Психотерапия в лечении болевых синдромов
Нет единого временного критерия, чтобы определить хроническую боль. К примеру, в Международной ассоциации по изучению боли рекомендуют считать хронической боль, которая продолжается сверх установленного нормального периода заживления и длится не меньше 3 месяцев. Есть и другое мнение, согласно которому, хронической можно назвать боль, длящуюся не менее полугода. Сегодня врачи уверяют, что бороться с ней можно с помощью психотерапии. Именно она либо помогает снять сам симптом, либо облегчает его тем, что убирает сопутствующие ему проявления. О том, каким образом психотерапия лечит хроническую боль, АиФ.ru рассказала Наталия Ромашкина, врач-психиатр, психолог, арт-терапевт Центра персонализированной медицины МКНЦ им. А. С. Логинова.
Опасность боли
Представьте, что у вас каждый день болит, к примеру, голова. Как вы будете себя чувствовать? Наверняка в первые дни ничего не изменится, но если представить недели, месяцы? Это то, к чему адаптироваться порой трудно, а нередко и невозможно. Поэтому «смириться и жить» — это не тот вариант, который обеспечит качество жизни.
Если человек постоянно испытывает боль, то изменения в эмоциональной сфере неизбежны. В результате мы часто видим такие изменения, как раздражительность, гневливость, то, что сами пациенты часто называют «нервозность». Наряду с такими изменениями, как стабильное снижение настроения, нарушения сна, возможно развитие депрессии как сопутствующего состояния. Конечно, у нас есть определённые ресурсы для адаптации к некомфортному состоянию, но они вовсе не безграничны. И в тот момент, когда ресурсы заканчиваются, начинаются описанные нарушения.
И тогда на помощь может прийти психотерапевт, который позволит справиться со всеми этими проявлениями и уделить больше внимания самому процессу лечения основного раздражающего заболевания. Но об этом редко кто задумывается. И люди терпят боль, пока идет лечение, страдают и мучаются, делая несчастными и всех вокруг себя.
Работа психотерапевта
Кроме того, существует психогенная боль. Само название мы можем трактовать как следствие психических перегрузок. То есть изменения в психической сфере могут проявляться физическими ощущениями. Одно из них — это боль. Например, пациент может обратиться к врачу-психиатру или психотерапевту с жалобами на головную боль. Перед этим он уже проходит много различных обследований, которые ничего не выявляют. При длительном и подробном расспросе выясниется, что жалобы появились после череды очень сильных стрессов, которые развивались «по цепной реакции»: одни за другими. Такое состояние и рассматривается как реакция на стресс. Лечить его можно традиционно: назначением медикаментозной терапии с подключением психотерапии. Все вместе дает стабильное улучшение самочувствия. Таким образом, когда боль не имеет физических причин и мы видим связь, к примеру, с перенесёнными стрессами, на первый план выходит работа с причиной, то есть психотерапия.
При выборе такого метода терапии, как психокоррекция, вопрос стоит не в определении характеристик боли, — интенсивности, локализации и прочих параметрах — а в ее происхождении. Есть два основных варианта. Первый: мы видим, что боль психогенная (т. е. причины психического характера), и тогда говорим о психотерапии как о немедикаментозном лечении. И есть второй вариант, когда причина боли на уровне физиологии установлена и реальна, но возникают нарушения, дискомфорт, о котором мы уже говорили: раздражение, нервозность и пр. как следствие ежедневной встречи с болью. В этом случае мы применяем возможности психотерапии как сопровождение в основном лечении. На первом плане же медикаменты, которые направлены на источник боли.
Нужны ли лекарства
Необходимость в медикаментозном лечении определяется по ситуации. С психогенной болью мы можем работать как психотерапевтически, так и комплексно: психотерапия и препараты. И в этом случае препараты назначает психиатр, т. к. используются определённые группы лекарств, эффективные в таких случаях. Выбор лечения определяет специалист, это зависит от того, есть ли сопутствующие изменения, к примеру, депрессия, тревога, устойчивые нарушения сна, какова выраженность боли и в чем её причина.
