Поведенческое синдромы связаны с физиологическим нарушениями

Источник

Общие представления

Большая категория функциональных расстройств, общим критерием которых является нарушение дея­тельности инстинктивной сферы — пищевого, поло­вого влечений, процесса родов, сна. Встречаются весь­ма часто, однако психиатрическую помощь получа­ют немногие. Это связано с сокрытием жалоб, осо­бенно интимного характера, с игнорированием рас­стройства как такового, либо с лечением у представи­телей альтернативной медицины.

Этиология.

В генезе ведущая роль принадлежит сочетанию аномалий конституции, измененного метаболизма (в первую очередь — нейромедиаторные и гормональные нарушения) и психической травматизации / истоще­ния, в том числе и сексуальной агрессии.

Показания для диспансерного наблюдения.

Тяжелые психические и поведенческие расстрой­ства, связанные с послеродовым периодом (послеро­довые психозы) и приемом пищи.

Показания для консультативного наблюдения у психотерапевта.

Большинство расстройств данной группы при согласии пациента.

При половых дисфункциях целесообразно лече­ние у сексопатолога.

Дополнительные методы обследования.

Общий клинический анализ крови.

Общий клинический анализ мочи.

ЭЭГ — при расстройствах пароксизмального ха­рактера (сомнамбулизм, приступы апноэ во время сна, ночные кошмары).

При жалобах соматического характера — обсле­дование интернистами соответствующего профиля для исключения соматической патологии. В первую очередь это касается состояния эндокринной и не­рвной систем.

При половых дисфункциях целесообразно ис­ключить инфекционно-воспалительную патологию урогенитальной сферы и эндокринные наруше­ния.

Принципы лечения

Предпочтение отдается немедикаментозным ме­тодам — широкому спектру психотерапевтических приемов и техник. Психофармакотерапия играет до­минирующую роль при выраженных расстройствах приема пищи (вплоть до интенсивного лечения в реанимационном отделении) и послеродовых пси­хозах.

Основные клинические формы.

1. Расстройства приема пищи.

а) Нервная анорексия.

Практически все пациенты — женщины. Пик забо­леваемости в 16-18 лет, смертность — до 20%. Расстрой­ство проявляется в ограничении количества принима­емой пищи, особенно углеводистой и жирной. Страда­ющие обычно отказываются принимать пищу в общественных местах и на глазах других, приводя лжи­вые доводы о том, что сыты. Истинного снижения ап­петита нет. В основе лежит широко распространенный благодаря средствам массовой информации страх рас­полнеть. К аноректическому поведению может присо­единяться потребление анорексигенов, диуретиков, слабительных средств, чрезмерные физические нагруз­ки. Симптоматика осложняется вторичными тревож­но-депрессивными наслоениями, навязчивостями и ритуалами (аффективные и обсессивно-фобические симптомы). В дальнейшем на первый план в клини­ческой картине выходят соматические симптомы, вплоть до кахексии и летального исхода.

Лечение предполагает коррекцию соматических нарушений в стационаре общего профиля, стационар­ное лечение в психиатрическом отделении путем ин­тенсивного психотерапевтического вмешательства, терапии антидепрессантами и антигистаминными средствами. В дальнейшем проводится лечение в по- лустационаре или амбулаторно.

Клинический пример.

Девушка 18 лет поступила переводом из тера­певтической клиники медицинской академии в клини­ку психиатрии.

При поступлении при росте в 160 см масса тела составляет 32 кг. Выражены дисметаболические расстройства, брадикардия, выглядит намного стар­ше своих лет. В беседе выяснилось, что после психо­травмирующей ситуации (симпатичный молодой человек несколько раз на людях обозвал«толстой») стала ограничивать себя в еде.

Ранее масса тела составляла 60 кг. Дома отказывалась принимать пищу под предлогами того, что уже поела у подруги или в кафе. При невозможности отказаться от уча­стия в семейной трапезе вызывала у себя рвоту пос­ле еды в туалете. Стала еще более интенсивно зани­маться фигурным катанием, регулярно посещала сауну. Стала ежедневно принимать слабительные средства. Несколько раз в транспорте и в жаркую погоду отмечались кратковременные обмороки. Про­пал месячный цикл. После консультации эндокрино­лога было рекомендовано стационарное обследова­ние.

