После противовоспалительной терапии синдром иценко кушинга

Для лечения болезни применяются методы патогенетические и симптоматические. Патогенетические методы направлены на нормализацию гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, симптоматические — на компенсацию обменных нарушений.

Нормализации продукции АКТГ и кортизола добиваются, применяя облучение гипофиза, хирургическую аденомэктомию или блокаторы гипоталамо-гипофизарной системы. Некоторым больным удаляют один или оба надпочечника, назначают ингибиторы биосинтеза гормонов в коре надпочечных желез. Выбор метода зависит от степени выраженности и тяжести клинических проявлений заболевания.

В настоящее время во всем мире при лечении болезни Иценко—Кушинга предпочтение отдается транссфеноидальной аденомэктомии с применением микрохирургической техники. Этот метод считается одним из основных методов патогенетической терапии этого тяжелого заболевания, дает быстрый положительный клинический результат, приводит к полной ремиссии заболевания у 90 % больных с восстановлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых функций.

При болезни легкой и средней тяжести применяется облучение межуточногипофизарной области — дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия (доза 40-50 Гр) и протоновый пучок (доза 80-100 Гр на курс).

Применение для облучения гипофиза тяжелых частиц протонов дает возможность увеличить дозу, значительно снизить лучевую нагрузку на окружающие ткани и провести один сеанс вместо 20-30 при гамма-терапии. Преимуществом протонотерапии является более быстрое наступление ремиссии заболевания и большой процент выздоровления (90 %) (рис. 27). Облучение межуточно-гипофизарной области приводит либо к исчезновению большинства клинических проявлений заболевания, либо части симптомов. Эти изменения наступают через 6— 12 мес после окончания курса лечения.

Рис. 27. Больной с болезнью Иценко—Кушинга:

а — в возрасте 15 лет до и б — в возрасте 17 лет после облучения гипофиза протонным пучком

Оперативное удаление обоих надпочечников при тяжелой форме заболевания проводят в два этапа. После удаления одного надпочечника и заживания операционной раны приступают ко второму этапу — удалению второго надпочечника с аутотрансплантаиией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку. Аутотрансплантация коры проводится в целях уменьшения дозы заместительной гормональной терапии, которая является пожизненной у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии.

Приблизительно у трети больных в разные сроки после удаления надпочечников развивается синдром Нельсона, который характеризуется ростом опухоли гипофиза, выраженной гиперпигментацией кожных покровов и лабильной формой надпочечниковой недостаточности (рис. 28). За последние годы в связи с разработкой новых методов лечения резко сократилось число больных, которым производилось удаление надпочечников.

Рис. 28. Больная с синдромом Нельсона.

В большинстве случаев при средней тяжести заболевания применяется комбинированное лечение: оперативное удаление одного надпочечника и лучевая терапия межуточно-гипофизарной области (рис. 29).

Рис. 29. Больная до удаления правого надпочечника и облучения протонным пучком (а) и после операции и облучения (б).

Медикаментозный метод лечения включает терапию, направленную на снижение функции гипофиза и надпочечников под воздействием препаратов, подавляющих секрецию АКТГ, и веществ, блокирующих биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников. К первой группе относится резерпин, дифенин, ципрогептадин, бромокриптин (парлодел), ко второй — элиптен, хлодитан.

Резерпин в дозе 1 мг/сут назначают в последующий период в течение 3-6 мес для нормализации артериального давления, снижения активности гипофиза. Ремиссия заболевания при такой комбинированной терапии наступает в более ранние сроки. В дополнение к лучевой терапии применяют также ципрогептадин по 80-100 мг или парлодел — 5 мг/сут в течение 6-12 мес. Блокаторы гипоталамогипофизарной системы не рекомендуется назначать в виде монотерапии и перед облучением гипофиза, так как эти препараты далеко не всегда вызывают стойкое клиническое улучшение заболевания и снижают радиочувствительность аденом гипофиза.

Препараты, ингибирующие биосинтез гормонов в надпочечниках, элиптен и хлодитан, применяют в дополнение к другим видам лечения. При неполной ремиссии после лучевой терапии или в сочетании ее с односторонней адреналэктомией хлодитан назначают в дозе 3-5 г/сут до нормализации функции коры надпочечников, а затем оставляют поддерживающую дозу (1-2 г) на длительное время (6-12 мес). Элиптен и хлодитан применяются и для временной нормализации функции коры надпочечников при подготовке тяжелых больных к удалению одного или двух надпочечников. Элиптен назначают в дозе 1-1,5 г/сут.

