Развитие синдрома уотерхауса фридериксена характерно для тяжелого течения

Гипоадреналовый криз, аддисонический криз или острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) — ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена — острая надпочечниковая недостаточность,  развившаяся в результате двустороннего геморрагического инфаркта надпочечников на фоне септических состояний.

Коды МКБ-10

Е27.2. Аддисонический криз.

А39.1. Синдром Уотерхауса–Фридериксена.

Этиология

Чаще всего ОНН развивается у больных с уже имеющейся первичной или вторичной патологией надпочечников. Как правило, речь идет о декомпенсации первичной (реже вторичной) ХНН.

Нередко острая надпочечниковая недостаточность — проявление тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов.

Первично-острая надпочечниковая недостаточность (острейшая), то есть острая надпочечниковая недостаточность, развившаяся при отсутствии каких-либо предшествующих заболеваний надпочечников, — чаще всего результат двустороннего кровоизлияния в надпочечники (геморрагического инфаркта) и связана, как правило, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Причины ОНН

• декомпенсация различных форм ХНН (см. «Первичная надпочечниковая недостаточность»);
• декомпенсация ВДКН;
• синдром отмены глюкокортикоидов;
• первично-острая (острейшая) НН:

✧ двустороннее кровоизлияние в надпочечники (на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания):

– синдром Уотерхауса–Фридериксена;

– коагулопатии (гемофилия, массивная гепаринотерапия);

– васкулиты (болезнь Шенлейна–Геноха, СКВ, узелковый периартериит);

– антифосфолипидный синдром;

– большие хирургические операции;

– травмы;

– массивные ожоги;

– асфиксия и родовая травма;

– интоксикации;

– адреналэктомия;

• острая гипофизарная недостаточность.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена

Синдром Уотерхауса–Фридериксена (молниеносная пурпура, или purpura fulminalis) — редкая, но хорошо известная причина ОНН. Под этим термином понимают ОНН, развившуюся в результате двустороннего геморрагического инфаркта надпочечников на фоне септических состояний. Классическое описание данного синдрома приводится при менингококцемии, но он может развиваться и при любом другом виде сепсиса: стрептококковом, пневмококковом, вызванном синегнойной палочкой.

Патогенез

В основе патогенеза любой формы НН лежит неадекватная секреция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона, дефицит которых приводит к потере натрия, задержке калия, гиповолемии и целому комплексу гемодинамических и желудочно-кишечных расстройств. Выпадение секреции катехоламинов, как правило, не играет существенной роли, поскольку, помимо мозгового слоя надпочечников, за их секрецию отвечает экстраренальная хромаффинная ткань и симпатические ганглии. Вторичная острая надпочечниковая недостаточность отличается одним оснвным моментом — сохранение выработки альдостерона, секреция которого практически не зависит от АКТГ. У таких пациентов менее выражены электролитные нарушения и дегидратация.

Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется критическим снижением (или полным прекращением) секреции глюкокортикоидных гормонов.

Доминирующая роль при развитии ОНН принадлежит дефициту минералокортикоидов, ведущее проявление которого — критическая циркуляторная недостаточность. Гиповолемический шок обусловлен, в первую очередь, гипонатриемией и снижением объема циркулирующей крови. А повышение уровня простагландинов (простациклина) и снижение чувствительности к действию норадреналина и ангиотензина II усугубляет сосудистый коллапс.

Патогенез ОНН на фоне отмены глюкокортикоидов близок к острой гипофизарной недостаточности. В первом случае адекватного выброса АКТГ не происходит из-за длительного подавления его секреции препаратами глюкокортикоидов, а во втором — вследствие органического поражения гипофиза.

Геморрагический инфаркт надпочечников в большинстве случаев связан с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На фоне бактериемии и высокого уровня бактериальных эндотоксинов (синдрома Уотерхауса–Фридериксена) происходят массивный выброс цитокинов и гиперпродукция медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов).

Это оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов, а также способствует генерализованному образованию внутрисосудистых тромбов (синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания) с формированием геморрагических изменений на коже (пурпуры) и во внутренних органах, в том числе в надпочечниках. В основе сосудистой патологии при антифосфолипидном синдроме лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра — от капилляров до аорты. Двусторонний тромбоз надпочечниковых вен также приводит к ОНН.

Клиническая картина

Варианты течения ОНН:

• сердечно-сосудистая форма, при которой доминируют явления острой недостаточности кровообращения;
• желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная) по симптоматике практически не отличается от состояния острого живота;
• нервно-психическая (менингоэнцефалическая) характеризуется головной болью, менингеальными симптомами.

В чистом виде эти варианты, как правило, не встречаются, всегда бывает их сочетание. Помимо этого может наблюдаться симптоматика заболевания, осложнившегося развитием ОНН: травматическая или ожоговая болезнь, лихорадочное состояние при менингококцемии и т.п.

Время течения аддисонического криза может быть различным — от нескольких часов до нескольких дней.