Следует сказать, что та же депрессия может иметь болевые ощущения как один из симптомов. Тогда препараты выходят на первый план, а психотерапия подключается постепенно.
Длительность лечения определяется индивидуально. Важно отметить, что это небыстрый процесс. Минимальный срок составляет 3-4 месяца, далее всё зависит от особенностей личности, характера стресса и прочих параметров.
Методы
В вопросе избавления от хронической боли либо от последствий, которые она вызывает, любое направление психотерапии может быть эффективно. Здесь скорее стоит вопрос о том, что подходит конкретному человеку: один выберет более классическое направление, другой — арт-терапевта, третий — телесно-ориентированный подход. Выбор психотерапевта также очень индивидуален. Врач и пациент должны чувствовать гармонию между собой и желание вместе работать над решением проблемы.
Источник
Природа хронических болей может иметь как соматическую, так и психогенную природу. В случае психогенной природы хронические боли могут отмечать пациенты при сниженном настроении, депрессии и тревоге, что было доказано исследованиями в практической медицине. То есть боль появляется не от реальных заболеваний, а вследствие нарушения психического восприятия. Очень часто соматические симптомы хронических болей локализируются в грудной клетке, в области сердца и позвоночника, в связи с чем в зарубежных клиниках существует такая практика: перед операциями на позвоночнике пациента отправляют на психиатрическую консультацию, чтобы исключить психическое расстройство. Лечение хронической боли психогенного характера заключается в психотерапии и психологической коррекции.
Находясь на переднем крае современной психиатрии невозможно не обратить внимание на проблему боли и ее связь с психопатологией. В современном мире все активнее развивается отдельное направление в медицине – медицина боли, или изучение хронических болевых синдромов. Сегодня становится очевидным, что хроническая боль — это отдельная медицинская проблема, лечение которой требует определенных навыков и умений, потому что устранение хронической боли не всегда подразумевает устранение ее причины. А между тем, согласно статистике, до 70% пациентов с хронической болью страдает также тревожными и депрессивными расстройствами.
В нашей практике очень часто встречаются пациенты и с болью, и и депрессией. Безусловно, такие люди нуждаются в лечении как у отдельных специалистов по хронической боли, так и у психиатра.
Причины появления хронических болей
Причины проявления хронической боли заключаются в самых разных факторах, но чаще всего такая боль связана с перенесенным ранее недугом. В таком случае даже после исчезновения болезни пациент все равно будет ощущать боли, которые он чувствовал при реальной болезни. Он все время будет прислушиваться к себе, выискивая признаки и симптомы болезни.
Также одной из причин появления хронических болей можно назвать постоянную депрессию пациента. Человеку не хватает постоянного общения, он испытывает дефицит внимания, на основании чего со временем развиваются хронические боли, хотя болезни на самом деле не существует. Иными словами, такие боли называют соматическими.
Диагностика хронических болей
Диагностировать хронические боли можно по характерным жалобам пациента, по его общему самочувствию. Наиболее часто хронические боли проявляются в спине, в области позвоночника, эпигастрии и в области сердца. Пациент может ощущать боль и в других частях тела. Диагностировать хронические боли можно на основании следующих симптомов:
- постоянные жалобы пациента на боли в определенном месте;
- постоянно сниженное настроение;
- депрессивное состояние;
- конфликтные ситуации в семье или на работе;
- перенесенное ранее заболевание;
- частые головные боли.
На самом деле, при хронических болях пациентам, прежде всего, показана консультация у психолога или психотерапевта, который сможет эффективно выявить причины хронических болей (болезнь или психосоматика) и начать лечение.
