Первая помощь при обструктивном синдроме

Бронхообструктивный синдром — понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми.

Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.

Факторы, влияющие на развитие синдрома:

• ОРВИ,
• анатомо-физиологические особенности организма,
• возраст,
• экология,
• социально-бытовые условия,
• отягощенный семейный аллергический анамнез.

Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.

Классификация

Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:

1. Инфекционным — при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
2. Аллергическим — на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
3. Обтурационным — закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
4. Гемодинамическим — нарушение легочного кровотока,
5. Наследственным — генетически обусловленным,
6. Ирритативным — термические и химические ожоги бронхов,
7. Неврогенным — энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
8. Токсико-химическим — отравление медикаментами и химическими веществами,
9. Вегетативным — активация блуждающего нерва.

По степени повреждения:

• легкая степень — наличие свистящих хрипов,
• среднетяжелая степень — смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
• тяжелая степень — нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
• скрытая обструкция — отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.

Этиология

Бронхообструктивный синдром – проявление различных заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем организма.

1. Вирусная инфекция — аденовирусная, гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная.
2. Бактериальная инфекция — микоплазменная, туберкулезная, сифилитическая.
3. Патология бронхо-легочной системы — воспаление бронхов, бронхиол, легких, аномалии развития органов дыхания, бронхиальная астма, эмфизема легких, ателектазы, ХОБЛ.
4. Болезни ЖКТ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
5. Врожденные патологии — детский церебральный паралич, атрезия бронхов, бронхомаляция, бронхобилиарный свищ, врожденные бронхоэктазы.
6. Инфицирование различными паразитами – круглыми гельминтами.
7. Недуги нервной системы, полученные в результате родовой травмы.
8. Заболевания сердца и сосудов – врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аномалии развития.
9. Эндокринные, системные и иммунные расстройства — васкулиты, иммунодефициты, гиперплазия региональных лимфатических узлов.
10. Онкопатология.
11. Травматическое повреждение, ожоги, отравления, побочное действие медикаментов.

Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.

Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.

Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.

Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.

Патогенез

Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.

Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:

• Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
• Нарушение проходимости бронхов,
• Спазматическое сокращения мышц,
• Сгущение слизи,
• Разрушение эпителиального покрова,
• Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
• Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
• Нарушение легочной вентиляции,
• Дыхательная недостаточность.

Симптоматика

Клинические симптомы патологии:

1. Одышка с удлинением выдоха,
2. Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
3. Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
4. Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
5. Оральная крепитация,
6. Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
7. Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
8. Дефицит веса,
9. Горизонтальное расположение ребер,
10. Непропорциональная грудная клетка,
11. Рвота,
12. Головная боль,
13. Бессонница,
14. Гипергидроз,
15. Спутанность сознания,
16. Вынужденное положение больных,
17. Акроцианоз.

Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.

Диагностика

Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

Методы, позволяющие обнаружить патологию:

• в периферической крови — неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
• иммунограмма — определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
• аллергопроба – скарификационные пробы,
• анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
• бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
• в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
• бронхография,
• рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
• спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
• пневмотахометрия – уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
• ангиопульмонография,
• ЭКГ,
• ПЦР,
• КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.

Лечение

Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.

Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков – «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.

После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:

1. Бронхолитики – «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики – «Фенотерол», «Сальбутамол».
2. Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома – «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
3. Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
4. Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
5. Муколитики – «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
6. Противокашлевые препараты – «Бронхолитин», «Мукопронт».
7. Иммуностимуляторы – «Бронхомунал», «Ликопид».
8. Противовирусные препараты – «Вартекс», «Циклоферон».
9. Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.

Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка — мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.

Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов – «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.

Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.

Видео: лекция о бронхообструктивном синдроме

Видео: дифдиагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у детей

Видео: ТВ-передача о бронхообструктивном синдроме

Обструктивный синдром. (ОС) является одним из четко очерченных клинических проявлений ОДН вентиляционного типа, в патогенезе которого ведущее значение имеет спазм мелких бронхов в сочетании с отеком их слизистой оболочки и гиперсекрецией мокроты.

Существует две основные причины развития этого синдрома: вирусное (чаще PC-вирус) или бактериальное воспаление слизистой оболочки бронхов с клинической картиной бронхиолита у детей первых месяцев жизни и обструктивного бронхита у детей старшего возраста. Клиническим примером аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, сопровождающегося ОС, является бронхиальная астма. Бронхиальная астма формируется обычно у детей в возрасте старше 3-х лет, однако многократно описывались ее случаи у детей и грудного возраста.

ОС вирусной природы наиболее часто возникает у детей раннего возраста, причем особо тяжелые формы наблюдаются у детей первых месяцев жизни на фоне респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и протекают в клинической форме бронхиолита. ОС может развиться и при других вирусных инфекциях, вызванных вирусами так называемой респираторной группы, включая вирус гриппа.

Общим клиническим проявлением обструктивного синдрома является одышка экспираторного типа (удлинение времени выдоха), появление в легких сухих, свистящих хрипов, прослушиваемых симметрично в меж- и подлопаточном пространстве. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный оттенок звука, как результат острой эмфиземы и экспираторного закрытия бронхиол (рис. 2). Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких на фоне их эмфизематозного вздутия.

