Рассеянный склероз и синдром хронической усталости

Дополнительное чтение: Рассеянный склероз и хроническая усталость

Краткие сведения

Хроническая усталость является наиболее распространенным симптомом рассеянного склероза, присутствующим по крайней мере у 2/3 всех пациентов с рассеянным склерозом. Более того, около 50% больных считают хроническую усталость наиболее инвалидизирующим фактором этого заболевания. Хроническая усталость существенно ухудшает качество жизни больных рассеянным склерозом. Причина хронической усталости при рассеянном склерозе неясна; это явление не может быть в достаточной мере объяснено ухудшением физического состояния, однако часто сочетается с депрессией. Считается, что определенную роль в возникновении хронической усталости при рассеянном склерозе играют такие факторы, как дисфункция премоторных отделов, лимбических зон и базальных ганглиев или гипоталамических областей; нарушения в нейроэндокринной оси; изменения серотониновых путей или других нейротрансмиттеров, а также нарушение иммунного статуса. При помощи методов нейровизуализации была установлена корреляция между усталостью при рассеянном склерозе и гипометаболизмом или пониженной активацией фронтальных или субкортикальных зон серого вещества мозга. В лечении хронической усталости при рассеянном склерозе используют ряд медикаментозных и медикаментозных методов. Рекомендуется многофакторный подход к лечению.

Определение, последствия и диагностика хронической усталости

Рассеянный склероз является наиболее частой причиной прогрессирующей неврологической инвалидности у молодых людей. В США им страдают около 350 000 человек. Сопутствующая этому заболеванию хроническая усталость представляет собой аномальный генерализованный упадок сил, в значительной мере ограничивающий физические и/или интеллектуальные возможности пациента. Хроническая усталость – наиболее типичный симптом рассеянного склероза и один из наиболее инвалидизирующих аспектов заболевания. Более 2/3 пациентов испытывают значительную повседневную усталость, а около половины больных считают ее наиболее инвалидизирующим признаком заболевания. Хроническая усталость является самостоятельным фактором ухудшения качества жизни больных рассеянным склерозом, приводя к снижению энергетического тонуса и выносливости, отрицательно сказываясь на настроении, взглядах и способности к адаптации. Хроническая усталость отражается как на двигательных, так и на интеллектуальных способностях. Под умственной усталостью понимается замедление интеллектуальной функции при выполнении повторяющихся задач. О неблагоприятном воздействии вызываемой рассеянным склерозом хронической усталости свидетельствует также негативное влияние этого фактора в сфере трудоустройства: Администрация социального обеспечения США считает нарушения, связанные с хронической усталостью при рассеянном склерозе одним из факторов, способствующих наступлению нетрудоспособности у больных рассеянным склерозом.

Диагноз хронической усталости при рассеянном склерозе ставится при наличии симптомов хронической усталости хотя бы в 50% дней на протяжении 6 недель и более («Общие рекомендации для клинической практики лечения рассеянного склероза: Основные направления в коррекции хронической усталости при рассеянном склерозе с позиций доказательной медицины». Вашингтон, изд-во Ассоциации парализованных ветеранов, 1999). Данный критерий полезен в отграничении хронической усталости от других симптомов рассеянного склероза. Недостаток энергии, чувство недомогания, двигательная слабость при продолжительной активности и трудности в сосредоточении внимания – типичные признаки хронической усталости при рассеянном склерозе. Важно, чтобы врач задавал пациенту вопросы, касающиеся хронической усталости, т.к. больные не всегда затрагивают эту тему по собственной инициативе. Такая недоговоренность может возникать в случае, если пациент считает усталость непременным и неустранимым компонентом хронического заболевания или не уделяет ей внимания на фоне более очевидных физических жалоб.

Дифференциальный диагноз хронической усталости требует исключения таких причин, как депрессия, ухудшение физического состояния по соматическим причинам, заболевания щитовидной железы, побочное действие медикаментозных средств (например, спазмолитиков или иммуносупрессоров). Самоопросники типа «шкалы выраженности усталости» могут быть полезны как в диагностике хронической усталости при рассеянном склерозе, так и в качестве суррогатной оценки исхода.

