Плеторический синдром при истинной полицитемии

Все симптомы истинной полицитемии объединены в два синдрома (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Плеторический синдром (полнокровный – связанный с усилением кровенаполнения органов):
  • головные боли;
  • головокружение;
  • давящая, сжимающая боль за грудиной при физической нагрузке;
  • тяжесть в голове;
  • эритроцианоз (покраснение кожных покровов с синюшным оттенком);
  • « кроличьи глаза» (покраснение глаз, возникающее за счет расширения их сосудов);
  • тяжесть в левой верхней части живота вследствие увеличения селезенки;
  • кожный зуд, усиливающийся после водных процедур (возникает за счет раздражения нервных окончаний кожи продуктами распада эритроцитов – красных клеток крови);
  • повышение артериального давления, незначительно понижающегося при помощи стандартного лечения, но снижаемого при помощи кровопускания (удаление из организма некоторого количества крови с лечебной целью);
  • эритромелалгия – острые жгучие боли в кончиках пальцев, уменьшающиеся после приема препаратов, разжижающих кровь. Может проявляться своеобразным отеком с покраснением нижней трети голени или стопы, сопровождающимся резкой болезненностью.

• Миелопролиферативный синдром (связанный с повышенным образованием эритроцитов (красных клеток крови), тромбоцитов (кровяных пластинок) и лейкоцитов (белых клеток крови)):
  • боли в костях;
  • тяжесть в верхней части живота слева за счет увеличения селезенки;
  • тяжесть в верхней части живота справа за счет увеличения печени;
  • общая слабость;
  • утомляемость;
  • повышение температуры тела. 

Выделяют несколько стадий истинной полицитемии:

• I – начальная стадия.
  • Длится 5 лет и более.
  • Умеренные проявления плеторического синдрома (то есть полнокровного, связанного с усилением кровенаполнения органов).
  • Селезенка не увеличена.
  • В общем анализе крови наблюдается умеренное повышение количества эритроцитов (красных клеток крови), в костном мозге – усиление образования эритроцитов или всех клеток крови, кроме лимфоцитов (особый вариант лейкоцитов – белых клеток крови).
  • Осложнения возникают редко.

• II A – полицитемическая (то есть с повышением количества всех клеток крови) стадия.
  • Длится 5-15 лет.
  • Выраженный плеторический синдром, увеличение печени и селезенки, тромбозы (закрытие просвета сосуда тромбом – сгустком крови) артерий и вен, кровотечения.
  • Увеличение селезенки обусловлено ее повышенным кровенаполнением и разрушением в ней увеличенного количества клеток крови.
  • Участков опухолевого роста в селезенке нет.
  • Кровотечения могут привести к дефициту железа (металла, использующегося для образования гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
  • В общем анализе крови выявляется нарастание количества эритроцитов, тромбоцитов (кровяных пластинок), лейкоцитов (кроме лимфоцитов).
  • В костном мозге — усиление образования всех клеток крови, кроме лимфоцитов, появляются рубцовые изменения костного мозга.

• II Б – полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки (то есть повышение количества всех клеток крови, кроме лимфоцитов, и появление опухолевого роста в селезенке) – нарастающее увеличение печени и селезенки.
  • Доказательство опухолевого роста в селезенке – пункция (взятие кусочка ткани на исследование) селезенки и гистологическое исследование биоптата (взятого при пункции кусочка органа).
  • В клинической картине появляются тромбозы, истощение, кровоточивость и др.
  • Наибольшую угрозу во II А и Б стадиях представляют тромбозы.
  • В общем анализе крови наблюдается повышение содержания всех клеток крови, кроме лимфоцитов, появляются эритроциты разных размеров и формы, а также незрелые клетки крови.
  • В костном мозге – нарастание рубцовых изменений. 

• III – анемическая (то есть со снижением уровня гемоглобина) – исход заболевания.
  • В крови нарастает снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.
  • Выраженное увеличение печени и селезенки.
  • В костном мозге – обширные рубцовые изменения и остаточное образование клеток крови.
  • Эта стадия развивается через 15-20 лет после начала болезни.
  • Часто присоединяется другая опухоль крови – острый лейкоз (опухоль из незрелых клеток крови) или хронический лейкоз (опухоль из зрелых клеток крови).   

Причины возникновения заболевания неизвестны.

• Единой теории, объясняющей возникновение истинной полицитемии, как и других гемобластозов (опухолей крови), не существует.
• Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.
  • Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета, проникают внутрь незрелых клеток костного мозга или лимфоузлов.
  • После этого незрелые клетки лимфоузлов вместо созревания начинают часто делиться  с образованием новых клеток.
  • Роль наследственности в возникновении гемобластозов не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации). 

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).
• Химические:
  • производственные – лаки, краски и др. (они могут проникать в организм человека через кожу, при вдыхании или поступать с пищей и водой);
  • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов, некоторых антибиотиков и др.).

