Пертеса код мкб 10
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Течение и стадии
- Прогноз
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Другие названия и синонимы
Болезнь Пертеса-Легга-Кальве, Остеохондропатия головки бедренной кости.
Названия
Название: Болезнь Пертеса.
Болезнь Пертеса
Синонимы диагноза
Болезнь Пертеса-Легга-Кальве, Остеохондропатия головки бедренной кости.
Описание
Болезнь Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости, болезнь Пертеса-Легга-Кальве) – заболевание, при котором нарушается кровоснабжение головки бедра с ее последующим асептическим некрозом. Болезнь возникает в подростковом или детском возрасте и является одной из наиболее распространенных остеохондропатий. Начало постепенное, первые признаки нередко остаются незамеченными. Возникают незначительные боли в суставе, возможно легкое прихрамывание или «подволакивание» ноги. В последующем боли становятся интенсивными, появляется выраженная хромота, отек и слабость мышц конечности, формируются контрактуры. При отсутствии лечения вероятным исходом становится деформация головки и развитие коксартроза. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенологической картины. Лечение длительное, консервативное. В тяжелых случаях выполняются реконструктивно-восстановительные операции.
Болезнь Пертеса
Дополнительные факты
Болезнь Пертеса – патологический процесс, характеризующийся нарушением кровоснабжения и последующим некрозом головки бедра. Является достаточно распространенным заболеванием и составляет около 17% от общего числа остеохондропатий. Страдают дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики болеют в 5-6 раз чаще девочек, однако у девочек отмечается склонность к более тяжелому течению. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение, при этом второй сустав обычно меньше страдает и лучше восстанавливается.
Причины
В настоящее время единой причины возникновения болезни Пертеса не выявлено. Считается, что это – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенную роль играют как изначальная предрасположенность, так и нарушения обмена, а также воздействия внешней среды. Согласно наиболее распространенной теории, болезнь Пертеса наблюдается у детей с миелодисплазией – врожденным недоразвитием поясничного отдела спинного мозга, распространенной патологией, которая может никак не проявляться или становиться причиной возникновения различных ортопедических нарушений.
При миелодисплазии нарушается иннервация тазобедренных суставов, а также уменьшается количество сосудов, доставляющих кровь к тканям сустава. Упрощенно это выглядит следующим образом: вместо 10-12 крупных артерий и вен в области головки бедра у пациента имеется всего 2-4 недоразвитых сосуда более мелкого диаметра. Из-за этого ткани постоянно страдают от недостаточного кровоснабжения. Свое негативное влияние оказывает и изменение тонуса сосудов вследствие нарушения иннервации.
В относительно неблагоприятных условиях (при частичном пережатии артерий и вен из-за воспаления, травмы ) у ребенка с нормальным количеством сосудов кровоснабжение кости ухудшается, но остается достаточным. У ребенка с миелодисплазией в аналогичных обстоятельствах кровь полностью перестает поступать к головке бедра. Из-за отсутствия кислорода и питательных веществ часть тканей отмирает – формируется участок асептического некроза, то есть некроза, который развивается без микробов и признаков воспаления.
Предполагается, что пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:
• Незначительная механическая травма (например, ушиб или растяжение связок при прыжке с небольшой высоты). В ряде случаев травма бывает настолько мелкой, что может остаться незамеченной. Иногда достаточно неловкого движения.
• Воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) при микробных и вирусных инфекциях (гриппе, ангине, синуситах).
• Изменение гормонального фона в переходном возрасте.
• Нарушения обмена кальция, фосфора и других минералов, которые участвуют в образовании костей.
В ряде случаев выявляется наследственная предрасположенность к развитию болезни Пертеса, которая может быть обусловлена склонностью к миелодисплазии и генетически обусловленными особенностями строения тазобедренного сустава.
Течение и стадии
Выделяют пять стадий болезни Пертеса:
• Прекращение кровоснабжения, формирование очага асептического некроза.
• Вторичный вдавленный (импрессионный) перелом головки бедренной кости в разрушенной области.
• Рассасывание некротических тканей, сопровождающееся укорочением шейки бедра.
• Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
• Замещение соединительной ткани новой костью, сращение перелома.
Прогноз
Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление. При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.