Отметим, что в развитых странах любой кандидат на хирургическое лечение позвоночника проходит психиатрическую диагностику, так как достаточно часто бывает такая ситуация, при которой органических причин для объяснения боли просто нет. Если провести небольшой эксперимент и сделать компьютерную томографию у 100 человек с улицы, то лишь в 25% результат исследований покажет грыжу межпозвоночного диска, хотя особых болей при этом пациенты не испытывают. Вместе с тем у 75% людей с хронической болью при обследовании не обнаруживается никакой органической патологии.
Механизм взаимодействия боли и пониженного настроения
Существуют два механизма взаимодействия боли и пониженного настроения: депрессия как следствие хронической боли и хроническая боль как следствие депрессии.
Депрессия как следствие хронической боли. Совершенно очевидно, что у человека, страдающего постоянной болью, редко бывает хорошее настроение. В этом случае речь может идти о смешении депрессивного расстройства с хроническом болью. Лечение таких пациентов должно проходить под наблюдением двух врачей – психиатра и специалиста по хронической боли. Такая терапия является наиболее эффективной и приводит к отличным результатам.
Хроническая боль как следствие депрессии. Наша душа не может выразить свою боль иначе, как языком тела. Мы часто сталкиваемся с тем, что больной депрессией испытывает болевой синдром – это называется соматизацией (телесные жалобы как проявление психологического дистресса). По нашей статистике, до 50% пациентов с диагнозом «депрессия» говорят о том, что они испытывают боль в той или иной степени. В данном случае также очень важно проводить комплексное лечение как у специалиста по боли, так и у психиатра.
Достаточно сложно ответить на вопрос, что первично, но когда мы говорим о хронической боли, мы говорим о депрессии, и наоборот.
Какие методы лечения применяются при хронической боли?
Постоянные хронические боли не проходят сами по себе, в большинстве случаев потребуется помощь квалифицированных специалистов. В частности, в нашей клинике в Израиле используется комплексный подход к лечению пациентов с болевым синдромом, который заключается в работе как специалиста по хронической боли, так и врачей-психиатров и психотерапевтов. Как показывает практика, только такое решение может дать эффективный результат.
Методики клиники заключаются как в применении медикаментов, так и в безмедикаментозном лечении. В частности, применяются антидепрессанты, легкие анальгетики и ряд других препаратов, направленных на улучшение общего самочувствия пациента. Также методы лечения хронических болей заключаются в проведении сеансов психотерапии, спорт-терапии, иглоукалывания, кинезиотейпинга (использование эластичных лент), инъекций препаратов, радиочастотной абляции.
Профилактика хронических болей
Основные меры по профилактике хронических болей заключаются в психогигиене. Известно, что гармоничная личность меньше восприимчива к стрессам, меньше подвержена депрессиям и соматическим заболеваниям. Психотерапевты клиники «IsraClinic» проводят психообразовательные беседы, направленные на объяснение природы хронических болей психосматического характера, динамическую психотерапию для профилактики болевого синдрома. При необходимости врач-психиатр может назначить короткий курс антидепрессантов современного поколения.
Источник
Боль лучше всего концептуализируется как перцептивный ( восприятие) , а не сенсорный феномен. Как чисто сенсорное событие, боль — это ответ на повреждение ткани, вызванное стимулом для ноцицептора. Пациенты, однако, имеют совершенно разные ответы на очень похожие стимулы анальгезии, что свидетельствует о том, что восприятие боли пациентами не может быть вызвано только интенсивностью исходного стимула. Рассмотрение боли в перцептивной структуре позволяет большему признанию внимания, когнитивных, эмоциональных и социальных компонентов переживания боли. Психотерапевтические подходы к пациентам, страдающим от боли должны использовать перцептивную структуру.
Депрессия чрезвычайно распространена у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами. Часто антидепрессанты, выбранные для облегчения основной депрессии, могут быть полезны при лечении и боли. Аналогичным образом, когнитивные поведенческие методы, которые могут быть полезны при депрессии, могут также использоваться у пациентов, страдающих от боли. У пациентов может возникнуть порочный круг, когда боль может усугубить лежащую в ее основе депрессию , а депрессия, может спровоцировать стойкие жалобы на боль. Часто адекватного фармакологического обезболивающего лечения достаточно для лечения боли, а курс ее терапии относительно несложен.
