Радиочастотная денервация в лечении фасеточного болевого синдрома
Фасетопластика протезом ВискоПлюс (ViskoPlus) и радиочастотная денервация позвоночных суставов, проводимые спинальными хирургами-ортопедами в Клиническом госпитале на Яузе, являются эффективными способами лечения фасеточного синдрома на разных стадиях его развития. Это современные методы малоинвазивной хирургии, позволяющие избавить от боли в позвоночнике при фасеточном синдромена продолжительный срок с минимальным риском осложнений и быстрым возвращением пациента к обычной жизни.
- До 50-60% случаев хронической боли в спине вызвано фасеточным синдромом — следствием спондилоартроза (артроза межпозвонковых суставов)
- Пункция фасеточного сустава с введением искусственной синовиальной жидкости (фасетопластика) эффективно и стойко купирует болевой синдром и улучшает качество жизни пациентов
- 85-90% составляет эффективность применения радиочастотной денервации для купирования фасеточного болевого синдрома при правильно выбранных показаниях
записаться на консультацию
О БОЛЕВОМ ФАСЕТОЧНОМ СИНДРОМЕ
Немного анатомии
Позвонки состоят из тел позвонка и дужек. Тела соединяются межпозвонковыми дисками, а дужки через отростки фасеточными суставами.
Фасеточный сустав — место сочленения суставных отростков позвонков. Как у любого сустава образующие их кости покрыты хрящом, а сам сустав закрыт небольшой синовиальной сумкой, содержащей суставную жидкость. Эти суставы оберегают межпозвонковые диски от чрезмерного растяжения при наклонах и поворотах тела с участием позвоночника.
Фасеточный синдром
Когда при заболеваниях или травмах изменяются межпозвонковые диски, на фасеточные суставы приходится повышенная нагрузка. В результате в этих суставах возникает воспаление (спондилоартрит), а далее развивается дегенеративный процесс (спондилоартроз). Сопровождающий их болевой синдром носит название фасеточного.
В зависимости от наиболее страдающего отдела позвоночника он проявляется болями в шее, спине и в конечностях. Самой частой формой является фасеточный синдром поясничного отдела, симптомы и лечение которого также освещены в этой статье. Считается, что подобной патологией страдают в пожилом возрасте до 80% людей, а боли в спине и шее испытывают до 40% взрослых вообще.
Часто симптомы заболевания появляются, когда фасеточные суставы уже серьезно изменены. Так что хирургическое вмешательство порой является практически единственным способом достижения стойкого обезболивания. Во всяком случае, они дают в 5-6 раз более длительную ремиссию заболевания, чем консервативные методы лечения.
ФАСЕТОПЛАСТИКА
Малоинвазивная инновационная технология введения в полость сустава протеза синовиальной жидкости ВискоПлюс называется фасетопластикой. Основной компонент сложной жидкости — гиалуроновая кислота.
Процедура способствует восстановлению нормальной структуры пораженного сустава, «привлекает» (сорбирует) дополнительные молекулы воды и удерживает их в суставной полости. В результате операции восстанавливается нормальный объем сустава, уменьшается боль и ограничение движения. Есть данные о стимулировании регенерации хрящевых поверхностей.
К сожалению, введение ViscoPlus и других аналогичных препаратов возможно только в тех случаях, когда нет признаков нарушения формы сустава, костных разрастаний. Практически фасетопластика в лечении позвоночника применяется для пациентов средней возрастной группы до 60 лет.
Блокада фасеточных суставов
Эффективно снимает боль введение обезболивающих препаратов местного анестезирующего действия в сочетании с глюкокортикоидным гормональным средством непосредственно в полость фасеточного сустава, либо в зону прохождения чувствительного нерва. Анестетик на время блокирует передачу импульсов по нерву, мгновенно купируя боль, в то время как глюкокортикоидный гормон, обладая выраженным противовоспалительным действием, быстро устраняет воспалительный процесс, отёчность и сдавление тканей (основные причины боли), тем самым продлевая эффект блокады.
РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ
В тех случаях, когда фасеточные суставы изменены, окружены костными выростами (остеофитами), наиболее подходящий малоинвазивный метод хирургического вмешательствадля стойкого избавления от боли — денервация. Применяются различные методы воздействия на собственный нерв сустава — механическое, термическое его разрушение. Самой передовой методикой, обеспечивающей минимальное повреждение при максимальной эффективности и предсказуемости, является радиочастотный метод.
При радиочастотной денервации происходит термокоагуляция тканей под воздействием электрического тока ультравысокой частоты. К нервам больного сустава подводятся специальные иглы и пропускается электрический ток, вызывающий разогрев тканей до 70 градусов. Нервы фактически прижигаются, блокируя ход болевых импульсов. В Клиническом госпитале на Яузе денервацию позвоночных суставов проводят с помощью радиочастотного генератора Stryker.
Метод может быть применен во всех случаях кроме тех, когда сужен позвоночный канал или сильно деформирован сустав. Он применяется для лечения пациентов в пожилом и даже в преклонном возрасте. Осложнений практически не наблюдается, продолжительность обезболивания более года.
ХОД МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ФАСЕТОЧНЫХ СУСТАВОВ
- Для визуального контроля за операциями на суставах позвоночника в Клиническом госпитале на Яузе применяется комплекс интраоперационного контроля С-дуга производства фирмы Philips.
- И фасетопластика и денервация фасеточных суставов — практически амбулаторные процедуры. Они длятся менее часа и не требуют госпитализации.
- Анестезия применяется как местная, так и общая. Последняя необходима для иммобилизации, обеспечения неподвижности пациента. Этого требует точность манипуляций.
- Операцию проводят обычно на нескольких уровнях (сегментах), часто с обеих сторон.
- Послеоперационный период — до 2 суток. Из них 1-2 часа постельного режима, затем, в тот же день пациент может вернуться домой, а через пару дней — к обычному образу жизни. Правда, сразу после операции не стоит садиться за руль, а пожилым пациентам желательна помощь сопровождающего в дороге домой. Иногда рекомендуют ношение полужесткого корсета в течение недели.
Специалисты Клинического госпиталя на Яузе с помощью современной диагностической аппаратуры быстро и точно выяснят причину болей в спине, проведут адекватное, щадящее оперативное вмешательство, которое надолго избавит от боли.
Записаться на консультацию к специалистам Центра вертебрологии и эндоскопической хирургии позвоночника Клинического госпиталя на Яузе можно через специальную форму на сайте или позвонив по указанному на этой странице номеру телефона.
ПОЧЕМУ МЫ
- Опытные врачи. Лечение проводят спинальные хирурги с большим опытом успешной работы в России и за рубежом, доктора медицинских наук. В Клиническом госпитале на Яузе консультируют ортопеды с мировым именем, в том числе доктора из Германии, Израиля и других стран.
- Диагностика. Высокая точность диагностики обеспечивается высокой квалификацией докторов и применением передового оборудования (цифровых томографов Philips, снижающих лучевую нагрузку и повышающих точность обследования на 45-50%). Результаты нашей лучевой диагностики принимаются во всех клиниках мира.
- Высокие технологии. В лечебном процессе доктора применяют самые современные и эффективные технологии, делая доступными нашим пациентам последние достижения медицинской науки.
- Экспертное оборудование. Все вмешательства выполняются в высокотехнологичном операционном блоке, оборудованном по стандартам лучших европейских клиник (оснащение от мировых лидеров в производстве медтехники — «Karl Storz», «DePuy Synthes», «Joimax », «Medtronic», «Stryker», «Zimmer»).
- Международные стандарты. Лечение проводится со строгим соблюдением медицинских протоколов и соответствует высоким требованиям мировых стандартов и Минздрава РФ.
