Положительный гепатоюгулярный рефлюкс симптом плеша характерен для синдрома
1. Каким образом можно подтвердить, что не превышающее верхнюю границу нормы венозное давление на самом деле является слишком высоким для данного больного?
Надавливание на живот повышает верхнюю границу пульсации как минимум на 1 см и поддерживает ее на этом уровне только в том случае, если венозное давление относительно высокое. Чем выше становится уровень пульсации яремной вены при нажатии на живот, тем выше венозное давление. Этот прием носит название гепатоюгулярного рефлюкса (не «рефлекса»).
Примечание:
Для решения вопроса о том, является ли венозное давление нормальным или относительно повышенным, эффект от надавливания на живот более важен, чем абсолютные показатели давления в яремной вене.
2. Каким образом изменяется верхний уровень пульсации яремных вен при надавливании на живот пациента, не страдающего сердечной недостаточностью?
У здорового человека верхняя граница яремной пульсации либо останется прежней, либо снизится. Дело в том, что нажатие на живот снижает венозный возврат из бедренных вен почти так же эффективно, как жгуты, наложенные на бедра.
Примечание:
Одним из дополнительных полезных результатов оценки давления в яремных венах при нажатии на живот является возможность обнаружить снижение жизненной емкости легких. Надавливание на живот, приводящее к усилению одышки или вовлечению в акт дыхания вспомогательных мышц, говорит о том, что жизненная емкость легких настолько снижена, что больной не в состоянии перенести даже ее минимальное дополнительное уменьшение, обусловленное смещением диафрагмы вверх.
3. В чем заключается неточность термина «гепатоюгулярный рефлюкс»?
Этот термин был впервые предложен в 1885 году. В то время считалось, что ключевым компонентом рассматриваемой пробы является нажатие на увеличенную печень и что эта проба выявляет исключительно трикуспидальную регургитацию. В действительности же эффект может быть достигнут как при нормальных размерах печени, так и при нажатии на любую область живота, хотя наиболее выраженная реакция действительно имеет место именно при надавливании в правом верхнем квадранте живота. Так что если имеется болезненность в верхних отделах справа, то нажатие можно выполнить в любой другой области живота. Сам термин гепатоюгулярный рефлюкс необходимо сохранить, поскольку он настолько широко известен, что весьма полезен для указателей и ссылок.
4. Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью?
При периферическом венозном застое (высокое венозное давление и периферические отеки) имеют место повышенный тонус вен и увеличенный объем венозной крови, противоположные эффекту наложения жгутов на бедра. Это повышение тонуса и объема вен воздействует также на стенки правого предсердия и правого желудочка. Смещение вверх правого предсердия и правого желудочка, податливость которых снижена, приводит к тому, что правым камерам сердца становится трудно принять притекающую из верхней полой вены кровь без повышения венозного давления.
Примечания:
а. Повышение венозного тонуса при сердечной недостаточности обусловлено усилением активности симпатической нервной системы и увеличением содержания в крови катехоламинов, которые являются следствием сниженного сердечного выброса. Факт повышения венозного давления или напряжения стенок вен при сердечной недостаточности доказан результатами плетизмографии, в ходе которой объем и давление в исследуемой конечности используются для вычисления напряжения в стенке вен по закону Лапласа («Давление прямо пропорционально отношению напряжения к объему»). Кроме того, при застойной сердечной недостаточности всегда имеет место увеличение ригидности вен, которое не связано с симпатическим тонусом.
б. Повышение венозного тонуса было выявлено у всех больных с так называемой правожелудочковой недостаточностью,то есть с застоем крови в периферических венах (повышенное венозное давление и периферические отеки как следствие неадекватного сердечного выброса). (Объяснение термина «правожелудочковая недостаточность» приведено на стр. 13). Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии диуретиками.
в. Обусловленное сниженным сердечным выбросом повышение тонуса и объема вен можно назвать повышением «тонусо-объема» (tone-volume increase). Увеличение тонусо-объема может быть обусловлено как дисфункцией левого желудочка с повышением давления заклинивания легочной артерии до 15 мм рт. ст. и выше, так и изолированной правожелудочковой дисфункцией (например, при инфаркте правого желудочка) с нормальным давлением заклинивания. Проба с надавливанием на живот позволяет выявить повышение тонусо-объема вне зависимости от того, чем оно вызвано.
