Психический статус при психоорганическом синдроме

$title=»Б.Н.Пивень, И.И.Шереметьева (Барнаул). Еще раз о диагностике экзогенно-органических психических расстройств»;
$pre=»06-magalif.htm»;
$next=»08-argunova.htm»;
require($_SERVER[‘DOCUMENT_ROOT’] . ‘/inc/_hdr.php’);
?>

Б.Н.Пивень, И.И.Шереметьева (Барнаул)

Прежде в ряде публикаций, в том числе в Независимом психиатрическом журнале в рубрике «Клинические разборы», мы поднимали вопросы диагностики экзогенно-органических психических расстройств (экзогенно-органических заболеваний головного мозга). В настоящем сообщении нам бы вновь хотелось вернуться к обозначенному вопросу, в силу того, что в повседневной врачебной практике, как показывают наши наблюдения, распознавание данных форм патологии сталкивается с серьезными трудностями.

Не станем прибегать к статистическим выкладкам, характеризующим невыполнение врачами аксиоматичных требований клинического исследования психически больных – выявления всех перенесенных патогенных факторов, способных вызывать психические нарушения, важности установления всей полноты клинической картины болезненного состояния и т.п., а рассмотрим два клинических случая, в которых, как представляется, отражаются типичные недостатки диагностики экзогенно-органической патологии.

Больная К., 1970 г. рожд. Инвалид III гр. Не работает. Поступила в дневной стационар краевого психоневрологического диспансера 24.10.2005 г.

Жалуется на нарушения сна, трудно засыпает, пробуждается среди ночи. Беспокоит «тупость в голове», «ничего не соображаю, думаю медленно». Беспокоит головная боль в области лба, вялость, неустойчивость при ходьбе. Стала раздражительной — «чуть что, кричу».

Со слов больной и из медицинской документации известно следующее. Родилась в Алтайском крае единственным ребенком в полной семье. Родители развелись, когда больной был один год. Мать вторично вышла замуж, отчим «лупил» ребенка. Раннее развитие протекало без особенностей. В дошкольном возрасте перенесла пневмонию, инфекционный гепатит. В школу пошла в 6 лет. Закончила 8 классов на «4 и 5». Поступила в ПТУ и после его окончания работала контролером и оператором на заводах, техничкой. Жила с сожителем. В 19 лет родила дочь. В настоящее время живет с матерью и дочерью, которой 16 лет. Дочь закончила 10 классов, работает.

Каких-либо особенностей характера в детские годы и в более старший период жизни больная не отмечает, «была как все». Наследственной отягощенности психическими заболеваниями не выявляется.

Впервые к психиатру обратилась в 2004 г. Первая запись в амбулаторной карте психоневрологического диспансера датирована 14.10.2004 г. Больная предъявляет жалобы на затруднение и шаткость при ходьбе, плохую память, медлительность. Больна с 1997 г. после черепно-мозговой травмы (избил сожитель). Как следует из выписки нейрохирургического отделения городской больницы г.Барнаула, находилась там на лечении с 28.05.97 г. по 23.06.97 г. с диагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Дизартрия. Рефлекторный правосторонний гемипарез. Кровоподтеки лица, головы». В 1998 г. оперирована под наркозом в связи с гинекологическим заболеванием. Последние 7 лет алкоголем не злоупотребляет, раньше в течение около двух лет пила запоями, продолжавшимися до недели.

Психический статус при обращении. Внешне опрятна, ориентирована в полном объеме. Медлительна, вяла. Настроение неустойчивое. Память и интеллект снижены. Астенизирована. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется.

После первого обращения с диагнозом «органическое заболевание головного мозга сложного генеза (травматического, интоксикационного), психоорганический синдром II—III ст.» наблюдается участковым психиатром и периодически обращается за помощью, о чем свидетельствуют последующие записи в амбулаторной карте.

