Постмастэктомический синдром что это такое

— Михаил Рудольфович, первый вопрос будет к вам. Расскажите, что особенного было разработано на базе вашей клиники для лечения больных с постмастэктомическим синдромом?

М.К.: В нашей клинике разрабатываются инновационные направления лечения, выполняются уникальные хирургические вмешательства с использованием эндохирургической и лазерной техники. Проводится комбинированное лечение с использованием химиолучевого метода, фотодинамической терапии. Впервые в нашей стране разрабатываются детали концепции сторожевых лимфатических узлов в онкологии и исследуются новые технологии поиска микрометастазов. Разрабатываются инновационные направления в лечении больных с опухолями кожи при помощи лазерных технологий. К примеру, в онкологической клинике создан аппарат неинвазивного лазерно-флуоресцентного метода диагностики опухолей кожи. Данная методика позволяет определять степень местного распространения опухолевого процесса, а также диагностировать наличие последнего на самых ранних стадиях заболевания. Разработаны и внедрены в практику новые методы формирования межкишечных анастомозов, что значительно сократило процент их несостоятельности, особенно у больных онкопроктологического профиля. Также был разработан и внедрен для клинического использования комплекс мер по диагностике, лечению и профилактике одного из самых частых осложнений у больных, получавших лечение по поводу рака молочной железы, — постмастэктомического отека верхней конечности — с применением гелий-неонового лазера и метода дозированной компрессии.

— В таком случае, что представляет собой этот синдром? Расскажите о его основных проявлениях у больных.

Л.В.: Нами установлено, что у всех без исключения больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, неизбежно формируется постмастэктомический синдром. В основе синдрома лежат множественные и разнообразные сосудисто-неврологические нарушения, сопровождающиеся патологическими изменениями свертывающей системы и реологических свойств крови. Постмастэктомический отек мягких тканей верхней конечности на стороне проведенного по поводу рака молочной железы радикального лечения диагностируется у всех без исключения больных. Даже при “нулевой” степени отека, который не обнаруживается клиническими методами, он легко устанавливается в процессе капилляроскопии по характерным патологическим изменениям. Лимфостаз мягких тканей верхней конечности по-прежнему остается наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Важно отметить недостаточную эффективность традиционно применяемых методов как терапевтического, так и хирургического лечения при постмастэктомическом синдроме. Больных с таким синдромом в масштабах планеты около 1 млн человек. Эти пациенты были успешно пролечены по поводу рака молочной железы, но, к сожалению, они так и не смогут быть признаны здоровыми людьми. Прогрессивное развитие лимфедемы конечности, утрата многих мануальных навыков и низкая терапевтическая эффективность проведения общепризнанной восстановительной терапии у больных обуславливают развитие скаленус-синдрома, при котором сдавливаются нервы и сосуды, питающие не только руку, но и плечо, и головной мозг. При обследовании, спустя год и более после радикального лечения по поводу рака молочной железы, скаленус-синдром выявляется у 99,4% больных.

Нами разработан целый комплекс терапевтических мероприятий, улучшающих лечебные результаты. Комплекс предусматривает проведение лазеро- и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионная, лекарственная терапия, лечебная физкультура, массаж и т.д.), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи. Безусловно, выбор тех или иных методов обусловлен прежде всего онкологическим статусом пациента, выраженностью лимфедемы, наличием прочих конкретных нарушений и расстройств, общим состоянием, методами радикального лечения и длительностью времени, прошедшего после его окончания, а также наличием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

— Можно ли более подробно остановиться на истории вопроса? Как начали разрабатывать комплекс этих мероприятий?

Л.В.: Что касается истории вопроса в рамках нашей клиники, то в 1977 году мой учитель, в то время заведующий кафедрой онкологии ММСИ, профессор В.И. Пронин предложил мне, выпускнику лечебного факультета, более детально заняться изучением проблемы реабилитации больных после мастэктомии. Именно тогда мы определили само понятие постмастэктомического синдрома (до этого использовался термин “постмастэктомический отек”), разработали первые отечественные текстильные компрессионные изделия, на которые получили авторские свидетельства. Вообще, стали серьезно разрабатывать методы улучшения качества жизни больных после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Ведь когда удаляют молочную железу с регионарным лимфатическим аппаратом, то идет активное накопление лимфы в тканях конечности. Мы разработали специальную саморазжимающуюся гофрированную емкость, обеспечивающую активный дренаж лимфы из послеоперационной раны, специальные компрессионные повязки. Все эти нововведения позволили снизить уровень лимфореи, ускорили процесс заживления и дали возможность начинать реабилитационные мероприятия (противоотечную терапию, лечебную физкультуру) у больных уже в раннем послеоперационном периоде. Впоследствии на нашей кафедре по различным аспектам данной проблемы было защищено несколько докторских и кандидатских диссертаций. Ряд из них был отмечен государственными премиями.

В результате на базе нашей кафедры в центре ОАО “РЖД” был создан уникальный лечебный комплекс, который призван помочь больному вернуться к полноценной жизни, восстановить тонкие мануальные навыки, позволить забыть об инвалидности.

— Расскажите более подробно о восстановительном лечении больных с постмастэктомическим синдромом.