Диагностика

Анамнез

Необходимо выяснить у больного заболевания надпочечников или гипофиза — ХНН, ВДКН, проведение адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников или АКТГ-зависимого синдрома Кушинга, операций на гипофизе, состояния после протонотерапии, лечения в прошлом ингибиторами стероидогенеза (митотаном, хлодитаном).

При декомпенсации ХНН симптомы, как правило, развиваются медленно, в течение нескольких дней или недель. Характерны постепенное усиление пигментации кожных покровов, общая слабость, потеря аппетита, тошнота, учащающаяся рвота, боли в животе. Впоследствии присоединяются и нарастают адинамия, выраженная депрессия, расстройства сознания (вплоть до комы).

Основную сложность представляют острейшие формы ОНН. Клинические симптомы развиваются внезапно (нередко молниеносно), иногда без каких-либо продромальных явлений, позволяющих заподозрить НН. В первую очередь это характерно для геморрагического инфаркта надпочечников, реже — для тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов. Описана молниеносная форма болезни Аддисона. Исключительно редко подобным образом манифестирует вторичная (гипофизарная) НН.

Физикальное обследование

Состояние больных обычно тяжелое. Отмечают бледность кожного покрова, акроцианоз, холодные конечности, выраженную гипотонию вплоть до коллапса, тахикардию, нитевидный пульс, анурию, постоянную тошноту, часто неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, диарею, метеоризм. Могут наблюдаться головные боли, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика, судороги, заторможенность, бред, ступор.

Также при осмотре можно обнаружить звездчатую геморрагическую сыпь, если причиной ОНН явилась менингококцемия, или петехиальную сыпь при передозировке антикоагулянтов, травматическую или ожоговую болезнь и т.п.

Лихорадка нехарактерна, может встречаться только при сопутствующей инфекции или выраженной дегидратации.

Лабораторные исследования

Диагностика ОНН основана, в первую очередь, на клинических проявлениях и данных нарушения электролитного баланса, в меньшей степени — на данных гормональных методов.

• Общий анализ крови:

✧ эозинофилия;

✧ относительный лимфоцитоз;

✧ лейкопения (при сопутствующей инфекции — лейкоцитоз и повышение СОЭ);

✧ высокий гематокрит.

• Анализ мочи:

✧ гиперурикемия.

• Биохимический анализ крови:

✧ гипонатриемия;

✧ гиперкалиемия;

✧ соотношение Na/K менее 30;

✧ гипогликемия.

• Показатель кислотно-щелочного баланса:

✧ метаболический ацидоз.

Непосредственно перед введением глюкокортикоидов необходимо взять кровь для определения содержания кортизола, ренина и АКТГ. Результаты оценивают ретроспективно.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление причин острой надпочечниковой недостаточности

Может потребоваться посев крови (при септических состояниях), коагулограмма.

Гормональные исследования:

• концентрация кортизола в крови обычно снижена, но может находиться в пределах нормы (уровень кортизола >700 нмоль/л исключает НН у пациентов с сепсисом или

тяжелыми травмами);

• повышенное содержание ренина плазмы;
• содержание АКТГ зависит от генеза ОНН: при первичной

Уровень АКТГ, как правило, высокий (>150 пг/мл), при вторичной НН — низкий или нормальный.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление причины ОНН:

• могут потребоваться посев крови (при септических состояниях), коагулограмма.

Инструментальные исследования

• ЭКГ — изменения, обусловленные гиперкалиемией: высокий, заостренный зубец Т при нормальном или укороченном сегменте QT, удлинение интервала P–Q и расширение зубца P.
• Рентгенография — для исключения очагово-инфильтративных изменений в легких, диагностики переломов.
• УЗИ брюшной полости — для поиска очага инфекции.
• КТ или МРТ головного мозга, грудной клетки, брюшной полости — при травматической болезни, поиске очага инфекции.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать аддисонический криз от острой недостаточности кровообращения другого генеза (например, на фоне инфаркта миокарда). Кроме того, ОНН имеет сходство с картиной острого живота с симптомами, характерными для острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободной язвы, кишечной непроходимости.

Даже при подозрении на диагноз острая надпочечниковая недостаточность, не опасаясь гипердиагностики, необходимо сразу же приступать к соответствующим лечебным мероприятиям. Явления прогрессирующего сосудистого коллапса неясного генеза сами по себе практически во всех случаях требуют назначения глюкокортикоидов.

Неотложные мероприятия

Острая надпочечниковая недостаточность — абсолютное показание к госпитализации. Лечение проводят в специализированном ОРИТ. В начале лечения, особенно если пациент находится в бессознательном состоянии, необходимо установить мочевой катетер и желудочный зонд.

Регидратация

Не дожидаясь результатов гормональных исследований, как можно раньше начинают внутривенное введение 2–3 л 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна составлять 500 мл/ч (при коллаптоидном состоянии — струйно). В дальнейшем к изотоническому раствору натрия хлорида добавляют 5–10% раствор глюкозы. За первые сутки вводят не менее 4 л жидкости. Введение калийсодержащих, гипотонических растворов и диуретиков противопоказано.

При многократной рвоте рекомендуют внутривенное введение 10–20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии. Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл, плазму крови.