14.11.04 г. На приеме в сопровождении матери. Мать пояснила, что дочери необходимо заключение психиатра для неврологической МСЭ. Отмечает, что в последние годы дочь обидчивая, раздражительная, вспыльчивая, настроение неустойчивое, «то повышено, то понижено».

24.11.04 г. Состояние без изменений, сохраняются прежние жалобы. Внешне опрятна. Медлительна. Астенизирована. Настроение несколько понижено. В беседе периодически раздражительна. Внимание неустойчивое. Мышление конкретное. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется.

07.12.04 г. На приеме в сопровождении матери. Пояснили, что по неврологической патологии больной в группе инвалидности отказано. Интересуются возможностью получить группу инвалидности по психическому состоянию.

17.10.05. Ухудшение состояния около 3-х месяцев. Усилились головные боли, появились головокружения. Нарушился сон. Усилилась раздражительность.

Психический статус. Астенизирована, вялая. Настроение снижено. Темп мышления замедлен. Отмечается интеллектуально-мнестическое снижение. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. Направлена на лечение в дневной стационар с диагнозом: «органическое заболвание головного мозга сложного генеза, психоорганический синдром II—III ст.».

При поступлении в дневной стационар в соматическом статусе патологии не выявлено. АД 110/80 мм рт. ст. Неврологический статус. Глазные щели равны. Зрачки равны. Реакция на конвергенцию ослаблена. Правая носо-губная складка сглажена. Сухожильные рефлексы с рук равны, высокие, с ног Д > S высокие. Мышечная сила ослаблена. Симптом Маринеску-Радовичи слева. Походка шаткая. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, мимопопадание. В позе Ромберга шаткость.

Психический статус при поступлении в дневной стационар. Одета небрежно, волосы растрепаны. На вопросы отвечает с задержками, обстоятельно, начиная издалека. Часто звучат ответы «не помню», «не могу вспомнить». Нуждается в уточнении вопросов, стимуляции. Ориентирована в полном объеме. Значительно снижена память на текущие и прошлые события, внимание неустойчиво. Словарный запас ограничен. Интеллект снижен. Обманы восприятия отрицает. Критика к состоянию недостаточная.

При исследовании глазного дна выявлена ангиопатия сетчатки. По заключению невролога: последствия ЧМТ в виде энцефаломиелонейропатии с тетрапарезом.

В результате нашего исследования, путем уточнения жалоб и целенаправленного выявления перенесенных больной патогенных экзогенных факторов и имеющихся и возникающих психических расстройств органического спектра, в дополнение к отмеченному установлено следующее. В возрасте 17 лет перенесла отравление угарным газом, когда выезжала на дачу, теряла сознание, но на какой период времени, сказать не может. Сильно болела голова, была тошнота. С тех пор стали изредка возникать головные боли, «не любила» пребывание в душных помещениях. Два года назад была избита сожителем, сознания не теряла, но сильно болела и кружилась голова. В последнее время головные боли часто сопровождаются тошнотой, иногда при этом бывает рвота. Плохо переносит повышенную температуру окружающей среды, пребывание в душных помещениях, поездки в транспорте — усиливается головная боль, появляется раздражительность, слабость. Плохо переносит алкоголь, из-за чего уже много лет почти не выпивает. Отмечает изменение самочувствия, его ухудшение накануне смены погоды. В течение последних двух лет несколько раз, сколько — точно сказать не может—«три или четыре», неосознанно совершала действия и поступки, о которых потом не помнила. Так, однажды пошла в магазин, а оказалась в другом месте города, довольно далеко от дома. «Вдруг пришла в себя» и не могла понять, где она и как здесь оказалась. Не знает, шла ли пешком или ехала транспортом. Похожий случай произошел, когда собиралась в больницу на прием к врачу. Помнит, что выходила из дома, а «очнулась» идущей по улице в другом от больницы направлении. Не может пояснить, что испытывала в таких состояниях, так как «отключалась» и не осознавала себя. При обследовании у врачей сама об этих состояниях не рассказывала, «не знала, что это болезнь».

