Постинтубационный стеноз код мкб

Рубрика МКБ-10: J38.6

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J30-J39 Другие болезни верхних дыхательных путей / J38 Болезни голосовых складок и гортани, не классифицированные в других рубриках

Определение и общие сведения[править]

Под стенозом понимают сужение просвета гортани и (или) трахеи, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и лёгкие. По срокам стенозы подразделяют на острые, развивающиеся в течение короткого времени (до 1 мес), и хронические, формирующиеся медленно (более 1 мес).

Эпидемиология

В практике оториноларинголога стеноз гортани и трахеи диагностируют часто — 7,7% числа всех заболеваний уха, горла и носа. Основная причина возникновения рубцового стеноза гортани и трахеи в настоящее время — пролонгированная искусственная вентиляция лёгких.

Ранения шеи сопровождаются травмой дыхательных путей в 7-10% случаев: чаще диагностируют изолированные повреждения трахеи, реже — гортани и трахеи одновременно, что значительно тяжелее. Несвоевременная диагностика и неправильная тактика лечения приводит к формированию в процессе заживления стойкой деформации дыхательных путей с развитием рубцового стеноза.

Классификация

Стенозы гортани и трахеи классифицируют по этиологическому фактору, длительности заболевания, локализации и степени сужения. Хронические стенозы гортани и трахеи делят на паралитические, посттравматические и постинтубационные. По локализации стеноза относительно вертикальной плоскости различают стенозы голосовой щели, подголосового пространства и трахеальный; горизонтальной — передний, задний, круговой и тотальный стенозы. Это требует тщательной идентификации местоположения сужения и позволяет выбрать адекватный для конкретной ситуации метод лечения. В последние годы растёт процент протяжённых стенозов гортани и трахеи, когда область сужения захватывает сразу несколько анатомических областей: гортань, шейный и грудной отделы трахеи. При определении показаний к различным видам хирургического лечения стенозы классифицируют на две группы:

• ограниченный гортанный и гортанно-трахеальный стеноз, характеризующийся благоприятным течением раневого процесса без нарушения репаративных свойств тканей;

• распространённый гортанно-трахеальный стеноз, характеризующийся неблагоприятным течением раневого процесса с грубыми структурно-функциональными повреждениями.

Этиология и патогенез[править]

Среди этиологических факторов выделяют инфекционно-аллергические, ятрогенные, нейрогенные, травматические, идиопатические, компрессионные (сдавление гортанно-трахеальных структур извне).

Патогенез

Патогенез острого и хронического рубцового стеноза верхних дыхательных путей зависит от этиологического фактора. Повреждение слизистой оболочки, особенно в сочетании с травмой мышц и хрящей трахеи, приводит к инфицированию её стенки и развитию в ней гнойно-воспалительного процесса. На разных этапах формирования стеноза основными факторами, определяющими патологические проявления, считают развитие гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (избытка углекислого газа в крови). Накопление СО2 вызывает возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров. На фоне острой гипоксии развиваются симптомы поражения ЦНС: страх, двигательное возбуждение, тремор, нарушение сердечной и вегетативной деятельности. Эти изменения носят обратимый характер при своевременно начатом лечении. Если причину стеноза трудно устранить, то по окончании острого периода, из которого больной выведен при помощи трахеостомии, заболевание принимает длительное хроническое течение.

В результате рубцового процесса на фоне хронического воспаления развиваются структурно-функциональные повреждения гортани и трахеи различной степени выраженности, которые приводят к стойкой инвалидизации больных.

Клинические проявления[править]

Независимо от причины, вызывающей острый стеноз, клиническая картина однотипна. Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряжённом вдохе и гипоксия вызывают характерный симптомокомплекс: изменение ритма дыхания, западение надключичных ямок и втяжение межрёберных промежутков, вынужденное положение больного с запрокинутой головой, опущение гортани при вдохе и подъём при выдохе. Выраженность клинических проявлений острого и хронического стеноза зависит от характера травматического воздействия на организм, степени повреждения полых органов шеи, протяжённости стеноза, длительности его существования, индивидуальной чувствительности (резистентности) к гипоксии, общего состояния организма.

