Профилактика и лечение синдром мендельсона

Повреждение легких при аспирации кислого желудочного содержимого известно врачам более полутора веков. Впервые аспирацию рвотными массами как причину смерти описал шотландский акушер-гинеколог Джеймс Янг Симпсон в 1848 году, указание на это осложнение при анестезии появилось в литературе пятью годами позже. В 50‑х годах прошлого века вошел в обиход термин «химический пневмонит». Систематическое изучение осложнений, вызванных аспирацией, провел в 1946 году американский акушер Кертис Мендельсон. Благодаря его исследованиям были разработаны меры профилактики у рожениц, а также клинически разделены банальная обтурация дыхательных путей и симптомокомплекс, вызванный химическим повреждением слизистой бронхов и альвеол, который и получил название синдрома Мендельсона. По мере совершенствования диагностики стало очевидно, что проблема осложнений аспирации желудочного содержимого — не прерогатива одного акушерства, и актуальна для других разделов медицины.

По данным президента Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов Ефима Шифмана, за 2006 год от 10 до 34 % летальных исходов при анестезии обусловлено именно аспирацией.

Синдром Мендельсона часто имеет ятрогенную природу, информация о нем может утаиваться врачами, поэтому достоверной информации о распространенности синдрома нет.

Механизмы развития

Кислое содержимое желудка может попадать в дыхательные пути при рвоте либо в результате регургитации, пассивного затекания в ротоглотку, обусловленного слабостью сфинктеров пищевода. В иностранной литературе термин «регургитация» иногда сопровождается определением «немая» или «молчаливая», поскольку этот вариант гораздо более труден для диагностики и может пройти незамеченным.

Риск аспирации повышают:

• нарушения сознания (наркоз, действие седативных средств, алкогольное опьянение, кома)
• высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в том числе при введении миорелаксантов деполяризующего действия (суксаметония хлорид)
• повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией альфа-адренорецепторов (метилдопа, клонидин, гуанетидин)
• увеличение объема живота (беременность с 22–23 недели, ожирение, метеоризм, кишечная непроходимость, другие острые заболевания органов пищеварения)
• слабость пищеводно-желудочного сфинктера (ГЭРБ)
• расширение пищевода
• полный желудок (прием пищи в предыдущие 4–6 часов)
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода и эзофагит

Опасная ситуация для возникновения болезни Мендельсона — это вводный наркоз, особенно при выполнении его в экстренных ситуациях, неподготовленным пациентам и беременным женщинам. Высок риск аспирации при оказании первой помощи, транспортировке и уходе за тяжелыми пациентами.

При попадании содержимого желудка в дыхательные пути клиническая картина зависит от его количества и рН. При небольшой, в пределах 30 мл, аспирации жидкости с рН более 2,5 нарушения дыхания не возникает или имеет транзиторный характер. При попадании более кислого содержимого патогенез нарушений дыхания обусловлен не столько механическим препятствием, сколько немедленными рефлекторными реакциями. Ларинго- и бронхоспазм возникают в первые же минуты воздействия кислоты на слизистую бронхов. Ларингоспазму сопутствует брадиаритмия, возникающая как вагусный рефлекс. Рефлекторные изменения носят резкий, но непродолжительный характер и в течение короткого времени регрессируют, особенно при небольшом объеме аспирации. Впоследствии химический ожог слизистой вызывает отек стенки бронхов и повышенную экссудацию, что сопровождается явлениями аспирационного пневмонита и интерстициального отека легочной ткани. Выраженность повреждения легких зависит от объема поражения и варьирует от преходящих нарушений до респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Симптомы синдрома Мендельсона

Течение синдрома Мендельсона отражает патогенез. В первые минуты возникает одышка, тахипноэ, цианоз. Возможно выслушивание дистантных сухих свистящих хрипов. Аускультативная картина богатая, включает большое количество свистящих сухих хрипов, возможно выслушать влажные крупнопузырчатые хрипы и единичные «немые» участки. Показатели сатурации и газового состава крови ухудшаются, возникает гипоксемия и гиперкапния. В общем, клиническая картина напоминает приступ бронхиальной астмы, терапия требуется патогенетическая. Также необходимо принять все меры по удалению аспирированных масс из дыхательных путей.