Заместительная глюкокортикоидная терапия

Препарат выбора — гидрокортизон. В больших дозах он обеспечивает как глюко-, так и минералокортикоидный эффект.

Гидрокортизона гемисукцинат (солу-кортеф) вводят как внутривенно, так и внутримышечно. Суспензию гидрокортизона ацетата необходимо вводить только внутримышечно. Гидрокортизонаацетат действует несколько более длительно, чем гемисукцинат.

Одномоментно гидрокортизон вводят внутривенно струйно в дозе 100 мг. Далее в течение первых суток вводят 100 мг препарата внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 ч. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400–600 мг, реже (в тяжелых случаях) — 800–1000 мг, иногда и больше.

При отсутствии гидрокортизона возможно внутривенное введение 4–8 мг дексаметазона с последующим переходом на терапию гидрокортизоном.

Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения систолического АД более 100 мм рт.ст. На 2-е–3-и сутки, когда состояние больного стабилизируется, дозу гидрокортизона постепенно снижают до 150–200 мг/сут, далее продолжают его внутримышечное введение 4–6 раз в сутки в дозе 50–75 мг.

Когда доза гидрокортизона станет менее 100 мг/сут, к терапии добавляют флудрокортизон (кортинефф) в дозе 0,1 мг/сут. При суточной дозе гидрокортизона более 100 мг нет необходимости в назначении минералокортикоидов.

Обычно для достижения поддерживающей дозы гидрокортизона необходимо до пяти дней. Лечение гормональными препаратами нужно проводить в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия и сахара в крови, а также АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей, быстрым снижением дозировки препаратов.

Антибиотикотерапия

При лихорадке (за исключением возникшей на фоне выраженной дегидратации) антибиотики следует назначать даже при отсутствии явного очага инфекции.

Симптоматическая терапия

При невозможности стабилизировать гемодинамику одними глюкокортикоидами показано дополнительное введение катехоламинов и аналептиков.

Дальнейшее ведение

После стабилизации состояния пациента и снижения суточной дозы гидрокортизона менее 100 мг/сут пациента переводят на постоянную заместительную терапию таблетированными препаратами гидрокортизона.

Профилактика

Основные профилактические направления:

• ранняя диагностика и правильное ведение пациентов с ХНН;
• обучение больных с ХНН правилам изменения дозы препаратов заместительной терапии при интеркуррентных заболеваниях, травмах и других стрессовых ситуациях;
• превентивное назначение глюкокортикоидов в ситуациях высокого риска (например, экстракция зуба у больного с тяжелым тиреотоксикозом, стрессы или оперативные вмешательства у лиц, получавших глюкокортикоиды по поводу неэндокринных заболеваний, и т.п.);
• своевременные диагностика и лечение заболеваний, приводящих к развитию ОНН.

Сами пациенты, а также врачи различных специальностей (в первую очередь хирурги, акушеры-гинекологи и анестезиологи) должны быть обучены правилам увеличения доз глюкокортикоидов при возникновении сопутствующих заболеваний у пациентов с ХНН.

При легких простудных заболеваниях, не сопровождающихся лихорадкой, или аналогичных по тяжести состояниях доза принимаемых пациентом глюкокортикоидов должна быть увеличена в 2–3 раза. При малых и кратковременных вмешательствах (ЭГДС, экстракция зуба) показано однократное внутримышечное введение 50 мг гидрокортизона за 15–30 мин до манипуляции.

При тяжелых соматических заболеваниях (гриппе, пневмонии) рекомендуют переход на внутримышечные инъекции 150–200 мг гидрокортизона в сутки.

При родах и операциях

При объемных вмешательствах и родах рекомендуют следующую схему ведения пациента: перед операцией (началом родовой деятельности) внутримышечно вводят 75–100 мг гидрокортизона, во время операции (родов) — внутривенно капельно 100–300 мг гидрокортизона гемисукцината в 5–10% растворе глюкозы (в зависимости от длительности вмешательства). При гладком течении послеоперационного периода в первые три дня внутримышечно вводят 100–150 мг гидрокортизона в сутки, затем 3–5 дней — 75–100 мг/сут, после чего пациента переводят на таблетированные препараты по обычной схеме.

Ранее лечившиеся глюкокортикоидами

Особую группу больных, потенциально подверженных ОНН, составляют пациенты, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. На фоне длительного (>1,5 мес) приема глюкокортикоидных препаратов (15 мг преднизолона или его эквивалента) снижается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Синдром отмены, протекающий как ОНН, возникает у больных при быстром уменьшении дозы гормонов, поэтому отмену глюкокортикоидов необходимо производить постепенно. Если дозировка превышала 15 мг преднизолона (или его эквивалента), то можно снизить дозу достаточно быстро (на 2,5–5,0 мг преднизолона каждые 2–3 дня) до 15 мг, затем отмену производить более медленно, на 1/4 таблетки преднизолона (или его эквивалента) каждые 7–10 дней.

После полной отмены глюкокортикоидов в течение года у таких больных при операционном, инфекционном или другом стрессе возможно развитие несостоятельности функции коры надпочечников, требующее медикаментозной коррекции.