Симптомы
На ранних стадиях появляются неинтенсивные тупые боли при ходьбе. Обычно боли локализуются в области тазобедренного сустава, но в некоторых случаях возможны болевые ощущения в области коленного сустава или по всей ноге. Ребенок начинает чуть заметно прихрамывать, припадает на больную ногу или подволакивает ее. Как правило, в этот период клинические проявления настолько слабо выражены, что родители даже не догадываются обратиться к ортопеду, и объясняют симптомы болезни ушибом, повышенной нагрузкой, последствием инфекционного заболевания.
Боль в колене. Ломота в суставах. Потливость.
Диагностика
Важнейшим исследованием, имеющим решающее значение при постановке диагноза болезнь Пертеса, является рентгенография тазобедренного сустава. При подозрении на данное заболевание выполняются не только снимки в стандартных проекциях, но и рентгенограмма в проекции Лауэнштейна. Рентгенологическая картина зависит от стадии и выраженности болезни. Существуют различные рентгенологические классификации, наиболее популярными из которых являются классификации Кэттерола и Сальтера-Томсона. Классификация Кэттерола:
• 1 группа. Рентгенологические признаки болезни Пертеса слабо выражены. Выявляется небольшой дефект в центральной или субхондральной зоне. Головка бедра имеет нормальную конфигурацию. Изменения в метафизе отсутствуют, линия перелома не определяется.
• 2 группа. Контуры головки не нарушены, на рентгенограмме видны деструктивные и склеротические изменения. Есть признаки фрагментации головки, определяется формирующийся секвестр.
• 3 группа. Головка поражена практически полностью, деформирована. Выявляется линия перелома.
• 4 группа. Головка поражена полностью. Выявляется линия перелома и изменения вертлужной впадины. Классификация Сальтера-Томсона:
• 1 группа. Субхондральный перелом определяется только на рентгенограмме в проекции Лауэнштейна.
• 2 группа. Субхондральный перелом виден на всех снимках, наружная граница головки не изменена.
• 3 группа. Субхондральный перелом «захватывает» наружную часть эпифиза.
• 4 группа. Субхондральный перелом распространяется на весь эпифиз.
В сомнительных случаях на первой стадии болезни иногда назначают МРТ тазобедренного сустава для более точной оценки состояния кости и мягких тканей.
Лечение
Дети в возрасте 2-6 лет со слабо выраженной симптоматикой и наличием минимальных изменений на рентгенограммах должны наблюдаться у детского ортопеда; специальная терапия не требуется. В остальных случаях пациентов направляют на лечение в ортопедическое отделение с последующим амбулаторным долечиванием. Консервативная терапия длительная, продолжительностью не менее года (в среднем 2,5 года, в тяжелых случаях до 4 лет). Лечение включает в себя:
• Полную разгрузку конечности.
• Наложение скелетного вытяжения, использование гипсовых повязок, ортопедических конструкций и функциональных кроватей для предотвращения деформации головки бедра.
• Улучшение кровоснабжения сустава с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
• Стимуляция процессов рассасывания разрушенных тканей и восстановления кости.
• Поддержание мышечного тонуса.
Дети с болезнью Пертеса в течение длительного времени остаются малоподвижными, что часто провоцирует возникновение излишнего веса и последующее увеличение нагрузки на сустав. Поэтому всем пациентам назначают специальную диету для предотвращения ожирения. При этом питание должно быть полноценным, богатым белками, жирорастворимыми витаминами и кальцием. В течение всего периода лечения применяют массаж и специальные комплексы ЛФК. При использовании скелетного вытяжения и гипсовых повязок, исключающих возможность активных движений, проводят электростимуляцию мышц.
Детям назначают ангиопротекторы и хондропротекторы в виде средства для приема внутрь и внутримышечных инъекций. Начиная со второй стадии, больных направляют на УВЧ, диатермию, электрофорез с фосфором и кальцием, грязелечение и озокерит. Нагрузка на ногу допустима только после рентгенологически подтвержденного сращения перелома. На четвертой стадии пациентам разрешают выполнять активные упражнения, на пятой используют комплекс ЛФК для восстановления мышц и объема движений в суставе.
Хирургические вмешательства при болезни Пертеса показаны в тяжелых случаях (возникновение выраженной деформации, подвывих бедра) и только у детей старше 6 лет. Обычно выполняют ротационную транспозицию вертлужной впадины по Солтеру или корригирующую медиализирующую остеотомию бедра. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, массаж, хондропротекторы и ангиопротекторы.