- Мы ценим ваше время. К вашим услугам — комфортные условия госпиталя премиум-класса в центре Москвы. Лучшие специалисты и технологии избавления от боли в спине без необходимости выезда за рубеж.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Источник
Боль в спине является актуальной и социально значимой проблемой современного здравоохранения. Установлено, что в течение жизни один или несколько эпизодов болей в спине испытывают более 90% населения земного шара. По данным разных авторов [2], в России на дегенеративные заболевания позвоночника, которые в большинстве случаев клинически проявляются болевым синдромом, приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 и 48% соответственно. Вышесказанное позволяет утверждать, что боль в позвоночнике представляет собой и экономическую проблему.
Этиология боли в спине разнообразна, что в значительной степени усложняет процесс ее диагностики и лечения [6, 11]. Одной из ее причин может служить патология межпозвонковых (дугоотростчатых, art. zygapophysiales) суставов. Межпозвонковый сустав образуется верхним и нижним суставными отростками и окружен суставной капсулой, которая укрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость в поясничном отделе позвоночника приближается к сагиттальной плоскости. Сустав в поясничном отделе относится к цилиндрическим. Межпозвонковые суставы являются подвижными соединениями заднего опорного комплекса позвоночных сегментов. Каждый сустав в отдельности является малоподвижным, однако подвижность пояснично-крестцового отдела позвоночника формируется за счет совокупного объема движений в позвоночных сегментах и крупных суставах (тазобедренных, коленных). Межпозвонковые суставы выполняют статическую и динамическую функцию, обеспечивая как сохранение положения позвонков и позвоночника в целом, так и движение смежных позвонков друг относительно друга с изменением конфигурации всего позвоночника. Каждый межпозвонковый сустав окружен капсулой, плотность и эластичность которой изменяются в разных частях сустава. Эластичность капсулы межпозвонкового сустава является одним из основных факторов, определяющих физиологичность сгибания и разгибания позвоночника. Межпозвонковый сустав выстлан синовиальной оболочкой и содержит синовиальную жидкость. Суставная капсула в передней части сустава представлена желтой связкой, покрывающей синовиальную оболочку. В области межпозвонковых суставов расположено большое количество ноцицепторов. Их типичное расположение — капсула сустава, манжетка корешка, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка. Вышесказанное позволяет рассматривать межпозвонковый сустав в качестве потенциального генератора боли в спине [4, 7, 12, 20].
Деление спинномозгового нерва на переднюю и заднюю ветви происходит сразу же по выходу из межпозвонкового отверстия или в нем самом. Задняя ветвь на расстоянии 3—5 мм от своего начала делится на латеральную, промежуточную и медиальную ветви. Именно медиальная ветвь (нерв Люшка) иннервирует межпозвонковый сустав. Этот нерв проходит через межпоперечную связку в углу, образованном поперечным отростком и верхним суставным отростком нижележащего позвонка. Каждый межпозвонковый сустав имеет перекрывающуюся иннервацию из двух смежных позвоночных сегментов, т.е. каждый нерв иннервирует два межпозвонковых сустава на соседних уровнях и прилежащие к ним мягкие ткани (рис. 1) [3, 12—14].Рисунок 1. Межпозвонковые суставы и их иннервация.
Фасеточный болевой синдром (англ. — «facet syndrome», «фасет-синдром») представляет собой комплекс изменений в позвоночном сегменте, обусловленных синовеитом, сегментарной нестабильностью и дегенеративным артритом. Термин «фасеточный синдром» и первые описания его клинической картины были представлены в работе R. Ghormley и соавт. [9, 15].
Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов впервые была описана J. Goldthwait в 1911 г. В 20-е годы прошлого века Vitorio Putti привлек всеобщее внимание своими работами, посвященными изучению этиологии и патогенеза ишалгии. Им было объективно доказано влияние дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах на формирование болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника [8, 16]. В литературе [20] рассматриваются несколько механизмов возникновения боли при фасеточном болевом синдроме. В частности, одной из причин возникновения боли может служить длительная травматизация капсулы и суставного хряща межпозвонкового сустава. Стеноз «бокового кармана» также может служить причиной дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах. Морфологически при фасеточном болевом синдроме могут выявляться следующие изменения: фокальное разрушение суставного хряща, изменения в субхондральной кости (переломы и кисты) и формирование остеофитов.
Первым о методе лечения боли в поясничном отделе позвоночника, обусловленной фасеточным синдромом, доложил в 1971 г. W. Rees, опубликовавший статью «Двусторонняя чрескожная денервация в лечении фасеточного болевого синдрома» [17]. Им была предложена хирургическая резекция межпоперечных связок межпозвонковых суставов. Низкая эффективность этой методики и ее высокая травматичность стали причиной отказа от ее применения на практике [5]. С 1973 г. C. Shealy [19] начал применять для денервации межпозвонковых суставов метод радиочастотной деструкции. В своей работе он использовал радиочастотный генератор «Radionics». Результаты его работы опубликованы в статьях: «Чрескожная радиочастотная денервация межпозвонковых суставов» [18] и «Метод лечения боли в спине» [19].
В рандомизированном контролируемом исследовании были получены данные о высоком преимуществе радиочастотной денервации межпозвонковых суставов над блокадами у пациентов с болью в спине длительностью более года, обусловленной фасеточным болевым синдромом [10]. По данным разных авторов, методика эффективна в 80% случаев.
Цель настоящего исследования — оценить эффективность радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в лечении пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника, обусловленной фасеточным болевым синдромом.
В период с мая 2007 г. по февраль 2011 г. в клинике спинальной нейрохирургии «Аксис» проходили лечение 274 пациента с диагнозом фасеточного болевого синдрома.
В настоящем исследовании мы оценивали эффективность радиочастотной денервации межпозвонковых суставов у 124 пациентов (68 мужчин и 56 женщин; средний возраст больных составил 46 лет), находившихся на лечении в клинике «Аксис» в 2007—2008 гг. Средняя продолжительность заболевания — около 6 лет. В клинической картине у всех пациентов выявлялись симптомы, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых суставов: локализация боли — пояснично-крестцовая область; связь боли с разгибанием и ротацией в поясничном отделе позвоночника; уменьшение интенсивности боли при разгрузке позвоночника (использование опоры, в положении сидя, при наклоне туловища); отсутствие корешковых болей и симптомов натяжения.
При определении показаний к проведению радиочастотной денервации учитывались данные методов нейровизуализации (спондилография, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография), а также результаты диагностической блокады межпозвонковых суставов в области пораженного сегмента, включая смежные — выше- и нижележащие межпозвонковые суставы. Регресс боли после проведения блокады служил индикатором целесообразности проведения радиочастотной денервации. В клинике спинальной нейрохирургии «Аксис» используется радиочастотный генератор RFG-1B фирмы COSMAN (рис. 2).
Рисунок 2. Радиочастотный генератор COSMAN RFG-1B. Операция выполнялась под местной анестезией с использованием 1% раствора лидокаина. Пациент находился в положении лежа на животе. Для профилактики чрезмерного разгибания в пояснично-крестцовом отделе позвоночника под живот помещался валик. Затем, под контролем флюороскопа, в область латеральнее точки угла корня дуги и поперечного отростка устанавливались изолированные иглы-канюли (рис. 3).
Рисунок 3. Спондилография поясничного отдела позвоночника. а — боковая проекция; б — фронтальная проекция. После этого из иглы удалялся мандрен, который заменялся активным электродом, подключенным к генератору. После установки игл проводилась стимуляция малым током частотой 100 Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных, при этом ощущение «сжатия» или «покалывания» при силе тока менее 0,5 В характеризовало корректное положение иглы. Затем в каждую иглу-канюлю вводилось по 3 мл раствора (смесь из 80% лидокаина и 20% депомедрола). Кончик иглы нагревался до 80°С. Во всех случаях длительность самой денервации составляла 90 с на каждую из установленных игл. После завершения операции иглы извлекались.