Как следует из приведенных сведений, у больной при наблюдении ее в психоневрологическом диспансере было диагностировано органическое заболевание головного мозга сложного генеза, проявляющееся психоорганическим синдромом. Проведенное нами клиническое исследование больной и изучение ее медицинской документации позволяют, по нашему мнению, говорить об обоснованности этого диагностического заключения. У больной фиксированы основные признаки психоорганического синдрома — снижение памяти, интеллектуальное снижение, эмоциональная неустойчивость, стойкая астения, отдельные свойственные ему вегетативные симптомы — головные боли и головокружения, то есть состояния, являющиеся клиническим выражением органического поражения головного мозга. Об органическом поражении мозга свидетельствуют и данные дополнительных методов исследования — заключение невролога и картина глазного дна. Названы и основные причины развившегося у больной болезненного состояния. Это тяжелая черепно-мозговая травма и злоупотребление алкоголем в прошлом.

Наряду с этим можно говорить и об определенных недостатках диагностического процесса. У больной не было выявлено, по крайней мере, не фиксировано в медицинской документации, отравление угарным газом, которое она перенесла в 17-тилетнем возрасте. Причем отравление было достаточно серьезным — больная теряла сознание, а после этого стали появляться головные боли, и больная испытывала дискомфорт в душных помещениях, что можно расценить как очень легкие знаки органического поражения мозга. Кроме того, у больной была выявлена повторная травма головы, также не нашедшая отражения в амбулаторной карте.

Отметим, что при целенаправленном расспросе у больной был обнаружен более широкий спектр жалоб психоорганического характера, чем описанный в амбулаторной карте. Это плохая переносимость душных помещений, жары, поездок в транспорте и алкоголя, метеочувствительность, тошнота и рвота при усилении головной боли.

Особенно, на что хотелось бы обратить внимание, это не распознанные у больной сумеречные состояния сознания, протекавшие в виде амбулаторных автоматизмов. Они несколько раз развивались у больной, но не были выявлены при обследовании ни на врачебном участке психоневрологического диспансера, ни при поступлении на лечение в дневной стационар.

Приводим еще одно наблюдение, также отражающее типичные недостатки диагностики экзогенно-органических психических расстройств в повседневной врачебной практике.

Больной 1951 г. рождения. Врач. Инвалид II гр. Поступил в дневной стационар краевого психоневрологического диспансера 15.06.07 г. по направлению участкового врача психиатра с диагнозом: «Шизофрения вялотекущая. Стабильный эмоционально-волевой дефект. Депрессивное состояние». Диагноз дневного стационара: «Шизофрения вялотекущая, неврозоподобная с эмоционально-волевым снижением. Астено-депрессивный синдром».

При поступлении предъявляет жалобы на сниженное настроение, «подавленность», тревожность, затрудненное засыпание. Беспокоит общая слабость, выраженное недомогание, головокружения, «забывчивость», трудности сосредоточения внимания.

Соматический статус при поступлении без заметных признаков патологии.

Неврологический статус. ЧМН интактны. Сухожильные рефлексы равны. В позе Ромберга пошатывание, легкий тремор пальцев рук. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Психический статус. Внешне незначительно напряжен, вял, держится скованно, медлителен. Контакту доступен. Ориентирован в полном объеме. Выражение лица грустное. Взгляд тусклый. Фиксирован на своем состоянии. Отмечает у себя «чувство тоски», «ощущение подавленности», более выраженные в утренние часы. Память несколько снижена. Внимание неустойчивое. Мышление относительно последовательное, наряду с этим отмечается некоторая разноплановость оценок происходящего. Нарушений интеллектуальной деятельности не выявляется. Продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживается. Критика к своему состоянию несколько формальная, но на лечение настроен положительно.