1. Приведение пациента в положение Тренделенбурга, удаление желудочного содержимого из глотки и трахеи под контролем ларингоскопа.
2. Интубация трахеи трубкой с манжетой.
3. ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ).
4. Аспирация содержимого бронхов через интубационную трубку. При этом промывание бронхов вслепую без контроля бронхоскопией не показано, так как увеличивает количество кислого содержимого в бронхах и проталкивает его дальше в бронхиолы.

Санационные бронхоскопии с промыванием можно отложить до купирования острого состояния.

Далее клиническая картина синдрома Мендельсона обусловлена наличием химического ожога слизистой дыхательных путей. Пораженные участки некротизируются, возникает повышенная экссудация, явления интерстициального отека. Эта стадия более трудна для диагностики, потому что нередко аспирация, как ятрогенное осложнение, умалчивается или в процессе транспортировки тяжелого пациента и противошоковых мероприятий остается незамеченной. В таком случае врач сталкивается с труднообъяснимым снижением показателей дыхания, не связанным с основным заболеванием. Клинически и аускультативно это интерстициальный отек легких — гипоксия, потребность в ИВЛ с ПДКВ, сухие высокотональные свистящие хрипы. Рентгенологически — картина интерстициального отека легочной ткани с преимущественным поражением правого легкого, возможные участки ателектазов. Бронхоскопическая картина может отражать различные степени поражения слизистой бронхов, от гиперемии до некрозов. Специфической терапии для лечения синдрома Мендельсона не существует, однако установление диагноза помогает определить причину дыхательной недостаточности, подобрать рациональный режим ИВЛ и определяет настороженность в отношении бактериальных осложнений.

Преимущественное поражение правого легкого при синдроме Мендельсона обусловлено анатомическими особенностями. Правый бронх отходит от трахеи под меньшим углом, а также он короче и шире левого, поэтому аспирируемое легче попадает в него.

Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологии

Профилактика синдрома Мендельсона гораздо более эффективна, чем его лечение.

В плановом порядке важно соблюдать правила подготовки пациентов к оперативному вмешательству и инвазивным манипуляциям. Перед любым наркозом и медикаментозной седацией желудок должен быть пустым. Важно не только провести беседу с пациентом о необходимости голода перед манипуляцией, но и уточнить непосредственно перед вмешательством, соблюдались ли эти рекомендации. Если, несмотря на запрет, пациент употреблял твердую пищу или более чем 150 мл жидкости менее чем за 4 часа до манипуляции — плановую операцию или исследование следует отменить.

В экстренных случаях нельзя пренебрегать установкой желудочного зонда и промыванием желудка, даже несмотря на то что наличие зонда само по себе ослабляет нижний пищеводный сфинктер. В акушерстве необходимо соблюдать полный комплекс мер по подготовке к родам для улучшения пассажа пищи по ЖКТ и снижения кислотности содержимого желудка.

При вводном наркозе необходимо убедиться в наличии в операционной работающего электроотсоса. Для индукции анестезии по возможности стоит отказаться от применения миорелаксантов короткого действия и отдавать предпочтение препаратам, подавляющим глоточный и рвотный рефлексы.

При оказании первой помощи пациентам с нарушениями сознания следует контролировать положение пациента. При возникновении рвотных движений необходимо незамедлительно применить прием Селлика — давление на перстневидный хрящ с одновременной фиксацией трахеи в среднем положении. При возникновении рвоты — наклонить голову пациента, после чего очистить ротоглотку от остатков рвотных масс.

Транспортировку пациентов с нарушением сознания нужно осуществлять либо после интубации трахеи с раздутой манжеткой эндотрахеальной трубки либо с применением ларингеальной маски или специальных воздуховодов, исключающих как западение языка, так и аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.

Необходим строгий врачебный контроль манипуляций по сестринскому уходу за тяжелыми пациентами. Перемена положения пациента при профилактике пролежней и смене постельного белья, зондовое кормление и другие манипуляции могут спровоцировать рефлюкс желудочного содержимого с развитием аспирации.