Людям, перенесшим болезнь Пертеса, вне зависимости от тяжести заболевания, рекомендуется в течение всей жизни исключить избыточные нагрузки на тазобедренный сустав. Противопоказаны прыжки, бег и поднятие тяжестей. Разрешается плавание и езда на велосипеде. Нужно регулярно заниматься лечебной гимнастикой. Не следует выбирать работу, связанную с тяжелыми физическими нагрузками или продолжительным пребыванием на ногах. Необходимо периодически проходить восстановительное лечение в поликлинических условиях и условиях санаториев.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (или остеохондроз головки бедренной кости) — наиболее часто встречающаяся разновидность асептического некроза головки бедренной кости в детском возрасте. До настоящего времени заболевание ведёт к тяжёлым нарушениям анатомического строения и функции тазобедренного сустава, а следовательно, к инвалидизации больных. Как самостоятельное заболевание болезнь Пертеса открыта только в начале прошлого столетия, до этого её считали костным туберкулёзом. Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте её встречают у 25,3% детей.
Болезнь Пертеса имеет различную степень тяжести, которую определяют в основном размерами, локализацией очага некроза (так называемого секвестра) в эпифизе и возрастом ребёнка на момент начала заболевания.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
M91.1 Юношеский остеохондроз головки бедренной кости [Легга-Калве-Пертеса]
Причины болезни Легга-Кальве-Пертеса
Причины и патогенез болезни Легга-Кальве-Пертеса окончательно не выяснены. Согласно последним исследованиям, предрасполагающие факторы болезни Пертеса — врождённая дисплазия спинного мозга и физиологическая перестройка регионарной сосудистой системы.
Врождённая дисплазия спинного мозга (на уровне нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов) разной степени тяжести обусловливает нарушения иннервации нижних конечностей. Вследствие этого наступают анатомические и функциональные изменения сосудистой системы в области тазобедренных суставов. Анатомические изменения заключаются в гипоплазии всех сосудов, питающих сустав, и малом числе анастомозов между ними. Функциональные нарушения — спазм артерий вследствие повышения влияния симпатической системы и рефлекторная дилатация вен. Они ведут к уменьшению артериального притока, затруднению венозного оттока и к латентной ишемии костной ткани головки и шейки бедра.
Физиологическая перестройка сосудистой системы эпифиза головки бедра от пуэрильного типа кровоснабжения к взрослому типу значительно увеличивает вероятность развития нарушений кровотока.
Функциональные перегрузки, микроповреждения, травмы, переохлаждения и инфекции — производящие факторы, ведущие к декомпенсации кровоснабжения головки бедра, переходу ишемии костной ткани в её некроз и клиническому началу заболевания.
[7], [8], [9], [10], [11]
Симптомы болезни Легга-Кальве-Пертеса
Ранние симптомы болезни Пертеса — характерный болевой синдром и связанные с ним щадящая хромота и ограничение амплитуды движений в суставе.
Боли, как правило, имеют периодический характер и разную степень выраженности. Чаще всего они локализуются в области тазобедренного или коленного сустава, а также на протяжении бедра. Иногда ребёнок не может опираться на больную ногу в течение нескольких дней, в связи с чем находится в постели, но чаще ходит, хромая. Хромота может быть слабовыраженной в виде приволакивания ноги и продолжается от нескольких дней до нескольких недель.
Периоды клинических проявлений обычно чередуются с периодами ремиссии. В некоторых случаях заболевания болевой синдром вообще отсутствует.
[12], [13]
Диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса
При осмотре отмечают лёгкую наружно-ротационная контрактуру и гипотрофию мышц нижней конечности. Как правило, ограничены и болезненны отведение и внутренняя ротация бедра. Нередко выявляют клинические признаки спондиломиелодисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника, что с большей вероятностью позволяет предположить болезнь Пертеса.
При ограничении отведения или внутренней ротации бедра и характерных анамнестических данных выполняют рентгенографию тазобедренных суставов в двух проекциях (переднезадняя проекция и проекция Лауэнштейна).
Инструментальные методы диагностики
Первые рентгенологические симптомы заболевания — небольшая скошенность (уплощение) наружнолатеральной части поражённого эпифиза и разряжение её костной структуры при расширенной рентгеновской суставной щели.
