Пространственные нарушения и синдром семантической афазии
Семантическая афазия — это системное речевое расстройство, возникающее при поражении области височно-теменно-затылочного стыка левого полушария. Характеризуется нарушением понимания семантики, сложных грамматических конструкций, расстройством зрительно-пространственного гнозиса, акалькулией, элементами апраксии. Диагностика включает логопедическое и неврологическое обследование, церебральную нейровизуализацию, исследование мозговой гемодинамики, анализ цереброспинальной жидкости. Логопедическая коррекция проводится поэтапно на фоне этиопатогенетической терапии и восстановительного лечения.
Общие сведения
Семантическая афазия впервые описана английским врачом-неврологом Генри Хэдом, затем подробно изучена отечественным учёным А. Р. Лурией. Патология представляет собой расстройство глубинного понимания значения слова в контексте тонких логико-грамматических речевых конструкций. Поскольку в основе афазии лежит нарушение восприятия семантики слова, в логопедии она получила название «семантическая». Данный вид нарушения речи рассматривается как составная часть синдрома ТПО, возникающего при патологии церебральной коры на стыке височной (темпоральной), теменной (париетальной) и затылочной (окципитальной) долей. Наиболее часто семантическая афазия встречается вследствие перенесённого инсульта у пациентов среднего и пожилого возраста.
Семантическая афазия
Причины
Синдром ТПО развивается вследствие поражения коры темпоро-парието-окципитального стыка. Среди непосредственных причин патологии основная доля принадлежит острым цереброваскулярным нарушениям (инсультам), факторами риска которых выступают атеросклероз, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, клапанные пороки, сахарный диабет, васкулит мозговых сосудов. Прочими возможными этиофакторами являются:
- Опухоли головного мозга. Инвазивные внутримозговые опухоли (глиобластомы, медуллобластомы) ТПО локализации прорастают окружающие ткани, разрушая кору и её связи с нижележащими структурами. Неинвазивные неоплазии по мере роста сдавливают кору, что приводит к дисфункции и гибели нейронов.
- Черепно-мозговые травмы. Происходит непосредственное повреждение нейронов зоны ТПО в момент травмы или их последующая компрессия нарастающей посттравматической гематомой. Возможно ятрогенное травмирование коры при проведении нейрохирургических вмешательств.
- Воспалительные процессы. Энцефалиты, менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга специфической (туберкулёз, сифилис) и неспецифической (бактериальной, вирусной, грибковой) этиологии обуславливают развитие воспалительных изменений. В условиях воспаления возникает дисфункция нейронов коры, и появляется семантическая афазия.
- Нейродегенеративные заболевания. В начальном периоде прогрессирующие церебральные нейродегенерации (например, болезнь Альцгеймера) обуславливают умеренную дисфункцию нейронов ТПО стыка. Затем прогрессирующая атрофия коры приводит к более грубым смешанным расстройствам речи.
Патогенез
Этиофакторы вызывают поражение темпоро-парието-окципитальной области мозговой коры (поля 21, 37, 39, 40 по Бродману), которые являются третичными полями блока приёма, переработки и хранения экстероцептивной информации. Задача данных полей — объединение полимодальной информации (симультанный синтез). Семантическая афазия возникает вследствие расстройств указанных функций, необходимых для объединения деталей в единое целое. Первичное понимание слова, связанное с его звучанием, сохранено. Нарушения касаются процесса дальнейшего уточнения смысла слова в контексте предложения, что ведёт к дефектам понимания обращённой речи. Параллельно возникают расстройства пространственного восприятия, конструктивная апраксия, элементы специфической амнезии с трудностями поиска отдельных, необходимых для формирования высказывания слов.
Классификация
В литературе понятие о степенях тяжести данной патологии размыто. Большинство авторов полагает, что существуют преимущественно лёгкая и среднетяжёлая степень нарушений. Однако указания отдельных специалистов на наблюдаемые ими случаи грубо выраженной симптоматики позволили выделить также тяжёлую степень. Таким образом, семантическая афазия классифицируется на 3 степени тяжести:
- Лёгкую. Нарушено установление причинно-следственных связей. Возникают сложности при подборе синонимов и антонимов, интерпретации сложных речевых оборотов. Наблюдаются трудности в решении логических задач.