Лечение аспирационного пневмонита преимущественно патогенетическое. Должны быть приняты меры по купированию бронхоспазма и снижению отека стенки бронха. Показан мониторинг сатурации и контроль газов крови. При наличии показаний — ИВЛ. Также необходим эндоскопический контроль состояния стенки бронхов — лечебные и санационные бронхоскопии. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика развития пневмонии и обязательно рентгенологический контроль. Прогноз для пациентов с синдромом Мендельсона зависит прежде всего от объема и кислотности аспирированного желудочного содержимого и своевременности оказанной помощи. Следует отметить, что при наличии основного заболевания, вызвавшего бессознательное состояние, в котором произошла аспирация, синдром Мендельсона утяжеляет его течение и ухудшает прогноз в целом.

Синдром Мендельсона – это патология, которая встречается в анестезиологической, хирургической, акушерской практике, а также в практике врачей скорой медицинской помощи.

Патология была названа в честь врача (С.Л. Мендельсон), который первым в 1946 году описал это осложнение после наркоза, примененного в акушерской практике. Однако вскоре выяснилось, что в пульмонологической практике этот синдром тоже наблюдается.

В применении к болезням легких синдром Мендельсона имеет и другое название – аспирационный пневмонит. И даже кислотно-аспирационный пневмонит.

В обычной практике аспирация – это засасывание твердых частиц с помощью воздуха. В случае бронхолегочных заболеваний аспирация проявляется засасыванием желудочного содержимого через полость рта в нижние дыхательные пути.

Происходит это при нарушении гортанно-глоточного рефлекса. Агрессивный желудочный сок (по сути кислота) попав в дыхательные пути обжигает их слизистую.

Внимание. Аспирационный пневмонит характеризуется тяжелым течением, быстрой прогрессией заболевания и частым летальным исходом (от 40% до 50% и даже выше). Распознавание и начало своевременного лечения могут спасти не только здоровье, но и жизнь пациенту с данной патологией.

Синдром Мендельсона – что это

Синдром Мендельсона – это симптомокомплекс, возникающий вследствие попадания в дыхательную систему содержимого желудочно-кишечного тракта. Синоним этого синдрома – аспирационный пневмонит.

Чаще всего синдром Мендельсона встречается в анестезиологической и хирургической практике. Во время оперативных вмешательств, когда пациент находится под наркозом в бессознательном состоянии, возрастает риск заброса содержимого желудка в ротовую полость. Из ротовой полости содержимое попадает в дыхательные пути.

Стоит учитывать, что содержимое желудка – это всегда агрессивная среда.

Во-первых, потому что продукты питания всегда имеют определенное количество микроорганизмов, а, следовательно, содержимое желудка всегда заведомо инфицировано. При чем, эта инфекция более агрессивная чем та, что может находиться в дыхательных путях.

Во-вторых, желудочный сок сам по себе является разрушающим агентом, поскольку содержит большое количество соляной кислоты.

Справочно. Желудок устойчив к воздействию кислот, а бронхи и легкие – нет. При попадании в дыхательную систему жидкости из желудочно-кишечного тракта, неминуемо возникает тяжелое воспаление.

Пневмонит – это воспаление интерстициальной части легких, то есть той, в которой содержится соединительная ткань, сосуды и бронхи. Это тяжелый процесс, который быстро приводит к развитию и прогрессированию дыхательной недостаточности.

Этиологические факторы

Основной этиологический фактор синдрома Мендельсона – аспирация содержимого желудка. Аспирация – это термин, означающий вдыхание любых частиц. В медицине его применяют тогда, когда говорят о вдыхании жидких или твердых веществ.

Справочно. Синдром Мендельсона в подавляющем большинстве случаев развивается у больных, находящихся в бессознательном состоянии. При этом должны сопоставиться два факта – отсутствие или резкое угнетение сознания и несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера.