Этиология

Патогенез хронической усталости при рассеянном склерозе изучен мало. Предполагается, что это явление вызвано действием многих факторов и находится в прямой связи с основным патологическим процессом при рассеянном склерозе. В числе возможных механизмов – вторичные воздействия воспалительного процесса на нейромодуляцию, повреждение нервных проводящих путей, отвечающих за активность мозга, вторичные проявления депрессии, дневная сонливость вследствие нарушений ночного сна. Однако определенных доказательств участия этих факторов нет. Хроническая усталость при рассеянном склерозе не может быть адекватно объяснена ни длительностью заболевания, ни половой принадлежностью, ни действием психосоматических механизмов, ни ухудшением физического состояния, ни нарушениями сна. Джиованнони (Giovannoni) и др. показали, что хроническая усталость при рассеянном склерозе не связана с факторами системной воспалительной реакции, в частности, гамма-интерферон-активируемой активностью макрофагов, уровнями С-реактивного белка или растворимых молекул межклеточной адгезии (sICAM-1).

У пациентов с легкой формой рассеянного склероза хроническая усталость может наблюдаться в той же степени, как и у больных с тяжелой формой. В то же время хроническая усталость может быть частично обусловлена депрессией; Бакши (Bakshi) с соавт. показали значимую связь между хронической усталостью и депрессией при рассеянном склерозе вне зависимости от физического состояния. В частности, ими приведены данные о большей выраженности симптомов депрессии у больных с синдромом хронической усталости в сравнении с больными без него, а также о наличии корреляции между симптомами депрессии и степенью выраженности хронической усталости. Связь между хронической усталостью при рассеянном склерозе и депрессией заставляет предположить, что связь между этими явлениями обусловлена наличием общих механизмов — например, психологическими факторами или повреждениями в определенных мозговых путях.

Современные методы нейровизуализации начинают понемногу проливать свет на патофизиологию хронической усталости при рассеянном склерозе. Исследования с применением методов визуализации функционирующего мозга, включая позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), показали, что рассеянный склероз ассоциируется с распространенным гипометаболизмом. Бакши с соавт. обследовали 25 пациентов с рассеянным склерозом и 6 здоровых лиц из контрольной группы, продемонстрировав 9-процентное снижение общего метаболизма глюкозы в головном мозге на ПЭТ-изображениях у пациентов с рассеянным склерозом в сравнении со здоровыми испытуемыми из контрольной группы.

Снижение метаболизма носило распространенный характер, захватывая кору головного мозга, подкорковые ядра серого вещества и перивентрикулярное белое вещество. Рольке (Roelcke) с соавт. показали, что гипометаболизм в префронтальных отделах коры головного мозга с обеих сторон, а также в подкорковых узлах ассоциируется с хронической усталостью при рассеянном склерозе, что указывает на определенную роль корко-подкорковых путей. Филиппи (Filippi) с соавт. проводили функциональную МРТ (фМРТ) у больных рассеянным склерозом и здоровых испытуемых при выполнении простой двигательной задачи. В сравнении с больными рассеянным склерозом, страдающими хронической усталостью, у больных рассеянным склерозом без данного синдрома наблюдались более значительные активации в одноименном полушарии мозжечка, одноименной роландической оболочке, одноименном предклинье, разноименной доле таламуса и разноименной лобной медиальной извилине. У больных рассеянным склерозом с синдромом хронической усталости, напротив, наблюдалась более значимая активация разноименной поясной моторной зоны.

В совокупности указанные работы с применением методов функциональной визуализации показывают, что хроническая усталость при рассеянном склерозе связана с нарушением взаимодействий между функционально связанными корковыми и подкорковыми областями. Однако структурно-визуализирующие исследования не дали возможности выделить патогенетический субстрат данной церебральной дисфункции. Исследования, проведенные несколькими группами, показали устойчивое отсутствие корреляции между хронической усталостью при рассеянном склерозе и рядом МРТ-параметров, как-то: атрофией мозга, количеством очагов на Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображениях, ?коэффициентом передачи магнетизации? и средней диффузионной способностью.

