Поражение почек при синдроме гудпасчера

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром Гудпасчера, обусловленный наличием специфических антител к базальной мембране капилляров клубочков и/или альвеол, проявляется лёгочными кровотечениями и быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

[1], [2], [3], [4]

Заболевание синдром Гудпасчера было впервые описано в 1919 г. E.W. Goodpasture у 18-летнего юноши с массивным лёгочным кровотечением и острой почечной недостаточности, умершего во время эпидемии гриппа.

Заболеваемость синдромом Гудпасчера в Европе не превышает 1 случай на 2 000 000 населения. Доля синдрома Гудпасчера среди всех типов гломерулонефрита составляет 1-5%, а в структуре причин экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями — 10-20%. Хотя заболевание распространено повсеместно, чаще оно развивается у представителей европеоидной расы. Синдром Гудпасчера может возникать у людей любого возраста. Первый пик заболеваемости отмечают в возрасте 20-30 лет, при этом страдают преимущественно мужчины, у которых имеются признаки как почечного, так и лёгочного поражения. Вторая волна заболеваемости приходится на возраст старше 50-60 лет, причём мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

[5], [6], [7], [8]

Причины синдрома Гудпасчера не известны.

• Развитие синдрома Гудпасчера связывают с вирусной инфекцией, в частности с вирусом гриппа A2.
• Факторы внешней среды, вероятно, играют роль триггеров в развитии заболевания: имеются сообщения о возникновении синдрома Гудпасчера после контакта с бензином, органическими растворителями, использовании некоторых препаратов (пеницилламин). Независимо от роли факторов внешней среды в развитии аутоиммунного процесса, они имеют важное значение в возникновении повреждения лёгких: известно, что лёгочные кровотечения развиваются в основном у курильщиков.
• В последние 10 лет появились описания развития синдрома Гудпасчера после ударноволновой литотрипсии и обструкции мочеточника.
• Механизмы выработки антител к базальной мембране капилляров клубочков неизвестны, однако этому может способствовать генетическая предрасположенность. Установлена связь между развитием синдрома Гудпасчера с антигенами HLA класса DR (HLA-DR15 и HLA-DR4).

Синдром Гудпасчера — классический пример аутоиммунной болезни с антительным механизмом развития. В патогенезе ключевую роль играют антитела к базальной мембране капилляров клубочков.

• Мишенью этих антител служит неколлагеновый домен 3-й цепи коллагена IV типа базальной мембраны клубочков («антиген Гудпасчера», NCI 3IV).
  • Коллаген IV типа обнаружен только в составе базальных мембран. Известно, что он состоит из 6 типов цепей: а1-а6. В большинстве базальных мембран разных органов преобладают а1- и а2-цепи, тогда как в базальной мембране клубочков — цепи а3, а4 и а5. Каждая цепь коллагена IV типа состоит из центрального коллагенового домена, N-терминального коллагенового участка (7S-домен) и неколлагенового С-терминального домена (NCI-домен). Три а-цепи коллагена IV типа образуют мономерную структуру, которая связывается со своими NC1-доменами дисульфидными связями.
  • При синдроме Гудпасчера AT к базальной мембране капилляров клубочков направлены против NC1-домена а3-цепи коллагена IV типа (NCI 3IV-AT). Этот антиген кроме базальных мембран почек и лёгких обнаружен в других базальных мембранах: капилляров сетчатки, улитки, хориоидального сплетения головного мозга.
• Связывание антител к базальной мембране капилляров клубочков со своими мишенями в гломерулярных и альвеолярных мембранах сопровождается активацией комплемента и вызывает выраженное тканевое повреждение.
• В последнее время в патогенезе нефрита, ассоциированного с антителами к базальной мембране капилляров клубочков, существенную роль отводят также активации клеточных механизмов иммунитета.

[9], [10], [11]

Поражение почек при синдроме Гудпасчера морфологически представлено картиной фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита.

• Уже на ранней стадии болезни в клубочках выявляют сегментарный некроз сосудистых петель, массивную инфильтрацию лейкоцитами, разрывы базальной мембраны клубочков.
• Вслед за этим происходит интенсивное образование полулуний, состоящих из эпителиальных клеток капсулы и макрофагов. Важной отличительной особенностью нефрита, ассоциированного с антителами к базальной мембране капилляров клубочков, при синдроме Гудпасчера является то, что все полулуния одновременно находятся в одной стадии эволюции (эпителиальной) в отличие от других вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита, при которых эпителиальные полулуния в биоптатах сочетаются с фиброзными.
• По мере прогрессирования болезни в патологический процесс могут вовлекаться все клубочки (диффузный гломерулонефрит) с тотальным некрозом капиллярных петель, что быстро приводит к распространённому нефросклерозу и терминальной почечной недостаточности.