Аспирация желудочного сока и химуса может происходить в следующих случаях:

• Ургентное хирургическое вмешательство. При проведении плановых операций пациентам запрещается принимать пищу как минимум за 12 часов до операции Тогда во время операции желудок будет пуст и аспирации не произойдет. Ургентное хирургическое вмешательство подразумевает немедленную помощь, независимо от того, когда ел пациент, при этом желудок должны опорожнить через назогастральный зонд. Если и на это времени нет, возможно развитие аспирации в случае, если пациент недавно принял пищу.
   
• Алкогольная интоксикация. Люди, злоупотребляющие алкоголем, после большого количества выпитого засыпают очень глубоко Такое состояние фактически можно сравнить с потерей сознания. В этом случае развивается аспирация рвотных масс, приводящая к синдрому Мендельсона.
   
• Беременность и потеря сознания. В данном случае беременность является отягчающим фактором, особенно на поздних сроках, когда значительно повышается внутрибрюшное давление, из-за чего содержимое желудка может переходить в пищевод.
   
• Черепно-мозговая травма. Это состояние также соответствует двум критериям – при нем возможна потеря сознания и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вследствие нарушения нервной регуляции.

Справочно. Синдрому Мендельсона могут способствовать заболевания желудочно-кишечного тракта. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника, язва желудка.

Патогенез

Справочно. Синдром Мендельсона развивается в том случае, если желудочное содержимое переходит не в двенадцатиперстную кишку, как должно быть в норме, а обратно в пищевод.

    Основное патогенетическое звено этого процесса – слабость нижнего пищеводного сфинктера и желудочно-пищеводный рефлюкс. При этом кислый желудочный сок попадает вначале в пищевод, затем в глотку и ротовую полость, переходит в гортань и трахею после чего попадает в бронхи и ткань легких.

В желудке существуют специальные буферные системы, защищающие его эпителий от действия кислого желудочного сока. В легких их нет.

Попадая в бронхи и альвеолы, кислота вызывает ожог всех тканей, с которыми контактирует. Ожог бронхов вызывает стеноз их просвета, вследствие чего нарушается прохождение воздуха. Ожог в паренхиме легких приводит к интерстициальному воспалению. Весь этот патогенетический комплекс называется аспирационным пневмонитом.

В том случае, если вместе с желудочным соком попали кусочки пищи, они дополнительно обтурируют бронхи, что также нарушает прохождение воздуха. Вдобавок ко всему, желудочно-кишечный тракт часто имеет достаточно агрессивную флору. Попадая в дыхательную систему, она только усугубляет воспаление.

Синдром Мендельсона – симптомы

В своем развитии описанный синдром проходит три стадии развития. Каждая из них характеризуется своей симптоматикой и причинами развития.

Первая фаза – это остро возникающий спазм гортани и бронхиального дерева. Это нормальный рефлекс, который возникает каждый раз, когда в дыхательную систему попадает жидкое или твердое вещество.

При этом спазм бронхов очень напоминает приступ бронхиальной астмы – свистящее дыхание, слышимые на расстоянии хрипы, одышка с затрудненным выдохом, чувство нехватки воздуха, кашель. Спазм гортани, если он слабо выражен, сопровождается лающим кашлем.

Внимание. Значительно выраженный ларингоспазм может привести к смерти от асфиксии.

Вторая стадия – это мнимое благополучие. Вследствие постепенного развития ожога, в воздухоносных путях происходит некроз нервных окончаний. Это приводит к исчезновению рефлекса и расширению бронхиального дерева.

Приступ удушья заканчивается, пациент чувствует себя хорошо. В редких случаях отмечается жжение во время вдоха.

Описанные две стадии заболевания очень напоминают классический приступ бронхиальной астмы, что значительно затрудняет диагностику и пролонгирует заболевание.

Третья стадия наступает примерно через двое суток после аспирации. За это время в интерстициальной ткани легких успевает развиться значительное воспаление. Быстро прогрессирует дыхательная недостаточность – пациенту сложно дышать, у него синеют губы, руки, ноги, а затем и все тело, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, частота дыхания значительно выше нормы, но вдох поверхностный.

Кроме того, наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. При этом значительно страдает общее состояние пациента, развиваются симптомы общей интоксикации. Пациент может погибнуть от острой дыхательной недостаточности.