М.С.: Лечение больных раком молочной железы неизбежно сопровождается повышенным травматизмом. Помимо оперативного вмешательства во всем мире применяется медикаментозная и лучевая терапия, наносящая весьма сильные повреждения не только здоровым тканям, но и всему организму в целом. В результате у пациентов развивается целый комплекс различных нарушений, который на сегодняшний день мы называем постмастэктомическим синдромом. Это не только отек верхней конечности, но и постоперационный и постлучевой фиброз мягких тканей, развитие нарушений мозгового кровообращения, повреждение периферических нервов и др. В результате больные становятся тяжелыми инвалидами, причем зачастую без надежды на то, что они когда-нибудь избавятся от этой патологии. Казалось бы, эти больные победили, избавились от такого тяжелого, смертельного заболевания, перенесли сложную операцию и не менее тяжелое и травматичное лучевое лечение, а стали инвалидами. Традиционно все специалисты (физиотерапевты, массажисты), которые занимаются реабилитацией пациентов, очень настороженно относятся к лечению онкологических больных и, к сожалению, нередко отказывают им в помощи. В нашей клинике нашли решение этой проблемы. Мы осуществляем комплексную терапию: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, которое позволяет получить положительные результаты практически у всех больных. Проводим лечение больных с постмастэктомическим синдромом с помощью курсового применения лазеро- и фототерапии в виде воздействия на мягкие ткани отечной конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки.

Этот прибор был разработан в тесном сотрудничестве нашей кафедры с кафедрой биомедицинских технических систем МГТУ им. Н.Э. Баумана. Первоначально, десять лет назад, мы начали с разработки матричного лазера, первый экземпляр которого собрали своими руками. Сегодня, после проведения надлежащих испытаний и регистрации в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, прибор выпускается заводским методом в четырех модификациях (красного и инфракрасного света) с мягким и жестким каркасом. Красный свет необходим при воздействии на капиллярную сеть и на кровь, а инфракрасное излучение используется при обработке мягких тканей, обеспечивая резорбцию рубцовой ткани.

Как известно, традиционное лечение больных с постмастэктомическим отеком часто бывает неэффективным. С помощью нашего прибора мы получаем терапевтический эффект даже у тех больных, которым не приходилось надеяться на сколько-нибудь успешную реабилитацию, и это не требует серьезных финансовых и временных затрат. Воздействие этим прибором позволяет улучшить кровообращение и восстановить деятельность мозга, что мы доказали в многочисленных исследованиях, где подтвердили следующий факт: некогерентное монохроматическое лазерное излучение не столько направлено на лечение человека, сколько заставляет организм находить компромиссное решение по компенсации всего комплекса нарушений. По большому счету — это оптимальная коррекция состояния организма больного. Для большей эффективности восстановительной терапии мы начинаем проводить воздействие лазером уже в раннем послеоперационном периоде.

Л.В.: Мы также производим лечение с применением различных компрессионных изделий, когда применяется дозированная компрессия на руку. Также еще в процессе операции больной ставится специальная гофрированная компрессионная банка, которая всасывает лимфу, разработаны различные давящие повязки. Лечение таких больных — это целый комплекс мероприятий, позволяющих облегчить их существование.

Важно понимать, что успешное лечение этих пациентов возможно лишь в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей (неврологами, физиотерапевтами).

— Сегодня имеется достаточно много данных о качестве жизни больных с теми или иными заболеваниями. Проводилось ли изучение данного вопроса у пациенток с постмастэктомическим синдромом?

М.С.: Совместно с кафедрой неврологии МГМСУ проводили оценку качества жизни этих больных с помощью специальных тестов, разработанных сотрудниками нашей клиники. Были получены данные: больные, которым поставлен диагноз “рак молочной железы”, в течение всей жизни (до радикального лечения и после него) ощущают сильнейшую депрессию, угнетение деятельности центральной нервной системы, у них развивается настоящий депрессивный психоз. К концу первого года жизни после операции примерно у 80% больных развивается депрессивный психоз разной степени выраженности. К примеру, мы исследовали электроэнцефалограммы таких больных. Во время проведения этой процедуры давали определенную нагрузку на пораженную конечность и оценивали результаты, при этом наибольший всплеск отмечался именно в тех зонах, которые ответственны за эмоциональное состояние человека. Даже при элементарном заборе крови отмечалась разница в показателях агрегации тромбоцитов из проб на здоровой и пораженной руке. В конечности со стороны мастэктомии вязкость крови увеличена в несколько раз. Как я уже отмечал, с помощью монохромного лазерного излучения удается добиться коррекции этих нарушений. Было замечено, что после того курса реабилитационной терапии больные отмечают резкое улучшение самочувствия: повышение эмоционального фона и общего жизненного тонуса, возникает стремление к активной деятельности. Однако по истечении определенного времени, примерно через 3—4 мес, указанные проблемы вновь начинают их беспокоить. Это требует повторного курса восстановительной терапии.

— А что можете сказать по поводу проведения реконструктивных операций на лимфатических и кровеносных сосудах таким больным?

М.С.: Относительно реконструктивных пластических операций хотелось бы сказать следующее: на 5—10-й день после ее проведения больные обычно отмечают резкое улучшение состояния, а вот спустя два года или чуть более у таких пациентов наступают уже необратимые рубцовые изменения в мягких тканях и ухудшение общего самочувствия, коррекция которого, как правило, малоэффективна, поскольку реконструктивная операция — это прежде всего новая травма, новые рубцы, которые на фоне проведенной лучевой терапии и старых рубцов выводят патологический процесс в целом на новый, более тяжелый этап развития.

— Скажите, отличаются ли подходы к лечению в нашей стране и за рубежом?

Л.В.: В большинстве зарубежных стран в отличие от России на этапе реабилитации в основном используются компрессионные и медикаментозные методы, а воздействие физическими факторами, такими как лазерное излучение, фототерапия, отсутствует, что делает нас лидерами в этой области лечения больных с данной патологией.

Беседовала Юлия КУЛИГИНА