- Среднетяжёлую. Затруднено понимание логико-грамматических конструкций и переносного смысла слов. Отмечаются существенные трудности в решении математических задач, выполнении счётных операций.
- Тяжёлую. Выраженные расстройства зрительно-пространственного восприятия: апрактоагнозия, акалькулия, нарушение схемы тела. Понимание грамматических оборотов и предложно-падежных конструкций недоступно.
Симптомы семантической афазии
В клинической картине грубые речевые нарушения отсутствуют. Фразовая экспрессивная речь обычная по объёму и темпу, но строится простыми предложениями без употребления сложных синтаксических конструкций. Возможны аграмматизмы. Пациент отлично понимает отдельные слова и просто построенную речь. Усложнение используемых собеседником речевых конструкций вызывает непонимание и растерянность. Затруднено восприятие причастных и деепричастных оборотов, синтаксических конструкций, отражающих причинно-следственную связь, пространственное расположение. Утрачивается смысл поговорок, пословиц, метафор, общепринятых выражений — они воспринимаются буквально, интерпретируются в прямом значении слов.
У больного нарушено понимание семантики слова: слова воспринимаются предметно без учёта их грамматической формы. Например, существительные «бег», «прыжок» пациенты относят к глаголам, а глаголы «зеленеть», «хорошеть» — к прилагательным. Нарушение понимания грамматической категории слова (части речи, рода, падежа, числа) обуславливает невозможность выполнения инструкций типа «Покажите стакан карандашом», «Покажите зеркало указкой».
Семантическая афазия сочетается со зрительно-пространственной агнозией — искажённым восприятием пространственного взаимоотношения предметов. В результате нарушается понимание речевых конструкций с предлогами (под, над, на, в), сравнительных форм (меньше, больше), атрибутивного родительного падежа (пальто отца, машина водителя), временных оборотов (перед выходными, после зимы). Нарушается восприятие географических карт, ориентировка по часам. Наблюдается пространственно-конструктивная апраксия — пациент не способен расположить предметы по заданию «ручку слева от линейки и справа от ластика». Потеря ориентировки в числовых разрядах и конструктивная апраксия делают затруднительным последовательное выполнение ряда счётных операций, развивается акалькулия.
В ряде случаев семантическая афазия сопровождается амнестическими трудностями, выражающимися в затруднении поиска названия предмета или понятия при построении высказываний. В подобных ситуациях пациенты используют синтагматический приём описания функции («то, чем рисуют») или называют категориальную принадлежность предмета («такая мебель»). Письменная речь упрощена, не содержит сложных грамматических оборотов. Чтение сохранно, но возникают затруднения в понимании длинных предложений, имеющих сложную конструкцию.
Диагностика
Поскольку семантическая афазия редко бывает грубой, она часто не диагностируется неврологами. Выявление речевых нарушений возможно только при выполнении специальных заданий. Верификация вида церебрального поражения требует проведения инструментальных исследований. Наибольшую диагностическую ценность представляют следующие обследования:
- Консультация невролога. Включает сбор анамнеза: наличие ЧМТ, контакт с инфекционным больным, первые признаки заболевания, характер и темп их развития. В неврологическом статусе возможна асимметрия рефлексов, умеренный правосторонний гемипарез, гемигипестезия. При помощи специального тестирования выявляется расстройство пространственного гнозиса и праксиса, акалькулия.
- Консультация логопеда. Диагностирует затруднённое восприятие сложных высказываний, нарушения семантики слова, пространственно-конструктивных взаимоотношений, элементы амнезии при поиске необходимого слова. Исследование слухоречевой памяти патологии не определяет. Артикуляция полностью сохранна. Письмо и чтение затруднительны при работе с грамматически сложными предложениями.
- МРТ головного мозга. Нейровизуализация зоны ТПО позволяет определить размер и характер её поражения. Чаще всего наблюдаются постинсультные очаги. Возможно выявление воспалительных фокусов, атрофических очагов, абсцесса, опухоли, кисты головного мозга. При противопоказаниях к МРТ, наличии гематомы может потребоваться проведение церебральной КТ.