Нарушение иннервации гортани ведёт к тяжёлым функциональным расстройствам; изменению паттерна дыхания; органной, тканевой, клеточной гипоксии. Периферические повреждения нервов встречаются чаще центральных и отличаются от них клиническими проявлениями и прогнозом.
Главный симптом острой и хронической дыхательной недостаточности — одышка. В зависимости от её выраженности выделяют следующие степени дыхательной недостаточности:

• I степень — одышка возникает при физической нагрузке;

• II степень — одышка возникает при малых физических нагрузках (неспешная ходьба, умывание, одевание);

• III степень — одышка в покое.

По клиническому течению и величине просвета дыхательных путей различают четыре стадии стеноза гортани и трахеи.

• Стадия компенсации. Характерны урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, снижение частоты сердечных сокращений. Размер голосовой щели составляет 6-8 мм, или просвет трахеи сужен на 1/3 диаметра. В покое недостатка дыхания нет, одышка появляется при ходьбе.

• Стадия субкомпенсации. Характерна инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, отмечают втяжение межрёберных промежутков, мягких тканей ярёмной и надключичных ямок, стридорозное (шумное) дыхание в покое, бледность кожных покровов. Артериальное давление остаётся нормальным или повышенным; размер голосовой щели — 4-5 мм, просвет трахеи сужен на 1/2 диаметра и более;

• Стадия декомпенсации. Характерны частое поверхностное дыхание, резко выраженный стридор, вынужденное положение сидя. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет; отмечают повышенную потливость, акроцианоз, тахикардию, нитевидный пульс, артериальную гипотензию. Голосовая щель — 2-3 мм, просвет трахеи щелевидный.

• Асфиксия. Характерно прерывистое дыхание или его прекращение. Голосовая щель и/или просвет трахеи составляют 1 мм. Резкое угнетение сердечной деятельности. Пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается. Кожные покровы бледно-серые за счёт спазма мелких артерий. Возможны потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца. Быстрое развитие стеноза усугубляет тяжесть состояния, поскольку компенсаторные механизмы в такой ситуации не успевают развиться.
Характер органных изменений при стенозе гортани и трахеи зависят от тяжести и длительности заболевания.

Стеноз гортани: Диагностика[править]

Обследование больных проводят для оценки функционального состояния органов дыхания, степени и характера сужения верхних дыхательных путей, общего состояния организма. При сборе анамнеза следует уделять внимание длительности и выраженности симптомов дыхательной недостаточности, связь её с этиологическим фактором (травма, хирургическое вмешательство, интубация, наличие острых инфекционных заболеваний).

Физикальное исследование

Для установления диагноза и определения тактики лечения проводят общий осмотр, рентгенологическое исследование органов шеи, при наличии показаний — с рентгеноконтрастным веществом, КТ гортани и трахеи, МРТ, исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ, стробоскопию.

Лабораторные исследования

Назначают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ и исследование газового состава крови, посев содержимого из гортани и трахеи с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Инструментальные исследования

Выполняют прямую и непрямую ларинго-, микроларинго-, стробо-, эндофиброларинготрахеобронхоскопию. Обязательный метод оценки клинико-функционального состояния верхних дыхательных путей при стенозе — эндофиброскопия с применением гибких эндоскопов. Исследование позволяет определить уровень, протяжённость и степень сужения просвета дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференцировать стеноз гортани и трахеи следует с ларингоспазмом, истерией, бронхиальной астмой, опухолями и специфическим поражением органов дыхания. Тщательный сбор анамнеза и правильная трактовка данных объективных методов диагностики позволяют поставить диагноз.

Стеноз гортани: Лечение[править]

Методы лечения острого и хронического стенозов гортани и трахеи подразделяют на консервативные и хирургические. Консервативные методы лечения используют при выявлении острого стеноза умеренной степени с невыраженными клиническими проявлениями; острой травме, не сопровождающейся значительным повреждением слизистой оболочки; ранних постинтубационных изменениях в гортани и трахее без тенденции к прогрессивному сужению их просвета. Также допускается консервативное ведение больных с острым и хроническим стенозом I-II степени при отсутствии выраженных клинических проявлений.