г. Термин «положительная проба с надавливанием на живот»является предпочтительным при описании результата надавливания на живот. Был также предложен термин абдоминально-югулярный тест,однако с дидактической точки зрения слово надавливаниепредставляется более специфичным.
д. Если у пациента исходное венозное давление составляло 1 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке, то оно может повыситься всего лишь до 3 см; иными словами, развитие сердечной недостаточности может сопровождаться подъемом венозного давления лишь на 2 см. Для данного пациента это давление является повышенным, хотя и находится в пределах нормальных значений венозного давления. Кроме того, во всех случаях следует проверять увеличение печени. Даже если на фойе лечения высокое венозное давление снизилось до нормальных значений, то может потребоваться достаточно много времени для того, чтобы печень уменьшилась в размерах.
5. Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот?
а. Неспособность перенести смещение диафрагмы вверх, возникающее при компрессии живота у больных со значительно сниженной жизненной емкостью легких.
б. Увеличение объема циркулирующей крови.
в. Усиление симпатического тонуса, обусловленное повышенной нервозностью, болью или острым инфарктом миокарда.
г. Надавливание на живот часто делает пульсацию яремных вен более выраженной (т.е. увеличивает ее амплитуду), но поднимает ее верхнюю границу. Выявляя истинный верхний уровень пульсации яремных вен, компрессия живота может создать ошибочное впечатление растущего венозного давления.
Примечание:
Редкой причиной положительного эффекта надавливания на живот является обструкция верхней полой вены ниже места впадения непарной вены (рис. 9).
Рис. 9.
А. Частичная обструкция верхней полой вены выше места ее соединения с непарной веной увеличивает яремное венозное давление. Надавливание на живот не приводит к дополнительному увеличению венозного давления, т.к. вытесняемая из живота кровь способна достичь участка вены, лежащего ниже места обструкции.
Б. Частичная или полная обструкция ниже места впадения непарной вены в верхнюю полую вену также повышает венозное давление, однако в этом случае сдавление живота препятствует свободному поступлению крови из яремных вен в непарную вену и, таким образом, еще более увеличивает яремное венозное давление
6. Каким образом следует выполнять сдавление живота, чтобы избежать ложноположительного результата, обусловленного избыточной симпатической стимуляцией?
а. Руки врача должны быть теплыми; в противном случае между рукой и кожей живота следует проложить белье или простыню.
б. Пальцы должны быть расставлены как можно шире, чтобы избежать локального давления (рис. 10).
Рис. 10. Широко расставленные пальцы позволяют распределить давление на большую площадь, благодаря чему становится возможным более сильное надавливание на живот без ощущения дискомфорта. Иногда лишь при очень сильном нажатии на живот верхний уровень югулярной пульсации становится достаточно высоким для того, чтобы выявить патологически повышенное венозное давление
в. Начинать надо с небольшого давления, постепенно усиливая его почти до ощущения дискомфорта.
г. Предупредите больного, что ощущение дискомфорта искажает результаты пробы.
д. Резкое изменение яремного давления легче распознать, чем постепенное. Следовательно, иногда бывает легче распознать имевший место подъем давления по снижению уровня пульсации, возникающему после резкого прекращения надавливания на живот.
Примечание:
При правильном выполнении теста максимальное повышение яремного венозного давления происходит уже в течение первых нескольких секунд и перестает возрастать через десять секунд после начала компрессии.
7. Что такое симптом Куссмауля?
Первоначально этим термином обозначалось повышение яремного венозного давления на вдохе при хроническом констриктивном перикардите. Однако этот симптом встречается лишь у небольшого числа больных, страдающих констриктивным перикардитом, и возникает при периферическом венозном застое любой этиологии.
Примечание:
а. При вдохе повышается внутрибрюшное давление, что может имитировать эффект внешней компрессии живота. Следовательно, у любого больного с высоким венозным давлением вдох может вызвать его дальнейшее повышение.
б. Симптом Куссмауля у больного с острым нижнедиафрагмальным инфарктом миокарда без признаков левожелудочковой недостаточности должен сигнализировать врачу об инфаркте правого желудочка, поскольку данный симптом встречается у большинства таких больных.
Источник
Под рефлюксом понимается передвижение жидкого содержимого по органам в обратном направлении. Рефлюксная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое поражает пищевод и возникает, как эффект, вследствие непосредственного контакта слизистой пищеварительного органа и содержимого кишечника. Из-за повышенного кислотного уровня нижний отдел пищевода подвергается поражениям, по причине чего возникают весьма характерные признаки расстройства тракта пищеварения в виде изжоги, болевых ощущений и других.
Описание болезни
Рефлюкс желчи может стать самостоятельным заболеванием, когда симптоматика характеризуется слабой выраженностью. Однако нередко такое состояние выступает в качестве основного признака гастрита или язвенной болезни желудка, а также грыжевых новообразований, когда в отверстие попадает часть желудка. Попадание кислого желудочного содержимого оказывает повреждающий эффект на слизистую оболочку пищевода, что способно спровоцировать сильную изжогу и тяжелые осложнения.
Однако могут наличествовать и другие виды гастро-эзофагального состояния:
- гепатоюгулярный рефлюкс, для которого характерно набухание вен, наполняющих шею, при надавливании на правое подреберье;
- вертикальный рефлюкс подразумевает движение крови по сосудам в обратном направлении.
Однако наиболее известным проявлением рефлюкса является рефлюксная болезнь.
Особенности ГЭРБ
Чтобы понять, что такое рефлюкс, следует познакомиться с заболеванием, которое он вызывает. Развивается рефлюксная болезнь желудка, когда содержимое главное органа пищеварения попадает в пищевод. Одной из функций желудка является выработка кислоты, которая способствует эффективному перевариванию пищи и ограждению организма от болезнетворных бактерий. В отличие от пищеводных оболочек, желудочная слизистая адаптирована к вырабатываемой кислоте. При нормальном функционировании сфинктер между желудком и пищеводом предотвращает эффект попадания кислого содержимого желудка в пищевод, выступая в качестве преграждающего клапана. В случае дисфункции данного клапана возникает гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, которая причиняет особенно много дискомфорта при беременности.
Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой
Причины
Главной причиной гастро-эзофагальной патологии является дисфункция сфинктера, располагающегося в нижней части пищевода, когда происходит снижение тонуса его мышечных тканей. В результате сфинктер постоянно находится в открытом состоянии, что делает возможным попадание содержимого желудка в пищевод. Причинами такого нарушения могут стать:
- нервные перенапряжения;
- факторы химического или пищевого характера, в частности, нефтепереработка;
- повышение давления в полости брюшины.
В качестве предрасполагающих факторов следует отметить:
- незначительный избыточный вес;
- вредные привычки.
Нередко рефлюкс возникает при беременности.
Стадии
Рефлюксная болезнь характеризуется следующими степенями развития:
- I степень. На данном этапе возникают отдельные эрозивные очаги, которые не сливаются друг с другом, а также эритема;
- II степень или умеренный рефлюкс. Эрозии начинают сливаться, при этом не затрагивая слизистой поверхности;
- III степень. В пищеводе возникают язвенные поражения, которые носят разлитый характер с поражением поверхности слизистой оболочки;
- IV степень. Проявляется в хронической форме пищеводной язвы и сопутствующем стенозе.
Средняя степень болезни характеризуется появлением изжоги, возникновение которой не привязано к приемам пищи.
Симптомы
Симптоматика рефлюксной болезни может быть весьма разнообразной, что соответствует тому, какой тип и форма патологии имеет место быть:
Формы
Рефлюксная болезнь может протекать в следующих формах:
1. Острый
Характеризуется воспалением пищеводных стенок, сопровождающемся:
- спазм, наличествующий в процессе употребления еды или питья, который может тянуть вниз;
- обильным выделением слюны;
- отрыжкой;
- нарушенной функцией глотания.
2. Хронический
Такая форма проявляется в хроническом поражении пищеводных стенок, при котором характерным признаком становится спазм за грудиной. Нередко носит врожденный характер и сопровождается гастритом, когда о себе дают знать:
- затруднения в дыхании в процессе бега;
- икота с изжогой;
- рвота;
- метеоризм и вздутие живота.
В случае развития такой формы при беременности обязательно стационарное лечение.
Типы
Классификация гастро-эзофагальной патологии в соответствии с типами делится на:
1. Билиарный
Такой рефлюкс желудка обуславливается нарушенным процессом переваривания пищи, когда наблюдается эффект попадания желудочного содержимого в кишечник вследствие воспаления и раздражения, а также в случае затекания кишечного содержимого в желудок. Гастрит, получающий свое развитие на фоне такого процесса, называется рефлюкс-гастритом.
Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой
Для билиарного рефлюкс-эзофагита свойственны следующие симптомы:
- ощущение тяжести и переполненности желудка, возникающее в процессе или по окончании трапезы;
- привкус горечи в полости рта;
- тошнота;
- нарушения стула;
- метеоризм.