В послеоперационном периоде пациенты обследовались перед выпиской, через 3 и 6 мес. Анализ клинического материала проводился с помощью шкалы оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, разработанной в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. На основании данных шкалы по специальной формуле вычисляется интегральный показатель, характеризующий степень выраженности дегенеративного заболевания (в %) [1].
Разработанная шкала состоит из 5 блоков (табл. 1).
Первые два блока шкалы заполняет сам пациент, остальные — лечащий врач (при необходимости в заполнении участвуют невролог и специалист по лучевой диагностике).
При работе со шкалой используется следующая классификационная схема степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника: I степень (легкая) — от 0 до 20%; II степень (средняя) — от 21 до 40%; III степень (тяжелая) — от 41 до 60%; IV степень (крайне тяжелая) — больше 61%.
Распределение пациентов в зависимости от результатов шкалирования представлено в табл. 2.
В зависимости от степени выраженности дегенеративного заболевания все пациенты были разделены на 4 группы. Важно отметить, что большое влияние на формирование выраженности заболевания оказала интенсивность болевого синдрома.
На основании данных табл. 2 можно проследить динамику состояния пациентов с фасеточным болевым синдромом после проведения радиочастотной денервации. При поступлении в 1-ю группу (степень выраженности дегенеративного заболевания от 0 до 20%) ни один из пациентов включен не был, во 2-ю группу вошли 48 (38,7%) пациентов, в 3-ю группу — 39 (31,4%), в 4-ю — 46 (37,1%).
При контрольном обследовании через 3 мес было выявлено, что все пациенты 2-й группы на основании данных шкалы переместились в 1-ю группу, а 50% пациентов 3-й группы — во 2-ю группу. Около 80% пациентов перешли из 4-й группы в 3-ю группу.
Исследование через 6 мес показало, что пациенты, относящиеся ко 2-й группе, переместились в 1-ю группу, остальные пациенты распределились между 2-й и 3-й группой. Состояние, а также качество жизни этих пациентов заметно улучшились за счет снижения болевого синдрома.
В ходе исследования установлено, что у 112 (80%) больных имел место регресс болевого синдрома. В 12 случаях мы наблюдали рецидив боли. В этих случаях радиочастотная денервация выполнялась повторно, что приводило к стойкому противоболевому эффекту. Следует отметить, что осложнений ни в одном случае не наблюдалось. На основании этого можно предположить, что если первая операция привела к улучшению состояния пациента, то и при возобновлении боли можно рассчитывать на положительный результат при повторном выполнении процедуры. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов является безопасным методом лечения фасеточного болевого синдрома при правильном проведении процедуры.
Проведенное исследование подтвердило эффективность методики радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на поясничном уровне. Мы включили метод радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в алгоритм лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, в качестве хирургической методики, применяемой при неэффективности консервативной терапии.
Представленная работа посвящена актуальной проблеме — лечению боли в поясничном отделе позвоночника. В настоящее время в отечественных и зарубежных медицинских печатных изданиях выходит множество сообщений о лечении боли в поясничном отделе позвоночника при помощи радиочастотной деструкции дугоотростчатых суставов. Методика проведения процедуры описана достаточно подробно и используется на протяжении многих лет. Необходимо отметить, что термодеструкция нервных окончаний капсулы пораженного сустава не является воздействием на патогенетические звенья дегенеративного процесса, а направлена на устранение лишь симптомов болезни. Призванная эффективно улучшать качество жизни пациентов, данная процедура является эффективным, надежным и безопасным методом лечения поясничной боли. Авторы статьи показали это на достаточном клиническом материале и со всей возможной достоверностью.
Таким образом, данная статья, обладая практической ценностью, безусловно, заслуживает публикации, а методика, представленная в ней, должна найти распространение повсеместно в деятельности ортопедической и нейрохирургической служб.
А.М. Черкашов (Москва)
Источник