Из медицинской документации и со слов больного известно следующее. Бабушка по отцовской линии страдала психическим заболеванием. Отец умер, когда больному было 9 лет. Раннее развитие своевременное. В школу пошел в 7 лет, успеваемость была «выше средней». Школу закончил с серебряной медалью. Поступил в медицинский институт. По окончании 10 лет работал педиатром, затем в речевой школе-интернате. Проживает совместно с женой и взрослыми детьми — сыном и дочерью. Взаимоотношения в семье хорошие. С детства страдает хроническим отитом. В 30-летнем возрасте перенес сотрясение головного мозга с потерей сознания на несколько минут.

Болен с 1975 г. Заболевание началось со сниженного настроения, тревоги, плохого сна, «наплыва мыслей». Неоднократно проходил лечение в условиях стационара и дневного стационара. Заболевание проявляется такими основными признаками, как «апатия», нежелание что-либо делать. С 1987 г. является инвалидом по психическому заболеванию. Последняя госпитализация в этот же дневной стационар с 09.02 по 09.03.06 г. с диагнозом: Шизофрения вялотекущая (неврозоподобная) с эмоционально-волевым дефектом, депрессивное состояние. Выписался с улучшением. Настоящее ухудшение началось недели три назад. Появились выраженная общая слабость, недомогание, вялость и сонливость в дневное время. Затруднения при засыпании ночью. Ухудшение связывает с тем, что «пытался подработать, но не выдержал нагрузки».

В результате нашего исследования в дополнение к сведениям, содержащимся в медицинской документации, было установлено, что у больного последние 15 лет периодически возникают головные боли, которые трудно купируются анальгетиками. Он плохо переносит жару и душные помещения — появляется дискомфорт, нарастает слабость. На фоне «обычно спокойного состояния» бывают ничем не мотивированные вспышки гневливости, направленные против близких, о чем потом сожалеет, но при очередном их возникновении управлять своими эмоциями не в состоянии.

Типичность недостатков распознавания экзогенно-органических психических расстройств в данном случае можно видеть в том, что при диагностированном шизофреническом процессе имеющиеся у больного признаки органического поражения головного мозга не привлекают необходимого врачебного внимания. При этом важно подчеркнуть, что в анамнезе у больного перенесенная черепно-мозговая травма и хронических отит, то есть экзогенные вредности, способные вызывать органические поражения головного мозга, а в медицинской документации в его состоянии фиксированы такие явления, как жалобы на сниженную память и повышенную утомляемость, которые могут быть расценены как органические знаки, но данные обстоятельства не были учтены, несмотря на то, что больной длительное время наблюдается у психиатров и неоднократно лечился в круглосуточных и дневных стационарах. О наличии у больного наряду с шизофренией органического заболевания головного мозга говорят выявленные у него при целенаправленном исследования такие симптомы, как стойкие головные боли, плохая переносимость жары и душных помещений, эмоциональная лабильность, доходящая до эксплозивности. В плане нашего анализа можно отметить также, что описываемые у больного часто звучащие жалобы на слабость, вялость, недомогание, сонливость в дневное время могут быть не только признаками депрессивного состояния в рамках шизофрении, как это следует из медицинской документации, но и проявлениями астении органической природы, сливающимися с эндогенной симптоматикой.

Источник

1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

3. Внешний вид.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта — высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец — пригодится воды напиться», «лес рубят — щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» — от англ, response — ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод — Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления — серьезность (тяжесть) заболевания [Clinical Global Impression — Severity of Illness (CGI — Severity)] (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления — улучшение [Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI — Imp.)] (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось — Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI — Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии — (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects — Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) — при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения — раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация — характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

— Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
— Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
— Анализы ликвора.
— Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
— Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
— Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
— Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

1. Счетные операции (проба Крепелина).
2. Таблицы Шульте.
3. Запоминание цифр.
4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
2. Определение типа личности.
3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования…» и т.д.

Источник