• Биологические:
  • вирусы;
  • кишечные инфекции;
  • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
  • хирургические вмешательства;
  • стрессы.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, боли и тяжесть в левом и правом подреберье, боли в кончиках пальцев, покраснение глаз, кровотечения и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами. 
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможно покраснение с синюшным оттенком, появление кровоизлияний). При пальпации (прощупывании) и при перкуссии (простукивании) выявляется увеличение печени и селезенки. Пульс может быть замедленным, артериальное давление — повышенным.  
• Анализ крови. Может определяться повышение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х109г/л), уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х109г/л) может быть повышенным, нормальным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) вначале остается нормальным, затем повышается и вновь снижается (норма 150-400х109г/л). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови) обычно снижается.
• Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (заболеваний). В моче может появляться кровь при развитии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов. Наиболее характерно для истинной полицитемии повышение уровня мочевой кислоты за счет распада большого количества клеток крови.
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывание с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). Выявляет усиленное образование эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (кроме лимфоцитов – особого вида лейкоцитов), а также развитие рубцовой ткани в костном мозге.  
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже), с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени и селезенки, их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.  
• Возможна также консультация терапевта.

• Кровопускания (гемоэксфузии, флеботомия) – удаление определенного количества крови с лечебной целью. Обычно извлекают 200-400 мл крови, а в пожилом возрасте или при наличии заболеваний сердца – 100 мл крови с интервалами 2-3 дня, обычно на курс 3 процедуры. Кровопускания выполняют с целью нормализации количества клеток крови и снижения ее вязкости. Процедуру нельзя проводить при наличии недавних тромбозов (закрытие просвета сосудов тромбами – сгустками крови). До проведения кровопускания назначают лекарственные препараты, улучшающие текучесть крови и снижающие ее свертываемость. 
• Экстракорпоральные методы лечения (методы очистки крови вне организма с помощью специальных приборов). Из аппаратных методов лечения применяется эритроцитаферез – удаление избытка эритроцитов (красных клеток крови) и тромбоцитов (кровяных пластинок) крови. Выполняется с интервалами 5-7 дней.
• Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Показания:
  • II Б стадия,
  • увеличение количества всех клеток крови,
  • осложнения со стороны сосудов и внутренних органов,
  • тяжелое состояние больного,
  • неэффективность и плохая переносимость кровопусканий.

Существуют специальные схемы химиотерапии. При присоединении другой опухоли крови на III стадии заболевания проводится химиотерапия присоединившейся опухоли крови, но эффективность низкая.

• Симптоматическая терапия, то есть лечение отдельных проявлений заболевания.
  • Гипотензивные (снижающие артериальное давление препараты) применяются при повышении артериального давления. Снижение давления при применении гипотензивных препаратов менее  значительно, чем при кровопусканиях. Преимущественно используются препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), так как они дополнительно обладают способностью защищать внутренние органы и сосуды.
  • Антигистаминные (противоаллергические) препараты (снижающие выраженность избыточного проявления защитных реакций организма) применяются для уменьшения кожного зуда.
  • Дезагреганты – группа препаратов, ухудшающих свертываемость крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов (кровяных пластинок).
  • Антикоагулянты (препараты, ухудшающие свертывание крови) применяются для снижения риска тромбозов (закрытия просвета сосудов тромбами (сгустками крови)).
  • Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты применяются при кровотечениях.
  • Мочегонные препараты категорически запрещены в связи с высоким риском развития осложнений за счет дополнительного сгущения крови.

• Лучевая терапия (использование ионизирующего облучения в лечебных целях) на область селезенки проводится во IIБ стадии, при выраженном увеличении селезенки за счет опухолевого роста в ней.
• Переливание компонентов крови выполняется в III стадии заболевания, при снижении содержания нормальных клеток крови.
  • Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой жизни пациенту с анемией являются два состояния:
    • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
    • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови).
  • Переливание тромбоцитарной массы выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов и наличии кровотечений.

• Тромбозы (закрытие просвета сосудов тромбами (сгустками крови)). Могут возникать в различных участках тела. Например:
  • тромбозы кончиков пальцев,
  • нарушения зрения за счет тромбозов сосудов глаз,
  • инфаркты органов (гибель участка органа за счет прекращения кровотока к нему. Возможны инфаркты селезенки, мышцы сердца, почек и др.).

• Тромбозы обусловлены нарушениями кровотока по мелким сосудам за счет повышения вязкости крови, замедления кровотока, увеличения количества эритроцитов (красных кровяных клеток) и тромбоцитов (кровяных пластинок).
• Кровотечения возникают при любых, даже малых, оперативных вмешательствах. Обычны длительные кровотечения после удаления зубов. Спонтанные (то есть не имеющие известной причины) кровотечения возникают редко, но могут появиться, особенно из сосудов желудочно-кишечного тракта и геморроидальных узлов (расширенных сосудов в области заднего прохода).
• Мочекаменная болезнь (появление камней в почках) и подагра (отложение солей мочевой кислоты в различных органах) связаны с распадом большого количества клеток крови.
• Без лечения половина больных с истинной полицитемией умирает в течение 18 месяцев после установления диагноза. Терапия позволяет увеличить продолжительность жизни, в среднем, на 7-15 лет. Наиболее частая причина смерти – тромбозы, реже – кровотечения и развитие второй опухоли крови.