- Цереброваскулярные исследования. Оценка гемодинамики осуществляется при помощи транскраниальной УЗДГ, дуплексного сканирования, МРТ церебральных сосудов. Обследование позволяет диагностировать гемодинамические расстройства в бассейне левой среднемозговой артерии.
- Люмбальная пункция. Производится при предположении о наличии нейроинфекции. Даёт возможность оценить ликворное давление и получить цереброспинальную жидкость. В случае воспалительного характера заболевания анализ ликвора выявляет цитоз с преобладанием лейко- или лимфоцитов, умеренное увеличение белка.
Дифференциальная диагностика проводится с прочими речевыми нарушениями. От дизартрии афазия отличается полной сохранностью функционирования артикуляционных органов. В отличие от акустико-гностической, акустико-мнестической афазий, семантическая протекает с сохранением фонематического восприятия, слухоречевой памяти. Динамическая афазия характеризуется ограничением экспрессивной речи, стереотипностью высказываний, семантическая — нормальным объёмом речевой продукции.
Лечение семантической афазии
Речевая реабилитация начинается на фоне этиотропной терапии, направленной на устранение причинной патологии, и продолжается параллельно с другими методиками восстановительного лечения. Поскольку лёгкий речевой дефект существенно не ограничивает коммуникативные способности больного, его коррекция осуществляется, если пациент осознаёт и желает исправить существующую дисфункцию. Реабилитационная работа проводится неврологом, логопедом, нейропсихологом, реабилитологом на фоне медикаментозной нейропротекторной терапии ноотропами, нейрометаболитами, вазоактивными фармпрепаратами. Основными этапами логопедической коррекции являются:
- Восстановление зрительно-пространственного восприятия. Достигается упражнениями с дорисовыванием картинок, расположением предметов по заданию, указанием причинно-следственных взаимосвязей. При грубых проявлениях проводится разбор схемы тела.
- Восстановление семантики. Осуществляется анализ различных грамматических форм слова, дифференциация логико-грамматических оборотов, подбор синонимов/антонимов, толкование стойких речевых высказываний. Нарабатывается употребление слов в различных грамматических конструкциях.
- Восстановление счётных операций. Тяжёлая семантическая афазия требует восстановления восприятия математических знаков, умения решать простейшие примеры. При средней тяжести нарушений разбирается этапность решения сложных математических выражений, при лёгкой — логических задач.
Прогноз и профилактика
Успешность коррекционной работы зависит от этиологии церебрального поражения, эффективности его терапии, степени мотивации и возраста больного. Своевременное логопедическое лечение способно скорректировать посттравматическую, поствоспалительную и постинсультную афазию практически до нормы. Более серьёзный прогноз имеют прогрессирующие опухолевые и дегенеративные процессы. Профилактика заключается в предупреждении различных поражений мозговой ткани ТПО области: травм головы, цереброваскулярной патологии, инфекционных болезней, онкогенных воздействий.
Источник
Неврологические дефицитарные расстройства развиваются на фоне перенесенных травм, острых нарушений мозгового кровообращения (инсульт ишемический или геморрагический), инфекционных и дегенеративных заболеваний, прочих состояний. Некоторые из них сохраняются долгое время, другие краткосрочные, преходящие. Различается и возможность радикальным образом изменить ситуацию терапевтическими методами. Характер расстройства зависит от локализации поражения головного мозга.
Семантическая афазия представляет собой разновидность неврологического дефицита. При ней развивается невозможность понимать сложные логические конструкции, высказывания, структуры. Нарушается распознавание связи слов в предложении. Человек в силах осмыслить только простую речь и то не всегда. Семантическая афазия входит в синдром поражения области на стыке затылочной, теменной и височной долей. Это сравнительно небольшой участок нервных клеток. Обычно вовлекается та или иная доля в большей степени, что создает дополнительные симптомы патологического процесса, зависящие от преимущественной области поражения.
Состояние потенциально обратимое, многое зависит от фактора развития заболевания (говоря условно, потому как семантическая афазия не считается самостоятельным диагнозом или нозологической единицей в рамках классификатора МКБ-10 на который опираются врачи).