Диагностика

Справочно. Симптомы, возникающие при синдроме Мендельсона, наблюдаются еще при ряде заболеваний. Клинически дифференцировать их практически невозможно.

Для установления правильного диагноза необходимо провести следующий диагностический минимум:

• Сбор анамнеза. Необходимо точно установить причину, из-за которой возникло данное состояние. Важными являются два факта: отсутствие сознания или значительное его нарушение и возможность аспирации содержимого желудка.
   
• Физикальное исследование. Важное значение имеет аускультативная картина легких. При аускультации над большей частью поверхности легких выслушиваются разнокалиберные хрипы. В некоторых отделах возможна крепитация.
   
• Исследование крови. Первоочередное значение имеет газовый состав крови. Наблюдается значительное снижение парциального давления кислорода и повышение парциального давления углекислого газа. Кроме того, могут наблюдаться воспалительные изменения в общем анализе крови – повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
   
• Рентгенография органов грудной клетки. В тени легких наблюдается большое количество затемнений, усиление сосудистого рисунка, возможны участки ателектазов.
   
• Бронхоскопия. Во время проведения бронхоскопии видны участки ожогового поражения воздухоносных путей, жидкость в легких, кусочки пищи. Диагностика полученной жидкости подтверждает содержание в ней большого количества соляной кислоты.

Перечисленные методы диагностического поиска позволяют точно установить аспирационный пневмонит.

Синдром Мендельсона в акушерстве

    В акушерской практике синдром Мендельсона наблюдается в нескольких случаях.

Во-первых, он может возникнуть у женщин с эклампсией. Эклампсия – это осложнение беременностей, проявляющееся расстройствами гемодинамики, судорожными приступами и потерей сознания.

Во-вторых, аспирационный пневмонит может возникнуть в результате экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Развитию данного патологического состояния способствует то, что у беременной женщины из-за увеличения в размерах матки, значительно повышается внутрибрюшное давление. При этом часто наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс.

Если синдром Мендельсона возник не во время родоразрешающей операции, то женщину в любом случае необходимо родоразрешить. Пролонгирование беременности на фоне синдрома Мендельсона невозможно.

Затем применяют такую же терапию, как и для остальных пациентов с этой патологией. Ребенок в таком случае находится в отделении неонатологии и переводится на искусственное вскармливание.

Синдром Мендельсона – лечение

Справочно. Лечение синдрома Мендельсона должно проводиться исключительно в условиях реанимационного отделения. При этом основные меры терапевтической помощи направлены на поддержание адекватной вентиляции легких, борьбу с воспалением, профилактику и лечение бактериальной инфекции.

    Для поддержания нормального газового состава крови больного переводят на искусственную вентиляцию легких кислородом под повышенным давлением. При этом целесообразно добавлять к кислороду щелочные ингаляции для борьбы с кислой средой. Кроме того, с целью расширения бронхов используются ингаляционные бета-адреномиметики или атропин.

Для борьбы с воспалением применяют глюкокортикостероиды, чаще, системного воздействия. Важное значение в процессе терапии приобретает борьба с бактериальной флорой. Для этого используют комбинации инъекционных форм антибиотиков. Антибактериальные препараты должны иметь широкий спектр действия и перекрывать аэробную и анаэробную микрофлору.

Дополнительно назначается симптоматическая инфузионная терапия.

Профилактические мероприятия

Профилактикой синдрома Мендельсона является предупреждение рефлюкса желудочного содержимого в сочетании с нарушением сознания.

Прежде всего, это правильная предоперационная подготовка. Перед плановой операцией пациент должен быть информирован о том, что нельзя ужинать вечером и завтракать утром до операции, а также о последствиях нарушения этого запрета.

Перед экстренной операцией следует потратить несколько минут на подготовку пациента – провести гастральный зонд и опорожнить желудок пациента.

Справочно. Кроме того, важное значение имеет лечение фоновых заболеваний, которые могут привести к развитию синдрома Мендельсона. Прежде всего, заболеваний желудочно-кишечного тракта.