Психотерапевтические подходы к лечению боли варьируют в зависимости от того, страдает ли пациент от острой, непрерывной или хронической боли.
О пациентах, страдающих от очевидного ноцицептивного источника более шести месяцев, говорят, что они страдают от постоянной боли. У пациентов с хронической болью первоначальный ноцицептивный источник боли уже недостаточен для объяснения боли, которую пациент испытывает в настоящее время. Врачи иногда сомневаются в правдивости жалоб на боль, потому что пациент иногда ведет себя спокойно, но кричит от боли , когда медсестра или врач подходят к его больничной палате. Однако, такое болевое поведение является результатом адаптации к жизни с хронической болью и не должно говорить лечащим врачам, что пациент преувеличивает симптомы боли.
Классическим примером такой боли является раковая боль от метастазов в кости. Было обнаружено, что гипноз и когнитивно-поведенческая терапия полезны у таких пациентов. Эти методы лечения также могут позволить пациенту уменьшить количество обезболивающих средств, которые он принимать ежедневно, и тем самым снизить выраженность побочных эффектов лечения.
Следует исследовать у пациента психосоциальные компоненты боли. Решение этих проблем иногда может оказаться полезным для облегчения боли. При лечении пациента с острой болью последнему может быть предложено множество психотерапевтических методов. Однако, чаще всего используется вспомогательная терапия. Предоставление пациенту информации о том, что кто-то также «находится в его углу» и что он не страдает в одиночестве, может принести пациенту большое облегчение.
Как отмечалось выше, когнитивно-поведенческая терапия эффективна у пациентов, страдающих либо непрерывной, либо хронической болью. Терапевты должны быть довольно активны в обучении пациента различным навыкам управления хронической болью и обязательно назначать домашнее задание, чтобы гарантировать, что гарантировать закрепления материала «уроков» психотерапии. Негативные, катастрофические мысли часто присутствуют у пациентов с болевыми расстройствами. Такие мысли коррелируют с интенсивностью жалоб на боль. Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на перестройке этой негативной когнитивной схемы на более реалистичную оценку текущего состояния пациента. Когда пациент получает реалистичную перспективу в отношении прошлого, настоящего и будущего, он может легче справляться со своей болью.
Категория сообщения в блог:
Источник
Что такое боль? Мы привыкли думать о ней как о физической проблеме, но современная наука говорит, что все не так просто. Наше ощущение боли напрямую зависит от того, как мы ее воспринимаем и что о ней думаем. Поэтому все более востребованными становятся подходы психотерапии, помогающие работать с болью, особенно в тех случаях, когда на уровне тела отключить ее просто невозможно.
Всем больно по-разному
Во все времена врачи искали волшебные средства для избавления от боли. Только вот долгое время считалось, что боль воспринимается одинаково всеми людьми, ведь зависит она только от силы физического воздействия. Если, скажем, двух людей уколоть иголкой с одинаковой силой, но они должны испытывать одинаковые ощущения. Но со временем стало очевидно: субъективное переживание играет немаловажную роль в том, насколько острой покажется боль.
В наше время в медицине и психологии используется определение боли, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли в семидесятых годах прошлого века: «Боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Иначе говоря, объективно с нами может быть и все в порядке, а эмоционально уже больно. Не значит ли это, что каждый из нас может понимать под словом «боль» что-то свое?
Доктор Салима Мегани из Университета Пенсильвании утверждает, что степень болезненных ощущений зависит от «линз» восприятия, индивидуальных для каждого пациента. Переживание боли преломляется через такие, казалось бы, далекие от боли вещи, как доход, уровень образования, место жительства, культурные стереотипы, профессия.