Основным механизмом семантической афазии является нарушение проводимости нервного импульса по долям головного мозга, что и приводит к дефицитарным явлениям. Профильными специалистами, которые призваны диагностировать и лечить нарушения считаются логопед и невролог. Проблема имеет междисциплинарный характер.
Причины развития семантической афазии
Причины семантической афазии всегда имеют структурное происхождение. То есть фактором в любом случае оказывается то или иное органическое нарушение работы головного мозга. Насколько тяжелое — предстоит выяснять врачам в рамках конкретного клинического случая. Согласно профильным исследованиям при опоре на эмпирические данные, можно назвать группу патологических первичных процессов, по отношению к которым семантическая афазия вторична.
- Инсульт
Абсолютным «рекордсменом» по числу случаев развития неврологического расстройства является инсульт. В основном ишемический, но большой разницы здесь нет. Геморрагический чаще провоцирует более стойкие расстройства, что связано с действием дополнительного фактора поражения — скопления крови, компрессии мозговых структур этим сгустком, гематомой. Реабилитация при перенесенном некрозе церебральных тканей может затянуться на долгие месяцы. Наиболее эффективно проведение мероприятий в первый год. Во второй год достигается меньший результат. Адаптивные механизмы перестают работать по окончании второго года, потому нужно успеть «привести все в порядок» за 24 месяца. Чем быстрее, тем лучше.
- Цереброваскулярная недостаточность хронического характера
Суть ее заключается в нарушении мозгового кровообращения без признаков массивного отмирания тканей мозга. Что лежит в основе семантической афазии в таком случае? Все то же нарушение проведения нервных импульсов по причине недостаточной скорости метаболизма в нервных тканях, слабой трофики, гипоксических и ишемических процессов. Восстановление представляется потенциально более простой причиной. Потому как выраженных структурных изменений пока еще нет, и это единственное исключение из приведенного выше принципа об обусловленности патологии структурными дефектами.
- Транзиторная ишемическая атака
Преходящее острое нарушение мозгового кровообращения. Сопровождается полной клинической картиной инсульта, но не имеет стойкости. Спустя примерно сутки клиническая картина редуцируется самостоятельно, все возвращается на круги своя. Семантическая афазия в такой ситуации вполне возможна, но при поражении указанной области на стыке височной, теменной, затылочной областей. Локализация всегда типична.
- Опухоли головного мозга
Не играет роли, какие. Доброкачественные или злокачественные. Первые встречаются чаще. Но доброкачественность таковых весьма условна. Потому как пространство в черепной коробке серьезно ограничено и не способно расширяться, любая опухоль создает дополнительное давление на мозговые ткани. Компрессия приводит к неврологическим дефицитарным явлениям. Это фактор поражения. Крупные опухоли вызывают генерализованные нарушения работы церебральных структур, а злокачественные, вроде глиобластомы уносят жизнь пациента еще до развития стойкой семантической афазии. Хирургическое удаление новообразований, в том числе и объемных, которые нельзя отнести строго к опухолям (кисты) единственный способ коррекции состояния.
- Воспалительные и инфекционно-воспалительные процессы
Аутоиммунные поражения церебральных структур встречаются исключительно редко. А вот инфекции распространены куда шире. Среди таковых можно назвать менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга. Поражения церебральных структур встречаются при сифилисе и прочих состояниях. Суть примерно одна всегда. Начинается воспаление, а затем постепенное отмирание нервных волокон. Но не лавинообразное, как при инсульте, а более мягкое, что делает возможным оказание медицинской помощи и повышает общие шансы на выживание и восстановление. Проблема кроется в срочной диагностике. Семантическая афазия такого происхождения лечится во вторую очередь, после устранения болезнетворного агента, восстановления нормального функционирования мозга.
- Травмы головного мозга
Ушибы, сотрясения и более серьезные варианты нарушения. Оперативная коррекция требуется только при образовании гематом. В остальных случаях большого смысла не имеет. Терапия направлена на стабилизацию состояния, восстановление нервной деятельности. Коррекция семантической афазии — следующий этап специфического лечения и реабилитации.
- Дегенеративные заболевания метаболического профиля
Подавляющее большинство случаев приходится на болезнь Альцгеймера. Это неизлечимое состояние, затормозить его тоже нельзя. Есть возможность только частично скорректировать семантическую афазию при деменции, и то не надолго. Развивается патологическое расстройство и при демиелинизации (рассеянном склерозе), но процесс менее агрессивный и поддается устранению лучше. В этом случае коррекция семантической афазии проводится медикаментозными средствами в системе с педагогическим влиянием на пациента, выполнением упражнений.
Косвенным образом повышают риски неврологического дефицита заболевания и состояния, которые приводят к описанным опасным процессам. Нарушения работы сердца, гормонального статуса, пиковые состояния (беременность, пубертатный период и прочие).
Выявление причин играет ключевую роль в назначении терапии и определении тактики диагностики. Не зная этиологии врач обречен бороться с симптомами. Причина остается нетронутой.
Симптомы расстройства, стадирование
Семантическая афазия возникает при поражении области на стыке затылочной, теменной и височной долей. Но значит ли это, что единственным симптомом подобного поражения окажется только расстройство восприятия речи? Нет, это далеко не так. Изолированного нарушения быть не может. В той или иной степени, страдают все три описанных структуры. Какая-то определенно в большей мере. Соответственно и симптомы почти всегда различны по интенсивности и характеру. Усредненную клиническую картину можно представить следующим образом:
- Типичная и основная черта патологического процесса — невозможность понимать сложную обращенную к пациенту речь. При этом разбор словосочетаний, осмысление простейших конструкций сохраняется, не считая редких и наиболее тяжелых случаев. Сложные конструкции вызывают непонимание, растерянность.
- Обнаруживается нарушение понимания связи между словами в предложении. Видовременного, логического, функционального соотношения, пространственного соотношения и прочие варианты. Человек не понимает метафор, фразеологизмов и воспринимает любое выражение в буквальном смысле. Утрачивается творческая составляющая речевого, вербального компонента мышления.
- Обнаруживается дезорганизация восприятия видовых конструкций языка. Падежей, родов, чисел, частей речи. Существительные заменяются прилагательными, глаголами.
При всем сказанном, нарушается не только восприятие, но и собственное воспроизведение речевых конструкций. Экспрессивная речь при семантической афазии почти невозможна, она становится бедной, скудной, невыразительной по смыслу и форме. При формальной сохранности интеллекта человек не способен выразить собственные мысли и понять мысли других людей.
Дополнительно возникают симптомы неврологического дефицита при поражении долей головного мозга:
- зрительная агнозия, — больной не в силах воспринимать соотношение видимых предметов, особенно в пространственном плане;
- утрата способности выполнять математические действия, в том числе и простые, в наиболее сложных клинических случаях (де-факто во время реабилитации таких пациентов приходится переучивать математике заново);
- нарушение ориентации в собственном теле (в простых случаях это смутное неприятное ощущение, в наиболее сложных — полная невозможность воспринимать собственное тело единым целым, ориентироваться в его сегментах, человек может заявлять, что у него нет руки или рука принадлежит не ему);
- невозможность распознать предметы на ощупь с закрытыми глазами.
В некоторых случаях присутствует амнестический компонент. Пациент не только не понимает обращенную сложную речь, не понимает логических и причинно-следственных связей, но и не способен вспомнить названия предметов, описывает их обобщенно (тарелка — такая посуда и пр.), в функциональном разрезе (ложка — то, чем едят, автобус — то на чем ездят и т. д.).
Ввиду невозможности понимать сложную речь, с пациентом приходится работать крайне осторожно, тщательно выверяя слова. Это требует недюжинного профессионализма от практикующего логопеда и невролога, терпения и системного, комплексного подхода. Потому ключевая рекомендация родственникам больного — тщательно выбирать докторов, справиться с такой проблемой качественно — под силу далеко не каждому. Нужны навыки и квалификация.