Рис. 2. Механизм экспираторного закрытия бронхиол: 1. Альвеола; 2. Бронхиола; а) повышенное давление газа внутри альвеолы на высоте вдоха; б) скорость потока воздуха при выдохе в суженных бронхиолах (отек при астме) значительно возрастает, создавая разряжение; в) сдавление бронхиол по механизму водоструйного насоса (внутри бронхиолы давление ниже давления снаружи) приводит к закрытию их просвета и оставлению альвеол раздутыми

Принципы терапии больных с бронхиолитом или обструктивным синдромом, развившимся на фоне ОРВИ, можно представить в виде следующего алгоритма:

— снятие бронхоспазма с помощью введения препаратов теофиллина (эуфиллин, амннофиллин и др.) и современных селективных ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, беротек, беродуал и др.). Детям раннего возраста ингаляции бронхолитиков проводят через небулайзер. При отсутствии ингаляционных бронхолитиков вводится 2,4%-ный раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) внутривенно струйно, или внутрь в той же дозе, или ингаляционно;

— улучшение дренажной функции бронхов и реологических свойств мокроты, для чего используется: а) восстановление ВЭО с помощью введения жидкости внутрь в виде чая, морсов, компотов, минеральной воды или внутривенной инфузии физиологического раствора; б) увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью специальных увлажнителей, ультразвуковых ингаляционных аппаратов и распыления физиологического раствора, реже — 1-2%-ного раствора бикарбоната натрия; в) назначение препаратов, стимулирующих и облегчающих кашель — муколитиков, цилиокинетиков; г) энергичный массаж грудной клетки после ингаляций физиологического раствора или бронхолитиков (особенно полезен у детей с бронхиолитом); д) своевременное отсасывание мокроты из дыхательных путей;

— этиотропное лечение: назначение противовирусных (рибавирин внутрь в дозе 10 мг/кг, виферон в свечах — 20 тыс. ед./кг и др.) и иммунных препаратов (иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения — пентаглобин, октагам и др.) при тяжелых формах вирусных ОС, антибиотиков — при подозрении на бактериальную природу болезни или при развитии бактериальных осложнений, а также у детей с бронхиолитом (пенициллииы, цефалоспорины);

— в ряде случаев приходится прибегать к коротким курсам (1-5 дней) предиизолонотерапии, назначаемым в средних терапевтических дозах;

— тяжелые формы ОС, особенно у детей первых месяцев жизни, могут сопровождаться развитием выраженной гипоксемии, что служит основанием для респираторной поддержки (ИВЛ);

— кислородотерапия показана при всех формах ОС, однако следует избегать длительного применения высоких его концентраций (выше 60 об%);

— обязательна госпитализация ребенка при сохранении явлений ОДН 1—2 степени в отделение острых респираторных инфекций, при 3 степени — в ОРИТ.

Лечение неосложненного приступа бронхиальной астмы в настоящее время проводится преимущественно ингаляционными в-адреномиметиками — сальбутамолом, тербуталином, атровентом, беродуалом у детей старшего возраста, ингалируя непосредственно через рот или посредством спейсера, детям младшего возраста это лучше делать через небулайзер. При ночных приступах предпочтение следует отдавать ингаляциям атровента или беродуала.

Приступ бронхиальной астмы купируется обычно дачей 1-2 вдохов из стандартных ингаляторов. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5-10 минут до получения клинического улучшения или побочных эффектов (слабость, тошнота, тахикардия). При улучшении самочувствия повторные ингаляции проводятся через 3—4 часа (не больше 10 вдохов за сутки).

При обилии вязкой мокроты в дыхательных путях у детей препаратом выбора является атровент, беродуал в ингаляциях и энергичное отсасывание и/или откашливание мокроты. Усиливает эффект ингаляционных бронхолитиков назначение стероидных ингаляционных препаратов (интакорт, будесонид, флютиказон) по 1-2 ингаляции 1-2 раза в день.

Иногда коротким курсом (5-12 дней) назначают пероральные глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг по преднизолону. В дальнейшем решается вопрос о назначении пролонгированных бронхолитиков (интал, тайлед и др.), теофиллинов (теопек, теостат, теотард и др.), антиаллергических препаратов.

Не рекомендуется использовать при лечении приступа бронхиальной астмы:

— антигистаминные препараты;

— седативные средства (седуксен, аминазин и др.);

— фитопрепараты (настои и отвары трав), горчичники, банки;

— препараты кальция, магния;

— антибиотики — без выявления очагов бактериальной инфекции;

— эфедринсодержащие средства (солутан, бронхолитин);

— неселективные в-агонисты (астмопент, алупент, изадрин);

— пролонгированные в2-агонисты (сальмотерол, фенотерол, другие агонисты для приема внутрь).

Таблица 57. Клиническая характеристика тяжести приступа бронхиальной астмы

Показания для госпитализации детей с приступом бронхиальной астмы:

— тяжелый приступ (табл. 57);

— неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения;

— длительное (больше 1-2 недель) обострение бронхиальной астмы;

— невозможность оказания неотложных мероприятий в домашних (или других не больничных) условиях;

— неблагоприятные бытовые условия;

— территориальная удаленность дома от лечебного учреждения;

— наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов