Первичные и вторичные нарушения в структуре синдрома

Эпилепсия – эндогенно-органическое заболевание с хроническим течением. Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Характеризуется разнообразными параксизмами (припадками), а также изменениями Личности, нередко достигающими степени слабоумия.

Большие судорожные припадки, малые судорожные припадки (абсанц) – мгновенное помутнение сознания.

Дисфория – резкая смена настроения, тенденция к плохому настроению. Возможна эпилептическая аура, т.е. человек предчувствует приступ.

Формы:

• генуинная – заболевание, когда не ясна природа происхождения (базовая);
• симптоматическая – в результате тяжелого поражения головного мозга (травмы, воспаления, опухоли).

Статистика: от 3 человек на 1000 населения.

Психологическая характеристика.

Изменение динамики протекания психической Деятельности

Два основных феномена эпилепсии:

1. Общая замедленность (снижение темпов психических процессов). Это проявляется в отсутствии ярких и быстрых эмоциональных и поведенческих проявлений. В моторной сфере – замедленность и «неуклюжесть». Замедлена ориентировка в любом новом задании.
2. Инертность психической Деятельности. Состоит в трудности переключения с задания на задание. Наблюдается в начале задания. Наблюдается истощаемость. Любой симптом зависит от тяжести и длительности заболевания.

1. Снижение познавательной способности

• Нарушения памяти обычно не грубые. При генуинной эпилепсии Корсаковского синдрома не бывает (дизорганизация процессов памяти, забывают отдельные моменты). При исследовании пиктограмм опосредовано не улучшает запоминание, а дизорганизует. Больной может воспроизвести синонимичное значение заданного слова, рисует сам рисунок, отражается стремление определить как можно больше признаков. Цели выполнения инертны.
• Специфика речи определяет инертность и нарушение памяти. Замедление тембра речи, возможны амнестические западения на слова вплоть до амнестической афазии. Может быть олигофазия – нарушение темпа и речевая память. Часто используют уменьшительно ласкательные суффиксы.
• Сужен объем внимания. Трудность в переключении внимания.

2. Мышление. Снижение операциональной стороны. Трудности вычисления существенного признака предмета, явлений, понятий. Существенный признак заменяется конкретным ситуационным решением. Трудность в понимании переносного смысла пословиц и метафор. Больной понимают все конкретно и не могут вычленить общее. Обстоятельность, выражающаяся в выраженной детализации суждений. Нарушение мотивационной стороны мышления, что выражается в специфическом резонерстве. Всегда резонерство многословно (аффективная насыщенность), любит учить жизни. При этом обстоятельность. Резонерство возникает в определенных ситуациях и носит компенсаторный характер. Старается произвести впечатление.

Специфические изменения Личности

Характерны специфические черты Личности: слащавость, подчеркнутость с людьми, которые у них в подчинении, грубы, при первом впечатлении милы, внимательны – это поведенческий фасад. Больные ведут себя агрессивно, злопамятны. Педантизм, перфекционизм – стремление сделать все по высшему классу. Инертность мотивационной сферы – жесткость, ригидность целей и побуждений.

Патопсихологический синдром при эпилепсии:

Основной синдромообразующий фактор – это нарушение динамики мыслительной Деятельности (инертность, вязкость, ригидность).

Вызывает нарушение психики: снижение темпа протекания психических процессов, эмоциональная «застойность».

Первичный дефект. Сужение поля-ориентировки. Инертность мотивации и целеполагания. Приводит к негибкости жизненных программ вообще, трудности их перестройки. Снижение продуктивности познавательной Деятельности.

Вторичный дефект. Признаки адаптации к узким сжатым болезнью рамкам жизнедеятельности, т.е. совокупность личностных качеств и их противоречивое сочетание. Эгоцентризм, склонность к резонерству.

Третичный дефект. Возникает как реакция Больного на отношение окружающих к нему и к его болезни. Больной «видит» в глазах окружающих страх, неприязнь, ожидание его неуспеха в ситуации общения и познавательной Деятельности. Это приводит к слащавости, злопамятности, неуверенности и в тоже время завышенной самооценке в этих ситуациях. Амнестические западения бывают часто. Вплоть до олигофазии (изменение речи, нарушение речи). Характерна обстоятельность.

Исходя из идеи о системном строении дефекта, Л.С.Выгот­ский (1960) предложил различать в аномальном раз­витии две группы симптомов: первичные — наруше­ния, непосредственно вытекающие из биологического характера болезни (нарушения слуха и зрения при поражении органов чувств, детские церебральные параличи, локальные поражения определенных корковых зон и т.д.), и вторичные, возникающие опосредованно в процессе аномального социального развития. Это деление принципиально важно для изучения аномалий раз­вития.

Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Часто наблюдается их сочетание (например, при осложненной олигофрении — недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых). В тех случаях, когда субстрат болез­ненного процесса неизвестен (например, при шизофрении), вы­деляется не первичный, а «основной» дефект, который определя­ется местом, занимаемым тем или иным нарушением в общей структуре психической недостаточности при данном заболевании.

Вторичный дефект, по мнению Л.С.Выготского, является основным объектом в психологическом изучении и коррекции аномального развития. Его структура включает в себя ряд компо­нентов, отражающих как своеобразие болезненного процесса, так и закономерности, определяющие особенности дизонтогенеза в детском возрасте.

Механизм возникновения вторичных нарушений различен. Вто­рично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной, — так называемое специфическое недо­развитие. Сюда, например, относится недоразвитие понимания речи у детей с нарушением слуха.

Вторичное недоразвитие характерно и для тех функций, кото­рые в момент воздействия вредности находятся, как указывалось, в сензитивном периоде. В результате разные вредности могут в определенной мере приводить к сходным результатам. Так, на­пример, в дошкольном возрасте наиболее интенсивно развиваю­щимися и наиболее уязвимыми являются две функции — произ­вольная моторика и речь. Обе они нарушаются чаще всего при самых различных вредностях, давая задержку речевого развития, недоразвитие произвольной регуляции действия с явлениями дви­гательной расторможенности.

Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления от основного дефекта. Чем сложнее психический процесс, чем больше опосредован он рядом межцентральных взаимодействий, тем больше факторов может привести к конечному сходному ре­зультату вторичных нарушений. Так, например, глухота наряду со специфическими вторичными нарушениями обусловливает и за­держку психического развития, которая будет проявляться в за­медлении становления логических форм мышления, эмоциональ­ном недоразвитии и т.д. Явления задержки психического разви­тия могут наблюдаться в структуре нервно-психических расстройств и при патологии других систем: нарушениях зрения, двигатель­ной и эмоциональной сферы.

В зависимости от места первичного дефекта направление вто­ричного недоразвития может быть «снизу вверх» или «сверху вниз». Л. С. Выготский считал основной координатой вторичного недо­развития направление «снизу вверх» — от элементарных функций к более сложным. Однако ряд данных позволяет считать, что вто­ричное недоразвитие может наблюдаться не только в отношении высших, но и базальных функций. Известно, что в онтогенезе раз­витие идет не только «снизу вверх», но и «сверху вниз». В послед­нем случае развитие высших функций стимулирует перестройку базальных,’ внося в них новые задачи и цели. В случае дефекта высших уровней такого «подтягивания» не происходит, возника­ет вторичное недоразвитие базальных систем (недоразвитие «сверху вниз»). Так, например, при олигофрении недоразвитие мышле­ния способствует и вторичному недоразвитию потенциально бо­лее сохранных гнозиса и праксиса (см. следующие разделы).

Важнейшим Фактором возникновения вторичных нарушений развития является фактор социальной депривации. Дефект в той или иной мере препятствует общению, тормозит приобретение знаний и умений. Своевременно не осуществленная психолого-

педагогическая коррекция трудностей приводит к выраженной вто­ричной микросоциальной и педагогической запущенности, ряду расстройств в эмоциональной и личностной сферах, связанных с постоянным ощущением неуспеха (заниженность самооценки, уровня притязаний, возникновение аутистических черт и т.д.)-.

Необходимость наиболее ранней коррекции вторичных нару­шений обусловлена особенностями самого психического разви­тия детского возраста. Пропущенные сроки в обучении и воспи­тании автоматически не компенсируются в более старшем воз­расте, а возникшее отставание требует уже более сложных и специальных усилий по его преодолению. Трудности в обучении создают не только педагогическую запущенность, но и стойкое отрицательное отношение к школе, которое в более старшем воз­расте становится одним из основных факторов, формирующих на­рушения поведения у подростков.

Таким образом, в процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологическими и социально обусловлен­ными нарушениями. Если на первых этапах основным препятствием к обучению и воспитанию является первичный дефект, то затем вторично возникшие явления психического недоразвития, а так­же негативные личностные установки, вызванные неудачами в школе, нередко начинают занимать ведущее место в отношении к обучению и, иррадиируя на более широкий круг психологических возрастных проблем, препятствовать адекватной социальной адап­тации. И наоборот, ранняя психолого-педагогическая коррекция дефекта во многом улучшает прогноз формирования личности и социальной компенсации этой группы детей.

Патопсих синдром – относительно устойчивая закономерность внутренне связанной совокупности  отдельных симптомов, проявляющихся в поведении, познавательной деятельности больного и эмоционально личностного реагирования.

Иерархия первичных и вторичных симптомов. Первичный – непосредственно связанный с болезнью. Вторичный – результат первичного, его следствие.

Синдром является диагностируемым признаком заболевания (и типичен, и специфичен).

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

«Клинико-психологический синдром» — это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др.

   Клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) самих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клинике (Блейхер, Крук) имеют следующие:

•  шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс (F20-F29) — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);
•  психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60-F69) — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43);
•  органические (экзо- и эндогенный) (F00-F09) симптомокомплексы — складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей (в клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз (I67.2); последствия черепно-мозговых травм (F06); токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндогенно-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31);
•  олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Сравнение отечественной и зарубежной патопсихологий.