Признаки также существенно зависят от тяжести патологического процесса. Семантическая афазия стадируется по выраженности клиники на три этапа:
- Первая степень сопровождается минимальными изменениями. Речевой дефект и нарушение восприятия слабые, практически не мешают общению.
- Умеренная степень. Клиника выраженная. Наблюдаются массивные нарушения нормального говорения и восприятия речи. Прочих проявлений нет или они слабые.
- Выраженная или тяжелая степень семантической афазии. Тотальное нарушение восприятия, воспроизведения речи дополняется прочими неврологическими дефицитарными явлениями. Считается наиболее неблагоприятной в плане восстановления.
Диагностика семантической афазии
Диагностика собственно самой семантической афазии проблем не представляет. Достаточно побеседовать с пациентом. Проблемы возникают при выявлении глубины дефекта и его причин. На начальном этапе рекомендуются консультации невролога и логопеда.
Невролог оценивает общее состояния центральной нервной системы, проверяет базовые рефлексы. Проводится инструментальная диагностика:
- МРТ головного мозга. С начала обзорная томография, направленная на оценку общего состояния церебральных структур. При обнаружении предполагаемых аномальных очагов проводится прицельное исследование отдельных структур мозга в нескольких проекциях. Часто требуется применение контрастирующего препарата для лучшей визуализации тканей, обнаружения опухолей.
- УЗДГ сосудов шей, дуплексное сканирование головного мозга для оценки качества трофики, кровотока в церебральных структурах.
- Также при необходимости проводится люмбальная пункция. Она назначается в рамках исследования инфекционных процессов в церебральных структурах. Сама по себе процедура достаточно опасная, потому прибегают к ней только в случаях крайней необходимости.
- Дополнительно назначают ЭКГ, ЭХО для выявлений расстройств со стороны сердца.
Основная роль в функциональном аспекте ложится на логопеда. Оценка состояния проводится посредством серии тестов. Врач задает несложные вопросы, дает команды для оценки глубины поражения. Начинает с простых предложений все усложняя конструкции. В наиболее сложных случаях пациент путается в элементарных вещах. Признаки семантической афазии оцениваются в системе с прочими симптомами патологического процесса, неврологическими расстройствами.
Лечение патологии
Терапия семантической афазии заключается в устранении собственно первопричины нарушения. Это основа лечения. При опухолях требуется операция по иссечению, тотальному или субтотальному удалению аномальных тканей. Затем по мере надобности проводится химиотерапия, лучевая терапия. Прочие варианты требуют применения медикаментозных средств.
Каких именно — зависит от состояния. Цереброваскулярных (Пирацетам, Актовегин), ноотропов (Глицин), противогипертонических (бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ) и других.
Лечение семантической афазии как таковой требует работы с логопедом. Проводится коррекционно-педагогическая работа, основу которой составляют упражнения. Терапия проходит в несколько этапов:
- Пациенту предлагается дорисовывать картинки, дополнить логические словосочетания в контексте изобразительных материалов (например, изображение капусты и грядки в огороде, пациент должен соотнести термины в логической связи).
- Заключается в работе с семантикой. Определение отдельных терминов, составление фраз, предложение и далее по мере восстановления нормальных функций головного мозга. Восстановление речи проводится тем же образом. При необходимости начинают с самых азов, произносят буквы, учат артикуляции.
- В самых сложных ситуациях, если поражена теменная доля, требуется восстановить ориентацию в собственном теле. Нет смысла проводить восстановительные мероприятия изолированно. Мультизадачность позволяет активизировать адаптивные механизмы головного мозга быстрее.
Восстановительное обучение больных с семантической афазией проходит под постоянным контролем логопеда, дома с больным должны заниматься родственники. Возможно направление в реабилитационный центр.
Прогнозы и профилактика
В основном прогнозы положительные. Если имеет место опухоль — несколько менее благоприятный. Неблагоприятный на фоне обширного перенесенного инсульта или болезни Альцгеймера.
Специфических профилактических мероприятий не существует. Рекомендуется придерживаться оптимального уровня физической и умственной активности, своевременно лечит заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы. Регулярно проходить профилактические осмотры.
О других видах афазий читайте в наших статьях:
- Моторная афазия
- Сенсорная афазия
Источник