Несколько позже выявляют симптом «мокрого снега», заключающийся в появлении неоднородности костной структуры эпифиза с участками повышенной и пониженной оптической плотности и свидетельствующий о развитии остеонекроза.
Затем следует стадия импрессионного перелома, которая имеет более отчётливую рентгенологическую картину и характеризуется снижением высоты и уплотнением костной структуры эпифиза с потерей его нормальной архитектоники — симптом «мелового эпифиза».
Нередко начало стадии импрессионного перелома характеризуется появлением в поражённом эпифизе линии субхондрального патологического перелома — симптом «ногтя», по локализации и протяжённости которой можно прогнозировать размеры и локализацию потенциального очага некроза — секвестра, а следовательно, и степень тяжести заболевания.
Принято считать, что первая стадия заболевания — стадия остеонекроза — обратима и при небольшом очаге некроза, который быстро реваскуляризируется, она не переходит в стадию импрессионного перелома. Появление в эпифизе линии субхондрального патологического перелома свидетельствует о начале длительного постадийного течения патологического процесса, которое может продолжаться несколько лет.
В последнее время для ранней диагностики остеохондропатии головки бедра часто используют МРТ. Этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Позволяет выявить и определить точные размеры и локализацию очага некроза в головке бедра на несколько недель раньше, чем его обнаружат на рентгенограмме.
Сонография тоже позволяет рано заподозрить заболевание, однако в диагностике болезни Пертеса она имеет лишь вспомогательное значение. С помощью сонографии определяют изменения акустической плотности проксимального метаэпифиза бедренной кости и суставной выпот. Кроме того, она помогает проследить динамику восстановления структуры эпифиза.
Клинико-рентгенологическая картина болезни Пертеса на последующих стадиях (импрессионного перелома, фрагментации, восстановления и исхода) типична, и диагностика заболевания не представляет трудностей, однако чем позже установлен диагноз, тем хуже прогноз в отношении восстановления нормального анатомического строения и функции тазобедренного сустава.
[14], [15], [16], [17]
Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса
Больные с остеохондропатией головки бедра нуждаются в комплексном патогенетическом лечении в условиях полного исключения нагрузки на больную ногу с момента постановки диагноза. В большинстве случаев заболевания лечение носит консервативный характер. Однако при большом очаге некроза с вовлечением латерального отдела эпифиза у детей в возрасте 6 лет и старше желательно на фоне консервативных мероприятий выполнение хирургического лечения. Это связано с выраженной деформацией головки бедра и затяжным (торпидным) течением заболевания. Выраженная деформация головки бедра, в свою очередь, может стать причиной формирования экструзионного подвывиха в поражённом суставе.
Необходимые условия для комплексного патогенетического лечения:
- исключение компрессии тазобедренного сустава, обусловленной натяжением его капсульно-связочного аппарата и напряжением окружающих мышц, а также продолжающейся осевой нагрузкой на конечность;
- изменение пространственного положения тазового и (или) бедренного компонентов поражённого сустава (консервативными или хирургическими методами) с целью полного погружения головки бедра в вертлужную впадину с созданием степени костного покрытия, равной единице;
- стимуляция восстановительных процессов (реваскуляризации и реоссификации) и резорбции некротизированной костной ткани в головке бедра, освобождённой от компрессирующих влияний и погружённой в вертлужную впадину.
Консервативное лечение
Консервативное лечение проводят в условиях постельного режима, при этом поражённой нижней конечности придают положение отведения и внутренней ротации, способствующее полному погружению головки бедра в вертлужную впадину. Это положение поддерживают шиной Мирзоевой. Гипсовой повязкой-распоркой на коленные суставы по Ланге, манжеточным или лейкопластырным вытяжением за бедро и голень, а также некоторыми другими приспособлениями, которые выполняют и дисциплинарную функцию.
Необходимое отведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе, как правило, составляет 20-25°. Шину Мирзоевой и манжеточное вытяжение снимают на время лечебных и гигиенических мероприятий — обычно не более чем на 6 ч в сутки. Вытяжение проводят и круглосуточно курсами продолжительностью 4-6 нед, совпадающими с проведением курсов физиотерапии, не менее 3-4 курсов в год.
