьбы, через танец, через рисунок; он выплескивал свою агрессию на игрушки, придумывая истории, за что бы их можно поколотить, избить, раздавить.

В данный момент Слава намного лучше может контролировать свою агрессию. Иногда бывают ситуации, когда его вновь захватывают агрессивные импульсы, и он может ударить или повиснуть на шее, но он контролирует свою силу и останавливается, как только я говорю «нет» (мне больно, так нельзя). Можно сказать, что Славина способность к контролю дает свои результаты. Слава стал ходить в детский центр на шахматы (в обычную группу), на рисование, в бассейн.

К теме агрессии можно отнести еще одну особенность Славы – «вредительство», потребность напакостить, сделать назло, наоборот. Слава проигрывает в символической форме пожары, взрывы, укусы, вырубает леса, убивает животных, занесенных в Красную книгу, «угощает» меня пирожками с гвоздями и т.п. «Наиболее характерная форма агрессивных проявлений аутичного ребенка третьей группы – агрессивные фантазии, в основе которых лежат страхи». Очень важно в такой ситуации не интерпретировать его действия как положительные, не присоединяться к ним, но и не оценивать как отрицательные (чего Слава только и ждет), а соблюдать нейтралитет или стараться переключать его на другие занятия. В то же время, учитывая такую особенность, как стереотипность действий и фантазий, их многократное повторение (как попытка проиграть, пережить свои страхи), необходимо дать ребенку возможность проигрывать их столько, сколько ему необходимо.

Пример. На наших занятиях часто главными героями становятся зайчики (мягкие игрушки). Долгое время, примерно год, Слава играл в одну и ту же игру: «Я сунул палец зайцу в рот, а он что?», «он укусит?», «как он укусит, покажите». То же он проигрывал и с другими животными. От мамы я узнала, что в возрасте лет пяти его укусила собака (не сильно, но он испугался). Я не знаю, связана ли его навязчивая игра с этим событием, но сейчас Слава уже к ней не возвращается.

Если говорить в общем о динамике в терапии темы агрессии, то можно условно выделить три стадии (на примере игры с зайчиками как переходными объектами): 1) выражение агрессии к объектам – избить зайцев, раздавить, потрепать за уши, посадить в клетку и т.д., 2) выражение любви и заботы к этим же объектам – накормить, напоить зайцев, вырастить для них морковку, построить для них домик, приласкать, 3) совмещение первого и второго – избил зайца и тут же полечил и приласкал (интеграция целостного объекта). Таким образом, эти игры помогли ему соединить ранее несоединимое – плохие и хорошие объекты.

Наши занятия довольно динамичны и всегда, когда это возможно, я стараюсь перевести взаимодействие на уровень движения, в том числе символического (мы двигались, как тигры, летали, как утки, и т.п.). В своей работе я использовала основные техники танце-терапевта: зеркало, усиление и предложение нового движения. Несмотря на то, что Слава много говорит, мы достаточно много двигаемся по залу, проигрывая его фантазии. Я отзеркаливаю его движения, тем самым, присоединяясь к нему и его эмоциям. Это помогает установить со Славой доверительный контакт и лучше понять его. Иногда я прошу усилить (или наоборот уменьшить) какое-то движение, чтобы лучше почувствовать и выразить ту эмоцию, которая за этим стоит. Часто этой эмоцией бывает агрессия. Работа с усилением или ослаблением качества движения обучает контролю импульсов и модуляции эмоционального выражения. Предложение нового движения помогает расширять двигательный репертуар и соответственно Славины стереотипы, учит его по-новому и по-разному взаимодействовать с окружающим миром.

Заключение. В этой работе именно метод танцевально-двигательной терапии помогает Славе обучаться способам взаимодействия со своими эмоциями, фантазиями, с окружающими людьми и пространством. В результате наших игр и взаимодействий Слава научился отличать при выражении агрессии символические действия от реальных. Он уже не нападает на меня, представляя реальную угрозу, а нападает «как будто», в играх. Моё ощущение небезопасности ушло. Слава стал больше и спокойнее принимать правила внешнего мира, идти на уступки и учитывать потребности других.