В ходе психиатрического обследования симпто­мов грубого психического расстройства выявлено не было, однако имела место плохо скрываемая фикса­ция на переживании нанесенной психотравмы. На отделении несколько раз была уличена в попытках 158 вызывания рвоты после еды. Проводилось комплекс­ное лечение (антидепрессанты, малые дозы нейро­лептиков, соматотропное лечение, наблюдение эн­докринолога, групповая психотерапия). Выписана через два месяца с массой теча 48 кг под наблюдение психоневрологического диспансера. Месячный цикл восстановлен, водно-электролитные нарушения ку­пированы полностью. В дальнейшем амбулаторно проводилась поддерживающая терапия антидепрес­сантами, психокоррекционная работа с психологом индивидуально и в группе. По истечении года катам- нез благополучный, продолжает обучение, масса теча 54 кг, продолжает встречаться с молодым челове­ком.

б) Нервная булимия.

Метафорическое название — «болезнь кутежей и слабительных». Эпидемиология в общих чертах сход­на с нервной анорексией. Расстройство проявляется в виде приступов переедания, за которыми следует попытки избавиться от пищи с помощью вызывания рвоты, употребления слабительных и мочегонных, изнурительных физических упражнений. Как ослож­нение рвот типичны царапины от зубов на тыльной стороне кисти и кариозные поражения зубов. Может осложняться аффективными расстройствами (трево­га, депрессия).

Кахексия не типична, масса тела ближе к обыч­ной, однако нередки нарушения водно-электролитно­

го баланса. Течение при отсутствии терапии чаще хроническое. Лечение целесообразнее начинать в пси­хиатрическом стационаре. Методами выбора являются терапия антидепрессантами, противосудорожными средствами, в дальнейшем — когнитивно-поведенчес­кая терапия.

Клинический пример.

Женщина 24 лет отвратилась к психотерапев­ту с жалобами на практически ежедневные присту­пы переедания, перемежающиеся с вызыванием рвот­ных приступов. Состояние развилось постепенно после того, как на работе одна из сотрудниц заболе­ла туберкулезом и была отстранена от работы (па­циентка работает поваром в кафе).

Бессистемно стала читать медицинскую лите­ратуру, несмотря на отрицательные данные обсле­дования на туберкулез. Из прочитанного запомнилось снижение массы тела у больных туберкулезом и не­обходимость усиленного высококалорийного питания больных. Стала употреблять 5-6раз в день большие количества высококалорийной пищи (приблизитель­но 7-8 тыс ккал). На фоне прибавки массы тела на 9 кг за месяц стала вызывать у себя рвоту после при­ступов переедания частотой до 4 раз в день. Масса тепа оставалась практически прежней, снизилось на­строение, стали преследовать мучительные снови­дения, связанные с приемом большого количества пищи и высмеянием окружающими (сам факт були- 160 мических приступов пациентка хранила в строгой тайне). Без объяснения рациональных доводов рас­сталась по собственной инициативе с молодым че­ловеком. После этого еще более снизилось настрое­ние, стали преследовать мысли о собственном«урод- стве» и бесперспективности жизни.

Была направлена на стационарное лечение в от­деление неврозов. Получала комплексную (индивиду­альную и групповую психотерапию), антидепрессан­ты и нейролептики нового поколения. Выписана че­рез полтора месяца с улучшением, в домашних отпусках булимических приступов не отмечалось. В течение двух лет регулярно посещает психотерапев­та, получает поддерживающую психотерапию и ле­чение антидепрессантами. В клинике неврозов регу­лярно посещает группу из числа бывших пациентов. Масса тела близка к обычной, приступов булимии нет.

2. Расстройства сна неорганической природы.

а) Бессонница неорганической природы.

Страдают 10-30% населения. Преобладают жен­щины. Расстройство проявляется в нарушении засы­пания и (или) поддержания сна по сравнению с при­вычной продолжительностью. Может осложняться употреблением алкоголя или седативных средств, аффективными нарушениями, астенией. В терапии ведущая роль принадлежит немедикаментозным ме­тодам. Это — суггестивная психотерапия, аутотренинг, методики релаксации и медитации, поведенческие методы, физиотерапия.

Клинический пример.