Например, от социоэкономического статуса человека часто зависит доступность и качество медицинского обслуживания, выбор профессии и необходимость заниматься тяжелым физическим трудом, выраженность стрессовой реакции организма. Следовательно, люди с низким СЭС и из уязвимых групп населения будут испытывать боль чаще и сильнее, а к врачам обращаться реже в связи со страхом столкнуться с пренебрежением и дискриминирующим отношением.
Более того, жизненный опыт и убеждения по поводу боли могут приводить к тому, что человек будет скрывать свою боль от окружающих, а порой и от себя, насколько это возможно. «Мне нельзя выглядеть слабым», «Если я покажу, что мне больно, меня унизят и будут мной пользоваться», «Пока я не свалюсь без сил, я обязана терпеть боль и продолжать работать» – такие мысли очень часто усугубляют ситуацию и не дают боли выполнять свою немаловажную функцию.
Зачем нужна боль
В нашем организме и психике нет ничего такого, что появилось там просто так, по чистой случайности. Все наши органы, клетки, эмоции, реакции зачем-то нужны. То же можно сказать и про боль: у нее есть достаточно очевидное предназначение – защищать нас от опасности. Когда мы чувствуем острую боль, мы получаем сигнал: сейчас на нас что-то воздействует слишком сильно (слишком горячо или холодно, слишком сильно давит, слишком громко, слишком светло), и это угрожает целостности и сохранности организма.
Логичная реакция на боль – избежать контакта с тем, чем она вызвана. Эволюция даже подарила нам для этого защитные виды поведения – реакцию борьбы или бегства, которую запускает симпатическая ветвь вегетативной нервной системы. И все было бы здорово, если бы в современном мире мы оставались достаточно чуткими к своим ощущениям и умели бы вовремя реагировать на эти внутренние сигналы. Или если бы умели лечить любые болезни. К сожалению, в реальности и то, и другое возможно далеко не всегда. В результате боль превращается в хроническую – если она сохраняется дольше трех месяцев или того срока, который необходим для заживления.
Если больно всегда, то организм существует в режиме угрозы постоянно, вот только это уже перестает быть полезным, а превращается в хронический стресс. Истощаются ресурсы организма и нервной системы, нарушается обмен веществ, снижается иммунитет, нарушается пищеварение, ухудшается память и концентрация, обезболивающие препараты вызывают привыкание и теряют эффективность. Отношения с людьми осложняются, продуктивность на работе падает, медицинские расходы растут, а в уме копятся негативные установки по поводу своего состояния, от которых самочувствие только ухудшается. Начинается порочный круг.
С психологической точки зрения, однако, даже хроническая боль может выполнять определенные функции: например, привлечение внимания, отвлечение от актуальных проблем, уход от нежелательных контактов с людьми, оправдание трудностей. Если это действительно работает, то боль может превратиться в образ жизни, и положительное подкрепление в виде достижения желаемых результатов будет только закреплять боль на уровне привычки.
Как справиться
Что же делать, если боль поддерживается психологическими нарушениями или необратимыми процессами в теле, по поводу которых медицина бессильна? Или если тревога или недоверие мешают обратиться к врачу? Или если бесчисленные обследования не выявили никаких физиологических оснований для боли, а она все равно мешает жить полноценной жизнью?
В общем виде боль включает в себя четыре компонента:
- сенсорный (те физические ощущения, которые мы привыкли называть болью);
- эмоциональный (что мы чувствуем по отношению к этой боли: злость, грусть, обиду – а может, и благодарность?);
- когнитивный (какие мысли и убеждения мелькают у нас в голове по поводу боли);
- поведенческий (как мы с ней поступаем).
Лекарственное воздействие способно влиять на два первых пункта, поскольку только они напрямую связаны с физиологией. А вот психотерапия потенциально способна сдвинуть все четыре компонента боли с мертвой точки.
Целостный, или холистический, подход к лечению боли предполагает работу с командой специалистов – соматических врачей, которые бы обследовали и воздействовали на физиологические компоненты боли, психотерапевтов, устраняющих психические усугубляющие факторы боли, – а также группы поддержки, где можно было бы учиться говорить о боли и чувствовать общность с теми, кто проходит через схожие трудности.