Для лечения хронического рубцового стеноза гортани и трахеи, включающего широкий спектр повреждений верхних дыхательных путей от надголосового отдела гортани до карины, существуют различные методы хирургического лечения. В настоящее время выделяют два основных направления восстановительной хирургии гортани и трахеи: гортанно-трахеальная реконструкция и циркулярная резекция патологического участка. Выбор метода зависит от имеющихся у больного показаний и противопоказаний.

Цели лечения

Основная цель лечения — восстановление структуры и функции полых органов шеи путём хирургической реконструкции и протезирования повреждённых гортанно-трахеальных структур. Конечный этап лечения — деканюляция больного.

Показания к госпитализации

Показания для срочной госпитализации — наличие острого стеноза гортани и трахеи, декомпенсация хронического стеноза. Плановую госпитализацию осуществляют для проведения этапного хирургического лечения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия острого стеноза гортани направлена на быстрое подавление воспаления и снижение отёка слизистой оболочки гортани и трахеи. Для этих целей используют препараты, уменьшающие инфильтрацию тканей, укрепляющие сосудистую стенку (гормоны, антигистаминные препараты, препараты кальция, диуретические лекарственные средства). Стероидные гормоны назначают в остром периоде в течение 3-4 дней внутривенно, а затем — 7-10 дней перорально с постепенным снижением дозы до стихания воспалительных явлений и нормализации дыхания.

При назначении гормональных препаратов после реконструктивной операции более благоприятно протекают репаративные процессы, формирование грануляционной ткани, эпителизация раневой поверхности; повышается вероятность приживления ауто- и аллотрансплантатов.

Вопросы показаний и сроков лечения различных форм стенозов следует решать с учётом возможности поражения внутренних органов. Наличие длительного стеноза считают основанием для принятия мер к предупреждению развития или лечению уже развившихся поражений соответствующих органов и систем организма.

При отсутствии экстренных показаний в предоперационном периоде проводят комплексное обследование, по показаниям — консультации специалистов (кардиолога, терапевта, эндокринолога, нейрохирурга) и коррекцию имеющихся нарушений. Антибиотикопрофилактику назначают за 48 ч до предполагаемой плановой операции. Для предотвращения гнойно-септических осложнений и инфицирования трансплантатов при срочной трахеостомии антибиотики вводят интраоперационно.

Основные причины повторных оперативных вмешательств у больных с хроническим гортанно-трахеальным стенозом — гнойно-воспалительные осложнения, вызывающие экструзии трансплантатов, рестеноз сформированного гортанно-трахеального просвета. Этиотропную и патогенетическую терапию назначают с учётом результатов микробиологического исследования раневого отделяемого и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Препараты вводят парентерально или внутривенно в течение 7-8 дней. После улучшения состояния пациентов переходят на пероральный приём антибиотиков в течение 5-7 дней. Все операции с использованием имплантов считают «грязными», сопровождающимися высоким риском развития инфекций в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемы цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищённые аминопеницилины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам).

Симптоматическая терапия заключается в проведении 8-10 сеансов гипербарической оксигенации, общеукрепляющей терапии. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне операции используют препараты местного действия — мази с фузидиевой кислотой, мупироцином, гепариноидом. Для улучшения регенеративных способностей тканей гортани и трахеи назначают лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифиллин, актовегин), антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, мельдоний), комплекс витаминов группы В (поливитамин), глюкозамин в порошках (10-20 дней) и физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез, магнитолазерная терапия в течение 10-12 дней).

В течение первых 3 сут после операции ежедневно проводят санационную эндофибротрахеобронхоскопия с введением антибиотиков и муколитических лекарственных средств (раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида 0,5%, ацетилцистеин, трипсин и химотрипсин, солкосерил). Впоследствии эндофибротрахеобронхоскопию необходимо проводить каждые 5-7 дней для осуществления санации и контроля лечения до полного стихания воспаления трахеобронхиального дерева.

Хирургическое лечение

При гортанно-трахеальной реконструкции применяют вмешательства, суть которых заключается в изменении структуры элементов хрящевого каркаса дыхательной трубки, замещении эпителиальных структур слизистой оболочки трахеи и имплантации или транспозиции структур, обеспечивающих голосовую и защитную функцию.