Женщина 46 лет обратилась в психотерапевти­ческий центр с жалобами на стойкие нарушения ноч­ного засыпания в течение полугода. Стала прини­мать с целью заснуть небольшие дозы алкоголя в со­четании с валокордином или корвалолом, дозировки принимаемых препаратов постепенно нарастают. Боится оказаться в болезненной зависимости. Осоз­нает некоторое снижение работоспособности и со­образительности.

Все психотропные препараты были отменены, бригадой психотерапевта и психолога было начато комплексное лечение (сеансы внушения и телесно-ори­ентированная психотерапия) с частотой 2 раза в неделю. На второй неделе наступило улучшение за­сыпания, затем — и нормализация длительности сна. Всего было проведено 8 сеансов, наступила стабили­зация состояния. В дальнейшей за помощью пациен­тка не обращалась

б) Гиперсомния неорганической природы. Встречается реже бессонницы. Преобладают муж­чины зрелого и пожилого возраста, повышенного пи­тания, со склонностью к артериальной гипертензии. Представляет собой излишнюю для обычной продол­жительность ночного сна и (или) сонливость в днев­ное время. Не связана с переутомлением. Лечение —

физиотерапия, фитолечение, небольшие дозы психо­стимулирующих средств,

3. Половая дисфункция, не обусловленная орга­ническим расстройством.

В течение жизни выявляется приблизительно у половины мужчин и женщин. Общими проявления­ми считается невозможность пациента установить сексуальные отношения так, как он бы того хотел, длительностью не менее 6 месяцев. Течение обычно хроническое. Наиболее частые формы — отсутствие или потеря полового влечения, сексуальное отвра­щение и отсутствие сексуального удовлетворения, от­сутствие генитальной реакции, оргазмическая дис­функция, преждевременная эякуляция, вагинизм не­органической природы, диспареуния (болевой синдром во время полового акта), повышенное по­ловое влечение. Лечение — у сексопатолога. Исполь­зуются по преимуществу специальные психотерапев­тические методики.

4. Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом.

Роды как экстремальный фактор иногда способ­ны провоцировать развитие психопатологических рас­стройств (прогноз их более благоприятен) или обо­стрение уже имеющихся. В указанную категорию включаются прежде всего послеродовая депрессия и послеродовый психоз (на практике часто оборачива­ющийся дебютом шизофрении). Обычно требуется лечение в психиатрическом стационаре (опасность суицида и агрессии к ребенку).

5. Злоупотребление веществами, не вызывающи­ми зависимости.

Речь идет о широком спектре медикаментов, од­нако наиболее распространено употребление без со­ответствующих показаний антидепрессантов, аналь­гетиков, слабительных средств, витаминов, трав и народных средств. Достаточно распространенная группа расстройств, однако редко вызывает у паци­ентов психический дискомфорт. Чаще обнаруживают­ся при присоединении соматических осложнений. Прогноз обычно благоприятен. Лечение по преиму­ществу психотерапевтическое.

Прогноз.

Формально благоприятен, кроме тяжелых послеро­довых психозов (опасность суицида или агрессии) и нервной анорексии в исходной стадии (тяжелые сома­тические осложнения чреваты летальным исходом). Однако вызываемый расстройствами дискомфорт может приводить к ухудшению качества жизни пациентов во многих сферах деятельности, сопровождаться социаль­ной изоляцией и профессиональным снижением.

Возможные проблемы и осложнения.

1. Опасность самоубийства или самоповрежде-

ний.

2. Напряжение и дискомфорт ближайшего окру­жения.

3. Нарушенное социальное взаимодействие.

4. Социальная изоляция.

5. Ощущение бессилия перед жизнью.

6. Реакция острого горя.

7. Хроническая боль.

8. Последствия пережитого насилия.

9. Изменения внешности, роста, развития.

10. Неэффективная адаптация к стрессу.

11. Нарушенная самооценка.

12. Утрата трудоспособности.

13. Изменения образа питания.

14. Дефицит знаний о расстройстве.

15. Отсутствие критики к расстройству.

16. Тревога.

17. Нарушения сна.

18. Нарушения образа тела.

19. Измененное ощущение реальности.

20. Измененные процессы мышления.

21. Побочные эффекты психофармакотерапии.

7.

Источник