В основном этот желчный рефлюкс не характеризуется болевым синдромом. Даже при наличии спазм носит тупой характер и тянет вниз, а также имеет тенденцию к обострению после еды.
Билиарный рефлюкс-эзофагит провоцирует эффект нарушенного усвоения полезных веществ, поступающих в организм через пищу. На этом фоне отмечаются:
- потеря массы тела;
- анемия;
- общая слабость;
- сухость кожных покровов.
Данные признаки являются весьма опасными при беременности.
2. Эрозивный
Такой желчный рефлюкс обуславливается глубоким поражением слизистой оболочки пищевода. При этом бывает целый ряд признаков:
- изжога с отрыжкой;
- тошнота, которая редко заканчивается рвотным рефлексом;
- болевые ощущения за грудиной;
- метеоризм;
- спазм, возникающий в процессе глотания.
Перечисленные симптомы носят достаточно выраженный характер, что доставляет сильный дискомфорт и беспокойство. Усугубить течение болезни и симптоматику способны погрешности в питании, а также прием сильнодействующих медикаментозных препаратов. Данный тип нередко провоцирует рецидив.
Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой
Дополнительными признаками рефлюкс-эзофагита могут стать:
- «Легочная маска». Имеется в виду бронхообструкция, когда возникает слизь или мокрота. Появляется сухой кашель в хронической форме, возникающий преимущественно в ночное время суток. Механизм развития такого симптома заключается в попадании мелких частиц из пищевода в бронхи.
- «Кардиальная маска». Проявляется в болезненных ощущениях за грудиной, напоминающих стенокардию, однако спазм отличается меньшей интенсивностью.
- «Отоларингологическая маска». Дает о себе знать в виде ринита, когда воспаляется слизистая полость носа и образуется слизь, и фарингита, воспаления глотки. Возникновение таких симптомов связано с частым соприкосновением желудочной кислоты с гортанью при рефлюкс-эзофагите.
- «Стоматологическая маска». Возникает по причине кислотного заброса в ротовую полость. В результате происходит разрушение кислотой зубной эмали, что становится благоприятными условиями для развития кариеса. Также присутствует белый налет на языке.
Опасность рефлюксной болезни заключается в ее нехарактерных проявлениях, когда лечатся другие болезни. При такой форме недуга исключается армия.
Диагностика
Наиболее информативными способами диагностирования рефлюкс-эзофагита являются инструментальные методы обследования:
- ФГДС. Является основным диагностическим методом, который позволяет тщательно обследовать внутренние полости пищевода и желудка. При наличии патологии слизистые ткани приобретают красный цвет, а также становится возможным обнаружение непосредственно самого рефлюкса.
- УЗИ. УЗИ назначается с целью выявления патологических изменений в размере и величине органов пищеварения. В некоторых случаях УЗИ является противопоказанным методом диагностики.
- Рентген. В данном случае используется контрастное вещество, в качестве которого используется барий, представляющий собой белую жидкость. Жидкость не является токсичной, а также не всасывается в кишечнике. При этом хорошо заметна на рентгеновском снимке. В случае попадания бария из желудка в пищевод следует говорить о рефлюксной болезни. Такой метод не назначается при беременности.
Лечение
Терапия рефлюкс-эзофагита сводится к двум важным составляющим;
1. Диетическое питание
Здесь важно придерживаться определенных принципов:
- Исключать нервные перегрузки.
- Соблюдать режим сна, который должен длиться в течение 8 часов. Для отдыха следует выбирать невысокую подушку.
- При составлении диетического рациона и режима необходимо придерживаться дробной системы. В процессе трапезы важно исключить переедания и торопливости. Лучшим решением станет прогулка на свежем воздухе, которая позволит полноценно перевариться пище. Полезной станет минеральная вода.
- Чтобы исключить осложнения, целесообразно отказаться от приема препаратов, провоцирующих снижение сфинктерного тонуса.
Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой
2. Медикаменты
При рефлюкс-эзофагите назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- Прокинетики. Медикаменты, в функции которых входит увеличение тонуса нижнего сфинктера.
- Антациды. Представляют собой лекарства, способствующие понижению кислотного уровня посредством его нейтрализации. Ярким представителем данной группы медикаментов является «Альмагель».
- Антисекреторные препараты. Лекарства, снижающие кислотность посредством подавления ее образования.
Источник