Преимущества съемных приспособлений — возможность полноценной лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. Кроме того, появляется возможность ограниченной ходьбы на костылях без опоры на больную ногу или с дозированной нагрузкой, способствующей стимуляции репаративного процесса в стадии восстановления, облегчается уход за больным. Однако при отсутствии должного контроля пребывания ребёнка в подобных приспособлениях рекомендуют наложение гипсовой повязки в положении Ланге. Возможность передвижения ребёнка при помощи костылей зависит от возраста пациента, развития координации движений и его дисциплинированности. Имеет значение и характер поражения — одно- или двустороннее.
Нередко началу лечения в условиях центрирующего приспособления мешает хронический вялотекущий синовит тазобедренного сустава, сопровождающий болезнь Пертеса — болезненное ограничение отведения и (или) внутренней ротации бедра, а в ряде случаев — сформированное порочное положение сгибания и приведения.
При воспалении поражённого сустава для восстановления амплитуды движений бедра проводят медикаментозное лечение НПВП — диклофенак и ибупрофен в возрастных дозировках и противовоспалительную физиотерапию. Продолжительность такого лечения обычно составляет 2 нед. При отсутствии эффекта перед наложением гипсовой повязки или отводящей шины выполняют теномиотомию контрагированных субспинальных и (или) приводящих мышц бедра.
Лечебная гимнастика — важная часть лечения и заключается в пассивных и активных движениях в тазобедренном (сгибание, отведение и внутренняя ротация) и коленном суставах. Её продолжают и после достижения полной амплитуды движений бедра. Во время физических упражнений ребёнок не должен ощущать выраженные боли и чувство усталости.
Физиотерапевтические процедуры — электростимуляция ягодичных мышц и мышц бёдер, различные виды электрофореза, воздействие на область тазобедренного сустава виброакустическим прибором «Витафон», тёплые (минеральные) грязи. Тепловые процедуры на область тазобедренного сустава (горячие грязи, парафин и озокерит) полностью исключаются.
Физиотерапию проводят в сочетании с массажем мышц области тазобедренных суставов курсами по 8-12 процедур не реже 3-4 раз в год.
Электрофорез ангиопротекторов на область позвоночника сочетают с электрофорезом ангиопротекторов и микроэлементов на область тазобедренного сустава, а также с приёмом внутрь остео- и хондропротекторов. На грудопоясничный отдел позвоночника (Th11-12 — L1-2) назначают электрофорез ганглиоблокатора азаметония бромида (пентамина), на пояснично-крестцовый отдел — аминофиллина (эуфиллина), на область тазобедренного сустава — никотиновой кислоты. На область тазобедренного сустава назначают электрофорез кальция-фосфора-серы, кальция-серы-аскорбиновой кислоты (по трехполюсной методике) или кальция-фосфора.
Контрольную рентгенографию тазобедренных суставов в переднезадней проекции и проекции Лауэнштейна выполняют 1 раз в 3-4 мес. Вопрос о постановке ребёнка на ноги без поддерживающих средств решают при завершении рентгенологической стадии восстановления.
Практически во всех случаях заболевания у детей до 6 лет прогноз при консервативном лечении благоприятный — значительный потенциал новообразования костной ткани в поражённой головке бедра и роста её хрящевой модели обеспечивает полное восстановление формы и размеров головки бедра (ремоделирование) по форме и размерам вертлужной впадины. Продолжительность консервативного лечения в этом возрасте — не более 2-3 лет.
[18], [19], [20], [21], [22], [23]
Хирургическое лечение
Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства для лечения детей с болезнью Пертеса:
- медиализирующая и корригирующая остеотомия бедра;
- ротационная транспозиция вертлужной впадины, которую выполняют как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с медиализирующей остеотомией бедра.
Среди разновидностей ротационных транспозиций вертлужной впадины наиболее востребована операция Солтера.
Хирургическое вмешательство выполняют с целью центрации (полного погружения) головки бедра в вертлужной впадине, снижения компрессирующего воздействия мышц области тазобедренного сустава и стимуляции репаративного процесса.
Высокая эффективность ремоделирующих операций в наиболее тяжёлых случаях болезни Пертеса — субтотального и тотального поражения эпифиза доказана большим клиническим опытом. Хирургическое вмешательство обеспечивает более полное восстановление формы и размеров головки бедра, а также значительное сокращение сроков течения заболевания — пациента ставят на ноги без поддерживающих средств в среднем через 12±3 мес в зависимости от стадии заболевания.
Источник