Проникающее ранение грудной клетки код мкб

Ранение грудной клетки является опасным для жизни человека состоянием. Это связано с тем, что существует высокий риск повреждения жизненно важных органов, к которым относятся сердце, крупные сосуды. Правильная и своевременно оказанная доврачебная помощь является залогом успешного лечения и благоприятного прогноза в будущем.

Классификация проникающих ранений грудной клетки по МКБ-10

МКБ 10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) – разделение заболеваний, патологических процессов и травм на виды с их определенным шифрованием, которое включает латинские буквы и цифры. В соответствии с классификацией выделяются следующие виды травм:

• Поверхностная травма грудной клетки – S20.
• Открытая рана грудной клетки код по МКБ 10 – S21. Из рубрики исключены пневмоторакс (S27.0), гемоторакс (S27.1), гемопневмоторакс (S27.2). Проникающее ножевое ранение грудной клетки имеет такой же код по МКБ 10.
• Перелом ребер, грудины или грудного отдела позвоночника – S22. При закрытом переломе после точки ставится 0, при открытом – 1. Исключаются переломы ключицы (S27.0) и лопатки (S27.1).

  

  Закрытый перелом ребер по классификатору имеет код S22.0

• Вывих суставов, растяжение связки, мышцы, капсульного аппарата структур грудной клетки – S23. Отдельно кодируется повреждение грудино-ключичного сустава.
• Травма периферических нервов или спинномозговых корешков области грудной клетки – S24. Исключается повреждение плечевого сплетения (S14.3).
• Повреждение кровеносных сосудов, локализующихся в грудной клетке – S25.
• Травмы сердца, воздействие травмирующего фактора может ушибать, прокалывать стенку с образованием отверстия, разрывать орган – S26.
• Травма неуточненных органов – S27.
• Размозжение или травматическая ампутация части грудной клетки – S28.
• Неуточненная по характеру и локализации травма – S29. Множественной колото-резаной ране грудной клетки в МКБ 10 обычно присваивается неуточненный шифр.

Классификация облегчает диагностику. При желании пациента в листе нетрудоспособности или в другой медицинской документации вместо диагноза указывается код заболевания.

Виды ран грудной клетки

Кроме классификации по МКБ 10 проводится разделение ран грудной клетки на виды по клиническим критериям:

• непроникающие;
• проникающие;
• без повреждения внутренних органов;
• с повреждением одного или нескольких внутренних органов (легкие слева или справа, сердце, дыхательные пути, сосуды);
• с открытым пневмотораксом или без него;
• с открытым гемотораксом или без него;
• изолированное поражение структур только в одной области;
• комбинированная торакоабдоминальная травма.

В зависимости от характера и степени тяжести повреждений выделяются:

• сотрясение;
• ушиб;
• сдавливание тканей;
• переломы костей;
• колото-резаная рана;
• огнестрельная рана, пулевое ранение.

По наличию негативных последствий выделяется осложненная и неосложненная травма грудной клетки.

Клиническая классификация необходима для более быстрой и достоверной постановки диагноза, а также выбора наиболее оптимальной лечебной тактики в последующем.

Оказание первой помощи

Алгоритм оказания первой доврачебной помощи зависит от характера, тяжести травмы, наличия кровотечения, а также общего состояния пострадавшего. Одновременно обязательно осуществляют вызов бригады скорой помощи. Если человек находится в сознании, есть небольшое кровотечение, а рана грудной клетки непроникающая, накладывают давящую повязку из чистого подручного материала. В случае выраженного кровотечения проводят следующие мероприятия:

• Пострадавшему придают полусидячее положение. Если пациент без сознания, его укладывают на бок для профилактики западения языка и развития асфиксии.
• Если человек в сознании, его необходимо успокоить, следует запретить разговаривать для экономии сил.
• На рану накладывают марлевую повязку так, чтобы ее края захватывали не менее 5 см неповрежденных тканей. Если нет марли, бинтов, используют подручные материалы (чистая одежда, носовые платки).
• Если есть подозрение на проникающее ранение с повреждением тканей легкого, накладывают герметизирующую повязку поверх марли – используется кусок целлофановой пленки. Поверх нее опять накладывается повязка из материи или марли. Признак проникающего ранения – дна раны не видно, из нее выделяется розовая кровь с мелкими пузырьками воздуха.
• После накладывания повязки к грудной клетке рекомендуется приложить холод, который способствует скорейшей остановке кровотечения.