Локальную усталость (слабость) в определенной группе мышц не следует смешивать с генерализованной усталостью, являющейся типичным отличительным признаком рассеянного склероза. Хроническая усталость при рассеянном склерозе мало соотносится с физическим состоянием, ухудшения физического состояния и хроническая усталость могут сосуществовать независимо друг от друга. Более того, некоторые нейромышечные заболевания ассоциируются с мышечной слабостью, не сопровождающейся генерализованной усталостью. Не находя объяснения в мышечной слабости, хроническая усталость при рассеянном склерозе зачастую включает как физическую, так и интеллектуальную усталость, что является аргументом в пользу ЦНС-обусловленного нарушения проводимости мозга как единого фактора, влияющего на ?обработку нервных сигналов? и мотивацию. Хотя повреждение ткани мозга, по-видимому, играет ведущую роль в развитии синдрома хронической усталости при рассеянном склерозе, определенное значение могут иметь и другие факторы, например, системные последствия сниженной активности, психологические эффекты наличия хронического заболевания и изменения в иннервации целевых мышц.

Немедикаментозное лечение

Всесторонний подход к лечению хронической усталости при рассеянном склерозе требует комплексного применения медикаментозных и немедикаментозных методов. Схема лечения должна учитывать образ жизни пациента, причины заболевания и наличие сопутствующей патологии. Усугубляющими факторами являются прием лекарственных препаратов, инфекции, заболевания щитовидной железы, депрессия, когнитивные расстройства, нарушения сна, нарушение функции мочевого пузыря, спастичность, повышенная температура внешней среды. Первичные меры коррекции хронической усталости обычно включают изменение образа жизни (прекращение курения, снижение потребления кофеина, подключение физической нагрузки). Рекомендуется перенесение напряженной деятельности на первую половину дня и чередование ее с адекватными интервалами отдыха. Мостерт (Mostert) и др. показали, что у пациентов с рассеянным склерозом, принимавших участие в четырехнедельной программе аэробных упражнений, возникало субъективное ощущение улучшения здоровья, они чувствовали себя более активными и в меньшей степени ощущали усталость, чем пациенты с рассеянным склерозом, не занимавшиеся физическими упражнениями.

Программа физических упражнений должна быть индивидуализирована в зависимости от уровня физической подготовки пациента, его физического состояния и степени чувствительности к повышенной температуре. Снижение температурного воздействия подразумевает как применение несложных приемов, так и использование дополнительного оборудования. Фленшер (Flensher) и др. рассматривают в своей работе использование охлаждающих костюмов восемью пациентами в домашних условиях. Все испытуемые сообщили об уменьшении чувства усталости и улучшении физических, интеллектуальных и психосоциальных функций. Для подтверждения и обобщения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

Тактика медикаментозного лечения

Медикаментозное лечение играет важную роль в коррекции хронической усталости при рассеянном склерозе. Изучалась целесообразность применения при данном заболевании ряда препаратов, включая дофаминергическое средство амантадин, стимулятор пемолин (производное амфетамина), “стимулятор бодрствования” – модафинил, блокаторы калиевых каналов – аминопиридины, а также Прокарин – патентованный комбинированный препарат гистамина и кофеина. Действие амантадина изучалось в пяти узкомасштабных краткосрочных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях, показавших в основном слабо выраженный, но значимый эффект в отношении некоторых, но не всех, показателей хронической усталости при рассеянном склерозе. В двух рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях продемонстрирован минимальный либо нулевой терапевтический эффект от применения пемолина; помимо этого, данный препарат имеет потенциально серьезные побочные действия, включая риск формирования зависимости и развития печеночной недостаточности.Действие модафинила изучалось в ходе девятинедельного слепого контролируемого перекрестного испытания с форсированным титрованием дозы на когорте из 72 пациентов с рассеянным склерозом: была показана эффективность препарата в отношении нескольких показателей хронической усталости. Трехмесячное двухцентровое открытое исследование, поведенное на когорте из 50 пациентов, также показало положительный эффект модафинила в отношении тяжести течения хронической усталости. Группа аминопиридинов включает в себя 3,4-диаминопиридин и 4-аминопиридин, действие которых проявляется в повышении проводимости демиелинированных нервных волокон. Высказывались предположения об их терапевтическом эффекте в лечении хронической усталости при рассеянном склерозе, однако с определенностью он продемонстрирован не был. Наконец, в 12-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом пробном исследовании на когорте из 29 пациентов с рассеянным склерозом прием Прокарина приводил к улучшению показателей по шкале усталости в сравнении с плацебо. Для дальнейшей оценки действия препарата необходимо проведение более масштабных исследований.