Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций

Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие болезни (F06)

^

у детей (социально обусловленные).

Психопатия — группа патологических состояний, проявляющихся дисгармонией преимущественно эмоционально-волевых свойствличности с социальной деза­даптацией.

Для обозначения психопатий используются такие термины: «пси­хопатическаяличность», «психопатическаяконституция», «патоло­гический, илианомальныйхарактер».

Основными

причинами возникновения психопатий являются:

1. 
   Наследственные (конституционально-генетические) факторы
2. 
   Негрубые экзогенно-органические повреждения головного моз­га во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном
   периодах развития (травма, инфекция, интоксикация).
3. 
   Неблагоприятные средовые и ситуационные влияния.

В зависимости от причин (1,2,3) все психопатии услов­но разделяются на виды:

1. 
   конституционально—генетические (ядерные);
2. 
   органические;
3. 
   приобретенные.

Приобретенные психопатии, по данным разных авторов, еще опи­сываются как: социопатии (А.К. Ленц, 1927), псевдопсихопатии (В.П. Осипов, 1936), реактивныепсихопатии (Е.К. Краснушкин, 1940).

Характерной особенностью всех видов психопатий является то, что по своей клинической картине они не отличаются друг от друга.

^ виды классификации психопатий с последующей клинической характеристи­кой каждой из ее форм, которые идентичны и для «психоподобного синдрома» у лиц с умственной отсталостью.

^ шизоидная; циклоидная; эпилептоидная.

Классификация психопатий по Г.Е. Сухаревой (1959): шизоидная (неустойчивые; истероидные личности); циклоидная (гипертонические; аутичные; психастенические личности); эпилептоидная («безтормозные»; импульсивные (эпилептоидные) личности).

^ ядерные; органические; краевые (приобретенные).

Классификация психопатий по А.Е. Личко (1977):

Истинные (генуинные) психопатии (гипертимный; циклоидный; лабильный; астеноневротический; сенситивный; психастенический; шизоидный, эпилептоидный; истероидный; неустойчивый; комфортный типы);

Приобретенныепсихопатии (гипертимно-неустойчивый; неустойчивый; истероидный; лабильно-истероидный; гипертимно-истероидный; лабильный; астено-невротический; сенситивный; психастенический; эпилептоидный);

Органическиепсихопатии (шизоидноподобный; неустойчивоподобный; эпилептоидоподобный типы).

Классификация психопатий по В.В. Ко­валеву (1995)выделяет

типы органических психопатий: возбудимый (эксплозивный), неустойчивый, истерический иастенический, что практически соответствует современным представлениям о психоподобномсиндроме, под­робно описанном В.Я Гиндикиным.

Органическую психопатию у ребенка с умствен­ной отсталостью легкой или умеренной степени целесообразнее рассматривать как психоподоб­ный синдром.

^ , психоподобный синдром имеет

три варианта психических состояний и поведенческих реак­ций: возбудимый, тормо­зимыйинеустойчивый. Именно эти варианты и встречаются наи­более часто при органических психопатиях (истероподобные реак­ции нередко входят в структуру возбудимого варианта и носят при­митивно-банальный, наивный характер).

1. Возбудимый вариант:

=> агрессивное поведение (различные его виды1) по отношению к окружающим;

=> аутоагрессия (агрессия, направленная на самого себя, возника­ющая на фоне повышенной эффективности с дисфорическими состояниями);

=> повышенная раздражительность и вспыльчивость;

=> повышенная обидчивость и эгоистичность;

=> озлобленность и ярость в виде аффективных разрядов и вспы­шек;

=> истероподобные реакции и истероформное поведение2;

=> быстрая смена настроения;

=> вязкость и назойливость поведения;

=> повышенная демонстративная двигательная возбудимость в пе­риоды аффективных вспышек («двигательный шторм»).

^ Виды агрессивного поведения(по А. Басса — А. Дарки).

1. 
   Физическая агрессия (использование физической силы против дру­гого лица).
2. 
   Косвенная агрессия (взрывы ярости, озлобленности, злобные шут­ки, сплетни).
3. 
   Склонность к раздражению (готовность к проявлению при малей­шем возбуждении резкости, грубости, вспыльчивости).
4. 
   Негативизм (оппозиционное поведение по отношению к окружающим).
5. 
   Обида (зависть и ненависть к окружающим, обусловленные чувством
   гнева, горечи на весь мир за действительные или мнимые страдания).
6. 
   Подозрительность (недоверие и осторожность по отношению к лю­дям, основанные на убеждении, что окружающие намерены причи­нить вред).
7. 
   Вербальная агрессия (крик, ругань, словесные угрозы, проклятия
   как выражения негативных чувств по отношению к окружающим).
8. 
   Чувство вины (убеждение в том, что он сам является плохим чело­
   веком, с появлением у него угрызений совести).