По ходу оказания неотложных мероприятий взрослому или ребенку при наличии инородного предмета в ране (нож, прут, осколки) его нельзя извлекать, так как это может привести к развитию профузного кровотечения, а также способствовать развитию пневмоторакса. После оказания ПП необходимо дождаться скорой помощи, сотрудники которой описание всех мероприятий вносят в карту оказания помощи, что необходимо для последующего выбора правильной тактики врачом клиники.

Не рекомендуется самостоятельно проводить транспортировку пострадавшего, так как это может стать причиной смещения костных отломков, органов, сползания повязки, возобновления кровотечения с последующими осложнениями, вплоть до летального исхода.

Осложнения после ранения

Так как в полости грудной клетки локализуются жизненно важные органы, то их повреждение на фоне травмы становится причиной развития следующих осложнений:

• Дыхательная недостаточность, спровоцированная гемотораксом, пневмотораксом, множественным переломом ребер, при которых легкие не могут расправляться в достаточном объеме.
• Клапанный напряженный пневмоторакс – проникающее ранение нередко приводит к надрыву тканей легкого и образованию «клапана». При этом после каждого вдоха воздух засасывается в плевральную полость, а обратно не выходит. Это приводит к сдавливанию легких и резкому нарушению функции внешнего дыхания.
• Множественные разрывы легкого или сердца – отломок кости или инородное тело может «пробивать» стенки органов, что может сопровождаться резким нарушением их функционального состояния.

  

  Воздушная эмболия

• Смещение сердца и органов средостения на фоне множественного перелома ребер или развития гемоторакса, пневмоторакса.
• Развитие острой сердечной недостаточности, спровоцированное непосредственной травмой сердца или его смещением.
• Локальное профузное кровотечение после повреждения крупных сосудов.
• Воздушная эмболия – в кровоток попадает воздух, пузырьки циркулируют и закупоривают артериальные сосуды меньшего диаметра, приводя к резкому нарушению кровообращения и гибели тканей в соответствующем органе.

Большинство осложнений характеризуются определенными симптомами. Они несут непосредственную опасность для жизни человека. Вероятность их развития удается существенно снизить правильным оказанием доврачебной помощи, что также облегчит основное лечение.

Лечение и реабилитация

Лечение проводится в условиях специализированного отделения медицинского стационара после поступления пострадавшего в любое время, рабочий или выходной день. После стабилизации жизненных показателей, а также получения результата проведенной диагностики и определения характера, локализации повреждений выполняется хирургическое вмешательство. Осуществляется восстановление анатомической целостности поврежденных структур, в частности стенок сосудов, сердца, плевры и легких. Перед операцией бригада хирургов составляют план-рисунок доступа к органам, а также всех этапов вмешательства.

Проверять эффективность лечения врач может при помощи прямой рентгенографии (ПРГК), компьютерной томографии, которые позволяют получать качественные снимки внутренних структур и органов грудной клетки. При переломе осуществляется репозиция, иммобилизация костных отломков и последующее ушивание мягких тканей. Все проведенные манипуляции, результаты исследований, диагноз вносятся в историю болезни.

При инфицированном повреждении назначаются антибиотики для предупреждения гнойных осложнений.

После основного этапа лечения и заживления послеоперационных ран проводится реабилитация, которая может длиться до года. Если полностью восстановить функциональное состояние не удается, пациент получает инвалидность.

 Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного.
 Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. Учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Переломы ребер и грудины.

 Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.
 Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
 О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.
 При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.
 Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки.

 Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.
 При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.
 При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
 Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения грудной клетки.

 При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.
 Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки.
 Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс.

 Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.
 При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения.
 Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс.

 Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.
 Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости.
 При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.
 Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента.
 Все пациенты с пневмотораксом госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.