При болезни Иценко—Кушинга необходима и симптоматическая терапия, направленная на компенсацию и коррекцию белкового, электролитного и углеводного обмена, артериального давления и сердечно-сосудистой недостаточности. Необходимо проведение лечения остеопороза, гнойных осложнений, пиелонефрита и психических нарушений. Широко применяются анаболические стероиды, чаще используется ретаболил по 0,5 г в/м раз в 10-15 дней в зависимости от тяжести дистрофических нарушений. Для лечения гипокалиемического алкалоза целесообразно сочетать препараты калия и верошпирона. При стероидном диабете применяют бигуаниды, иногда в сочетании с сульфаниламидами. Инсулин назначают перед оперативными вмешательствами. Сердечно-сосудистая недостаточность требует парентеральной терапии сердечными гликозидами или препаратами дигиталиса. Применение мочегонных средств должно быть ограничено. При септических проявлениях назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности.

Симптоматическое лечение остеопороза представляет собой очень важную проблему, так как изменения в костях поддаются обратному развитию медленно и не у всех больных, особенно в юношеском возрасте и после 50 лет. К лечению стероидного остеопороза необходимо подходить с трех позиций; добиться ускорения процессов всасывания солей кальция из кишечника, способствовать фиксации их костной матрицей, а также восстановлению белкового компонента костной ткани. Повышение всасывания кальция достигается назначением производных витамина D3, в частности оксидевита, или препарата альфа-D3-Тева.

Для лечения стероидного остеопороза применяются препараты, снижающие костную резорбцию и стимулирующие костеобразование.

К первой группе относятся препараты кальцитонина и бифосфанаты.

Кальцитонины, наряду с торможением костной резорбции, обладают также выраженным анальгетическим действием. В настоящее время наибольшее распространение получил препарат миакальцик, который применяется в двух лекарственных формах: в ампулах для в/м и п/к инъекций по 100 ед и флаконах в виде назального спрея по 200 ед. Курсы лечения кальцитонинами проводят в течение 2-3 мес с такими же промежутками в лечении, затем вновь назначают препарат. В перерывах лечения препаратом кальцитонина применяют бифосфанаты, чаще отечественный кидофон, либо алендронат (фосамакс). Обязательно в том и другом виде лечения добавляют препараты кальция (500-1000 мг в сутки).

К препаратам, стимулирующим костеобразование, относятся соединения, содержащие соли фтора (оссин, тридин), анаболические стероиды.

Одним из повреждающих механизмов действия избытка глюкокортикоидов на костную ткань является подавление функции остеобластов и снижение костеобразования. Применение фторидов, как и анаболических стероидов при стероидном остеопорозе, основано на их способности усиливать костеобразование.

При иммунодефицитном состоянии, развившемся на фоне болезни Иценко— Кушинга, рекомендуется проводить лечение тималином или Т-активином, которые воздействуют на иммунитет, ускоряя дифференцировку и созревание Т-лимфоцитов. Как биостимулятор тималин улучшает репаративные процессы, активирует кроветворение, усиливает выработку а-интерферона сегментоядерными лейкоцитами и у-интерферона Т-лимфоцитами. Лечение проводят курсами по 20 дней 2 раза в год.

Прогноз

Прогноз зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После успешного лечения наблюдается выздоровление.

В случаях среднетяжелых, с длительным течением после нормализации функции коры надпочечников часто остаются необратимые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, гипертензия, нарушение функции почек, сахарный диабет, остеопороз.

Вследствие двусторонней адреналэктомии развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, поэтому необходима постоянная заместительная терапия и динамическое наблюдение, профилактика развития синдрома Нельсона.

При полном регрессе симптомов заболевания трудоспособность сохраняется. Больным рекомендуется избегать ночных смен и тяжелой физической работы. После адреналэктомии нередко трудоспособность утрачивается.

Профилактика

Предупреждение гипофизарной формы болезни Иценко—Кушинга проблематично, так как окончательно не изучена ее причина. Предупреждение функционального гиперкортицизма при ожирении и алкоголизме состоит в профилактике основного заболевания.

Н.Т. Старкова

Опубликовал Константин Моканов