По мнению Златы Борисовны Положей, психиатра, психотерапевта и заведующей кафедрой психотерапии Института междисциплинарной медицины, все психотерапевтические подходы, в которых происходит работа с хронической болью, можно поделить на три основные категории:
- 1. Использование внушения в измененном состоянии сознания для снижения болевых ощущений или выработки намерения предпринять необходимые действия для облегчения своего состояния (гипносуггестия, аутогенная тренировка, самовнушение).
- 2. Исследование без внушения в измененном состоянии сознания для выражения внутреннего психического конфликта или эмоционального компонента боли (эриксоновский гипноз, частично символдрама, психоанализ и его современные ответвления).
- 3. Логико-рациональные и психологические техники без измененного состояния сознания (когнитивно-поведенческая психотерапия).
Такое изобилие позволяет пациентам пробовать разные методы и находить то, что им больше всего откликается. Не стоит также забывать о классических дыхательных и релаксационных техниках, таких как диафрагмальное дыхание или прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону. Часто именно с них начинается в психотерапии обучение процессам саморегуляции – то есть управления своим состоянием.
Медитация на боль
Особенный интерес представляют подходы к работе с болью, основанные на медитации и древних восточных практиках, которые были пересмотрены с учетом современного психотерапевтического контекста. Mindfulness-подходы, такие как снижение стресса на основе осознанности (Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR), учат пациентов управлять своим вниманием, чтобы занимать позицию стороннего наблюдения по отношению к боли и концентрироваться на настоящем моменте с открытостью, любопытством и принятием.
Техники MBSR помогают смотреть на текущие переживания и свое окружение без осуждения, отделяя сами ощущения от эмоциональных и когнитивных оценок, усугубляющих положение. Возможно, именно безоценочность, интерес к своему опыту и возможность увидеть более широкий контекст помогают пациентам изменить свое отношение к такому мучительному аспекту своей жизни, как боль.
К настоящему моменту проведено уже множество исследований этого метода при работе с депрессией, тревожными расстройствами, стрессом и хронической болью. К сожалению, качество данных, полученных в этих исследованиях, не всегда позволяет делать однозначные выводы, но, по всей видимости, интервенции на основе mindfulness приводят к улучшениям качества жизни, связанного с психическим и физическим здоровьем, уменьшают симптомы депрессии, улучшают самочувствие пациентов с хронической болью, а иногда и помогают снижать прием обезболивающих препаратов.
Давно известно, что регулярная практика медитации способна научить человека намеренно менять электромагнитную активность мозга. При этом переключение электромагнитных волн приводит к изменению гормонального фона – то есть меняется общее состояние организма. Ученые отмечают, что во время медитации на ЭЭГ можно заметить в основном альфа-волны, соответствующие глубокой релаксации во время бодрствования, а у особенно опытных медитаторов и тета-волны – они говорят о расслабленном внимании, отслеживающем внутренние переживания в состоянии покоя. Оба этих состояния связаны с повышением выработки эндорфина и серотонина – природных обезболивающих веществ.
Хроническая боль по-прежнему остается невыносимым бременем для каждого из нас и общества в целом. И все же наука развивается в наше время с невероятной скоростью. Не все новые разработки в области психотерапии пока имеют под собой достаточную доказательную базу, но ученые предпринимают колоссальные усилия в поиске наиболее эффективных средств по избавлению человечества от страданий. Главное – идти навстречу своей боли и пробовать на себе все те методы, которые помогут справиться с ней.
Дарья Сучилина
Практикующий и пишущий психолог, психотерапевт, инструктор навыков осознанности, переводчик. Член Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), Общества человекоцентрированного подхода (ОЧЦП) и Ассоциации по развитию культуры осознанности (АРКО). Ведущая лекций, семинаров и тренингов по психологии, психотерапии и телесным практикам. Создательница проекта «Душе полезно».
Источник