Развитие реконструктивной хирургии гортани и трахеи включает два основных направления:

• совершенствование хирургической техники и предупреждение осложнений;

• профилактику стенозирования в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Объём оперативного вмешательства определяют в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии основного заболевания, с условием максимальной радикальности операции. Возможны миоаритеноидхордэктомия с латерофиксацией противоположной голосовой складки, редрессация перстневидного хряща, формирование структур гортани и трахеи с помощью аллохрящей.

Гортанно-трахеальная реконструкция в первичном варианте представляет собой совокупность манипуляций, в результате которых создают дыхательный контур от вестибулярного отдела гортани до грудного отдела трахеи. Формируют недостающие участки стенок гортани и трахеи (за счёт ауто- и аллотканей) и осуществляют функциональное протезирование.

Профилактика[править]

Профилактика острого стеноза заключается в своевременной диагностике и лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваний, общесоматической патологии.

Профилактика хронического стеноза гортани и трахеи заключается в соблюдении сроков наложения трахеостомы больным, находящимся на длительной искусственной вентиляции лёгких, использовании современных трахеостомических канюль, своевременном выполнении реконструктивных вмешательств при травмах полых органов шеи, длительном динамическом наблюдении за больными, перенёсшими ранения полых органов шеи и хирургические вмешательства на них.

Дальнейшее ведение

После выписки из стационара больного должны наблюдать оториноларинголог в поликлинике по месту жительства и оперировавший хирург, осуществляя контроль состояния верхних дыхательных путей каждые 2-3 нед. Пациентам показаны физиотерапевтические процедуры, ингаляции, фонопедические занятия и дыхательная гимнастика.

Сроки нетрудоспособности при остром стенозе гортани и трахеи зависят от этиологии заболевания и степени повреждения полых органов шеи и составляют в среднем 14-26 дней.

Больные с хроническим стенозом гортани и трахеи с нарушением анатомо-функциональных показателей имеют стойкое нарушение трудоспособности на весь период лечения и реабилитации.

Прогноз

Успех лечения острого и хронического стеноза гортани и трахеи зависит от своевременности обращения пациента за медицинской помощью, квалификации медицинского персонала и оснащённости лечебного учреждения.

Прочее[править]

Подсвязочный стеноз

Определение и общие сведения

Частичное или полное сужение подсвязочного области гортани может быть врожденным или приобретенным.

Этиология и патогенез

Врожденные гортанные мембраны составляют приблизительно 5% врожденных аномалий гортани, из них четверть случаев встречаются в подсвязочном или надгортанном уровне. Наиболее тяжелые случаи диагностируются в детстве.

Примерно 90% всех случаев хронического приобретенного подсвязочного стеноза у детей и взрослых происходит в результате интубации трахеи. Продолжительность интубации является наиболее важным фактором в развитии стеноза, превышение 7-10 дневного периода интубации значительно увеличивает риск развития патологии.

В крайне редких случаях причину стеноза гортани установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

Клинические проявления

Основные симптомы включают в себя: одышку, стридор, хрипоту, резкий кашель, рецидивирующие пневмонии и циноз.

Диагностика

Пациенты с приобретенным стенозом в большинстве случаев диагностируется в течение года после первоначальной травмы.

Рентгенограмма в прямой проекции позволяет определить ширину просвета верхних дыхательных путей и установить их сужение, заподозренное по боковому снимку. Рентгенологический симптомом «шпиля» или «карандаша», выявляемый на рентгенограмме в прямой проекции и заключающийся в сужении воздушного столба на уровне подсвязочного пространства, обусловлен сужением этого пространства. Следует отметить, что подобная рентгенологическая картина характерна для стеноза подсвязочного пространства не только врождённой, но и любой другой этиологии (отёк, гемангиома, длительная интубация и т.д.).

Дифференциальный диагноз

Многим пациентам первоначально ставится диагноз бронхиальной астмы или рецидивирующего бронхита.

Лечение

Описано выше.

Источники (ссылки)[править]

Оториноларингология [Электронный ресурс] / Под ред. В.Т. Пальчуна — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970413586.html

Болезни уха, горла, носа в детском возрасте [Электронный ресурс] / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970408476.html

https://emedicine.medscape.com

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]