^ Истероподобные реакции и истероформное поведение:

=> высокая эмотивность (повышенная эмоциональная возбудимость, лабильность настроения, красочность и театральность внешних про­явлений эмоций и др.);

=> эгоцентризм (стремление поставить себя в центр внимания, исполь­зуя при этом любые средства, к примеру, необычные сочетания одежды, красочные рассказы вымышленных историй, выделяя при этом особо свою роль и др.);

=> аффективная логика (необъективность мышления, его эмоциональ­ная направленность).

2. Тормозимый вариант:

=> нерешительность и робость;

=> страх и испуг;

=> растерянность и смущение;

=> депрессивные состояния (тоскливое настроение, чувство подав­ленности, отверженности), периодически возникающие;

=> двигательная заторможенность («двигательный штиль»);

=> суицидальные проявления и др.

3. Неустойчивый вариант:

=> повышенная внушаемость;

=> попадание под влияние криминальных структур («их воля без энергии» П.И. Ковалевский);

=> отсутствие постоянства в занятиях, работе;

=> стремление уходить от любых трудностей;

=> недостаточное чувство долга и ответственности;

=> повышенный интерес к новым впечатлениям («сенсорная жажда»);

=> склонность к реакциям имитации;

=> асоциальное поведение (школьная дезадаптация, бродяжниче­ство и др.).

Психические состояния и поведенческие реакции у лиц с ум­ственной отсталостью довольно часто сочетаются с разнообразны­ми

эмоциональными расстройствами, которые у многих детей про­являются в виде основного синдрома.

По ^ в структуре органической психопатии у ребенка с умствен­ной отсталостью наиболее часто встречаются следующие синдромы эмоциональных рас­стройств

: эйфорический, апатико-абулический и дисфорический.

При эйфорическом синдроме отмечается стойко повышенное настрое­ние с оттенком всеблаженства, беспечностью, беззаботностью, без­различием к окружающему, иногда — с сюжетно-однообразными фан­тазиями, касающимися узкого круга интересов больного, которые отражают его интеллектуальный дефект. В отличие от лиц с гипоманиями здесь отсутствует стремление к деятельности.

При апатико-абулическом синдроме в рамках олигофрении отмечаются эмоциональная бедность, общая вялость, бездеятель­ность, медлительность, скованность. Замедленная реакция на все окружающее, низкая способность к психическому напряжению, пси­хомоторная заторможенность, слабость побуждений, аспонтанность, астрессовость.

Для дисфорического синдрома характерна триада: а) тоск­ливо-злобная окраска настроения; б) истероформные включения; в) преобладание депрессивного аффекта, нередко — с ипохондри­ческими компонентами. В целом для олигофренических дисфории при их возникновении характерно недостаточно четкое восприя­тие окружающего мира.
^

Интеллектуальная недостаточность в данной клинической груп­пе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными оста­точными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интокси­каций. Описываемые состояния чаще имеют функционально-ди­намический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недо­статочности.

Абсолютное большинство детей этой группы в грудном и раннем возрасте (до 4 лет) перенесли «цепочку» различных заболеваний, в том числе тяжелые формы токсических инфекций, черепно-мозговые трав­мы с последующим длительным периодом церебрастенических рас­стройств. В анамнезе часто отмечалась задержка физического раз­вития, во многих случаях — различная степень задержки речевого развития с выраженными явлениями дислалии, нарушениями темпа речи с эпизодами заикания.

Многие дети этой группы (не менее 50%) нуждались в посто­янном наблюдении педиатра в связи с часто обостряющимися хро­ническими заболеваниями, среди которых ведущее место принад­лежит заболеваниям дыхательной системы — хронической пнев­монии или бронхиту с астматическим компонентом, хрониче­скому тонзиллиту и частым респираторным заболе­ваниям.

^ на первый план выступа­ют утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрас­те, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и но­вые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом оп­ределяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продук­тивностью, нарушениями внимания и памяти. Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но доста­точную способность к абстрактному мышлению.

^ наряду с явлениями церебрастении наблюдаются другие

психопатологические синдромы и симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга (эмоционально-волевые, аффективные, неврозоподобные, апа­тические, двигательные, эпилептиформные).

Эмоционально-волевые расстройства проявляются в виде сни­жения (повышения) настроения, сочетающегося с агрессивно­стью, патологии влечений (сексуальной расторможенности, склон­ности к уходам из дома, бродяжничеству, прожорливости и пр.).

Аффективные нарушения выражаются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра и мо­гут сопровождаться бурными двигательными и вегетативными ре­акциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений. Аффект имеет довольно стойкий характер, причем у ребенка могут долго оставаться воспоминания о конфликте и желание отомстить обид­чику.