Интерстициальные изменения обычно сочетаются с гломерулярными и представлены воспалительной инфильтрацией интерстиция, которая может развиться в результате повреждающего действия антител к базальной мембране канальцев. В последующем происходит развитие интерстициального фиброза. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют линейный тип свечения IgG на базальной мембране клубочков в сочетании с линейным свечением СЗ-компонента комплемента у 60-70% больных. Нефрит, ассоциированный с антителами к базальной мембране капилляров клубочков, при синдроме Гудпасчера относят к I типу быстропрогрессирующего гломерулонефрит по классификации R. Glassock (1997).

[12], [13], [14], [15], [16]

Синдром Гудпасчера может начинаться с появления неспецифических симптомов (общая слабость, недомогание, лихорадка, артралгия, потеря массы тела), менее выраженных по сравнению с аналогичными симптомами при системных васкулитах. Уже в дебюте болезни возможны признаки анемии даже при отсутствии кровохарканья. Однако основные симптомы синдрома Гудпасчера — это прогрессирующая почечная недостаточность вследствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита и лёгочные кровотечения.

Поражение лёгких

Кровохарканье — первый симптом синдрома Гудпасчера почти у 70% пациентов, который, как правило, появляется на несколько месяцев раньше признаков поражения почек. В настоящее время отмечают некоторое снижение частоты лёгочных кровотечений, что, как полагают, служит следствием сокращения распространённости курения. Одновременно с кровохарканьем больных беспокоят одышка, кашель.

Выраженность кровохарканья при синдроме Гудпасчера не коррелирует с интенсивностью лёгочного кровотечения, которое может развиться внезапно и привести к смерти больного в течение нескольких часов. В случае лёгочного кровотечения отмечают быстрое развитие дыхательной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом. При аускультации лёгких выслушивают крепитацию в базальных отделах, иногда бронхиальное дыхание. Как персистирующее кровохарканье, так и лёгочное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Быстрое уменьшение содержания гемоглобина в крови даже при незначительном кровохарканье позволяет диагностировать лёгочное кровотечение. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговые или диффузные инфильтраты в базальных и центральных отделах обоих лёгких, расположенные, как правило, симметрично. Обычно инфильтраты исчезают в течение 48 ч, однако часто поражение лёгких осложняется развитием отёка легких или вторичной инфекции, что находит отражение в рентгенологической картине. После купирования острого эпизода интерстициальный фиброз лёгких обычно не развивается.

[17], [18]

Поражение почек

Поражение почек при синдроме Гудпасчера может быть изолированным, однако чаще оно сочетается с лёгочным кровотечением. В последнем случае симптомы гломерулонефрита появляются через несколько недель после лёгочного дебюта болезни. Гломерулонефрит проявляется либо микрогематурией с умеренной протеинурией, не превышающей 2-3 г/сут, либо остронефритическим синдромом. Нефротический синдром и артериальная гипертензия при синдроме Гудпасчера развиваются редко. В большинстве случаев заболевание сразу приобретает быстро прогрессирующее течение с развитием олигурическои почечной недостаточности в течение ближайших недель после появления первых симптомов гломерулонефрита. Олигурия при синдроме Гудпасчера служит неблагоприятным прогностическим признаком. Прогрессирование почечной недостаточности у таких пациентов обусловлено также лёгочным кровотечением с гипоксией, анемией, гипергидратацией и присоединением вторичной инфекции.

Лабораторная диагностика синдрома Гудпасчера

Наиболее характерные лабораторные симптомы синдрома Гудпасчера — железодефицитная анемия и наличие сидерофагов в мокроте. При лабораторном исследовании обнаруживают также лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Диагностическим признаком болезни синдрома Гудпасчера является обнаружение антител к базальной мембране капилляров клубочков в крови с помощью иммуноферментного анализа.

[19], [20], [21], [22]

Синдром Гудпасчера должен быть заподозрен в первую очередь клинически: сочетание поражения лёгких и почек у молодого человека без признаков системного заболевания делает этот диагноз весьма вероятным. Сложности с установлением диагноза «синдром Гудпасчера» могут возникнуть при поражении почек, опережающем поражение лёгких. Однако даже при отсутствии симптомов лёгочного кровотечения наличие быстропрогрессирующего гломерулонефрита без каких-либо признаков системного заболевания, скорее всего, указывает на синдром Гудпасчера. Подтверждением этого диагноза служат антитела к базальной мембране капилляров клубочков в крови и линейное свечение IgG, чаще в сочетании с СЗ-компонентом комплемента на базальной мембране клубочков в биоптате почки.

Дифференциальная диагностика синдрома Гудпасчера проводится прежде всего с системными васкулитами, в клинической картине которых центральное место занимает лёгочно-почечный синдром. Выраженность лёгочных кровотечений при наличии быстропрогрессирующего гломерулонефрита особенно сближает клиническую картину синдрома Гудпасчера и микроскопического полиангиита. Трудности дифференциальной диагностики в этих ситуациях усугубляются тем, что почти у 10% пациентов с ANCA-ассоциированными васкулитами, у большинства из которых определяют бета-ANCA (антитела против миелопероксидазы), обнаруживают также циркулирующие антитела к базальной мембране капилляров клубочков в сыворотке крови. У таких больных течение заболевания больше напоминает васкулит, чем болезнь, связанную с наличием антител к базальной мембране капилляров клубочков, с лучшим ответом на лечение.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лечение синдрома Гудпасчера требует применения глюкокортикоидов и цитостатических препаратов в комбинации с сеансами плазмафереза.

• При концентрации креатинина в крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки и циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект развивается после проведения 10-14 сеансов плазмафереза. Такой режим лечения синдрома Гудпасчера позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причём снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза.
• При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1-2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.

В случае развития обострений синдрома Гудпасчера применяют тот же терапевтический режим, что и в дебюте болезни.

Данные о трансплантации почки у пациентов с синдромом Гудпасчера немногочисленны. Принимая во внимание тот факт, что после трансплантации возможно усиление продукции антител к базальной мембране капилляров клубочков, рекомендуется при синдроме Гудпасчера выполнять её не ранее чем через 6 мес после исчезновения антител из циркуляции. Всем пациентам с пересаженной почкой следует проводить тщательное мониторирование, включающее кроме контроля гематурии и концентрации креатинина определение титра антител к базальной мембране капилляров клубочков в динамике. Рецидив нефрита, ассоциированного с антителами к базальной мембране капилляров клубочков, в трансплантате наблюдают в 1-12% случаев.

При несвоевременной диагностике синдрома Гудпасчера, влекущей за собой отсрочку начала лечения, прогноз у пациентов с синдромом Гудпасчера неблагоприятный. В этих случаях больные умирают от фульминантного лёгочного кровотечения или быстро наступившей уремии.

Раннее лечение синдрома Гудпасчера, направленное на удаление антител к базальной мембране капилляров клубочков из крови и подавление их продукции (при применении плазмафереза в комбинации с назначением глюкокортикоидов и цитостатиков), может привести к купированию острого эпизода болезни. Однако концентрация креатинина в крови, превышающая 600 мкмоль/л в момент установления диагноза, служит неблагоприятным в отношении почечного прогноза фактором даже при отсутствии лёгочного кровотечения. У таких больных, как правило, развивается необратимая хроническая почечная недостаточность, несмотря на активную иммуносупрессивную терапию.

При синдроме Гудпасчера возможны ранние рецидивы почечно-лёгочного синдрома, развивающиеся в тех случаях, когда основные клинические признаки болезни уже были подавлены с помощью глюкокортикоидов и иммуносупрессирующих препаратов, а титр антител к базальной мембране капилляров клубочков в крови ещё не стал нормальным. У таких пациентов прекращение сеансов плазмафереза или, чаще, присоединение интеркуррентной инфекции может спровоцировать новый рост титров антител к базальной мембране капилляров клубочков и развитие клинической симптоматики. Обострения синдрома Гудпасчера после адекватного лечения первого эпизода описаны, однако развиваются крайне редко и возникают через многие годы от начала болезни спонтанно или после перенесённой инфекции. Поскольку в этих случаях установление диагноза «синдром Гудпасчера» трудностей не вызывает, лечение начинают раньше и исход лучше, чем при первом эпизоде болезни.

Несмотря на применение в настоящее время агрессивной иммунодепрессивной терапии, смертность в остром периоде синдрома Гудпасчера варьирует от 10 до 40%.

[33], [34]