Ухудшение самочувствия и работоспособности сопровождает­ся тенденцией к дисфорическим расстройствам настроения — злоб­ностью, замкнутостью, угрюмостью, недоверчивостью, нетерпи­мостью к замечаниям, недовольством собой либо, наоборот, за­вышенной самооценкой, проявляющейся в усилении защитно-агрессивных реакций (негативизме, уходах с уроков, отказах от пищи и т.п.). У некоторых детей на первый план выступает эйфорический фон настроения с элементами дурашливости, назойли­вости. Эти дети характеризуются повышенной внушаемостью, лег­кой эмоциональной заражаемостью, примитивно реализующейся в смешливости, паясничаний, болтливости, двигательной расторможенности. Отмечаются негрубые элементы «полевого» поведе­ния: импульсивность с повышенной откликаемостью на раздра­жители, находящиеся в поле зрения. У таких детей с трудом фор­мируются эмоциональные привязанности. Их легко спровоциро­вать на нелепые поступки и нарушения дисциплины. При этом наказание обычно не вызывает ни раскаяния, ни раздражения по отношению к обидчикам.

Неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявляются повышенной возбу­димостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушени­ями сна и аппетита, особой чувствительностью к внешним воз­действиям, эмоциональной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроений. Эти нарушения нередко сопровож­даются общей двигательной расторможенностью, суетливостью. С возрастом нарушения вегетативной регуляции редуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные рас­стройства (тики, заикание, энурез, эпизодические страхи), вы­являющиеся чаще на фоне двигательного беспокойства, повы­шенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сенситивности, плаксивости. При этом нередко сохраняется рассеян­ная неврологическая симптоматика.

Апатические расстройства характеризуются явлениями вяло­сти, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Дети с апатическими расстройствами пассивны, безынициативны. Их интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При вы­полнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным на­пряжением и концентрацией внимания, симптомы вялости нарастают, усиливается замедленность и инертность, появляется склон­ность к персеверациям. Медлительность, инертность в интеллек­туальных видах деятельности может сочетаться с двигательной расторможенностью в играх и спонтанном поведении.

Двигательные расстройства. У части детей с психоорганическим синдромомна первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности.Пове­дение таких детей характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции, наруше­нием целенаправленной деятельности. Эмоциональные реакции у них по сравнению с детьми, у которых имеется психический ин­фантилизм, менее дифференцированы и глубоки. Интеллектуаль­ная продуктивность отличается неравномерностью, но она в мень­шей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сни­женной критичности, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности.

Эпилептиформные расстрой­ства (различные виды судорожных припадков и других психиче­ских пароксизмов) являются наиболее тяжелыми проявлениями психоорганического синд­рома, приводящими к интеллектуальной недостаточности с эле­ментами распада психики. В структуре интеллектуального дефекта этой группы детей преобладают психопатологические симптомы и син­дромы в виде вязкости аффекта, торпидности и обстоятельности мыслительных процессов.

Клиника интеллектуальных нарушений при церебрастенических и психоорганических синдромах характеризует­ся дефицитарностью высших корковых функций. В отличие от пар­циальных задержек возрастного развития отдельных компонентов познавательной деятельности, при энцефалопатических формах име­ет место повреждение структуры высших корковых функций, что приводит к формированию устойчивых форм интеллектуальной не­достаточности.

^ поражения мозга.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрасте­нических и психоорганических синдромах различна, однако об­щим является их относительная обратимость в условиях специ­ального обучения и воспитания и проведения соответствующих лечебных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей ком­пенсации значительно выше.

При обучении в массовой школе, условия в которой не явля­ются для этих детей адекватными, интеллектуальная деятельность не становится более продуктивной, они остаются стойко неуспе­вающими. Возрастная динамика интеллектуальных расстройств оказывается неблагоприятной для половины детей с церебрастеническим синдромом и для преобладающего большинства детей с психоорганическими (особенно психопатоподобными) наруше­ниями. У некоторых из них наряду с сохранением интеллектуаль­ной недостаточности наблюдаются стойкость неврозоподобных проявлений, а также нарастание психопатоподобных расстройств, на основе которых происходит формирование девиантных форм поведения.

При дифференциальной диагнос­тике пограничной интеллектуальной недостаточности, обуслов­ленной незрелостью мозговых структур от таковой при их органическом повреждении, следует руководствоваться следующим. При всех формах недоразвития мозговых систем структура интеллектуально­го дефекта характеризуется признаками незрелости формирую­щейся личности и психопатологическими проявлениями сопут­ствующих психических расстройств. При повреждении мозговых структур (энцефалопатическая форма) ведущим является психо­органический (церебрастенический) синдром. Соответственно, и структура интеллектуального дефекта отражает симптомы орга­нического заболевания, а не нарушения созревания мозговых структур, т.е. познавательные процессы не задер­жаны, а повреждены.

Таким образом, в зависимости от преобладания в клинической картине симптомов либо незрелости мозговых структур, либо по­вреждения мозга следует выделять дизонтогенетическую и энцефалопатическую формы пограничной интеллектуальной недоста­точности. Только такое понимание механизмов пограничной ин­теллектуальной недостаточности позволит повысить эффективность коррекционных программ. Если при дизонтогенетических формах пограничной интеллектуальной недостаточности приоритетными становятся психолого-педагогические мероприятия формирующего обучения, то при энцефалопатических формах — реабилитацион­ные.