Периферический и центральный болевой синдром
Болевой синдром является наиболее частой причиной обращения пациентов к врачам. Особую группу болевых синдромов составляет нейропатическая боль, которая возникает при поражении структур нервной системы. В зависимости от того, на каком уровне произошло поражение, различают центральную боль (при поражении спинного мозга, мозгового ствола, зрительных бугров, коры) и периферическую боль (возникает в ответ на повреждение нервных волокон, пучков, корешков). Центральная нейропатическая боль может быть вызвана сосудистыми причинами, опухолями, инфекциями, рассеянным склерозом, фуникулярным миелозом и другой патологией. К причинам периферической боли относятся: полинейропатии различного генеза (диабетическая, алкогольная и др.), компрессионные синдромы, невралгии.
Нейропатическая боль, как центральная, так и периферическая, имеет длительное хроническое и зачастую прогрессирующее течение, истощая пациентов и намного снижая их качество жизни. Поэтому на сегодняшний день лечение болевого синдрома различного происхождения, в первую очередь, нейропатического, является приоритетным направлением в работе многих мировых медицинских центров. Лечением центральной и периферической боли с успехом занимаются в центре здоровья мозга и нервной системы больницы Гил при университете Гачон. Очень часто пациенты, которые обращаются в госпиталь по причине мучительного болевого синдрома, уже обошли многих врачей и испытали на себе некоторые методы лечения, так и не добившись желаемого результата.
Опытные врачи-неврологи и нейрохирурги больницы имеют дело с наиболее сложными случаями, показывая высокую эффективность применяемых методик лечения хронической боли. Пациент постоянно ощущает поддержку медицинского персонала и находится в сопровождении консультантов, что улучшает его психологическое состояние и также способствует избавлению от боли.
При обследовании больных с центральным и периферическим болевым синдромом особое место отводится таким методам:
- Специальные опросники, анкеты и шкалы оценки выраженности боли, которые пациент заполняет самостоятельно в соответствии с тем, как он ощущает боль;
- Применяется комплексный неврологический осмотр с исследованием чувствительности, движений, координации, черепно-мозговых нервов и высших мозговых функций;
- Объективные методики оценки болевого синдрома у пациента: в больнице Гил в качестве диагностического метода используется альгометрия, которая заключается в количественной оценке болевых импульсов и электрометрия, позволяющая проанализировать порог болевой чувствительности;
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить возможные деформации костных структур, опухоли и другие заболевания, которые являются причиной болевого синдрома у пациента.
Лечение нейропатической боли проводится в соответствии с выявленной причиной, общим состоянием пациента, наличием индивидуальных противопоказаний к той или иной процедуре. Выбор осуществляется в пользу наиболее эффективных манипуляций, которые самостоятельно или в комплексе с другими позволят получить максимальный долгосрочный результат.
Консервативное лечение центрального и периферического болевого синдрома
При болевом синдроме различной интенсивности в больнице Гил применяются препараты, которые оказывают обезболивающий эффект. Причем разные виды нейропатической боли купируются различными группами препаратов. В арсенале врачей центра здоровья мозга и нервной системы имеются современные ненаркотические и наркотические аналгетики, противосудорожные средства, антидепрессанты, применение которых в различных случаях оказывает положительный эффект.
Кроме медикаментозной терапии, широко применяются методики немедикаментозного лечебного воздействия: магнитотерапия, электрофорез, массаж, рефлексотерапия.
Мини-инвазивные процедуры лечения периферического болевого синдрома
К процедурам интервенционной неврологии, которые применяются в госпитале Гил и позволяют уменьшить болевой синдром, относят различные блокады нервов и их корешков. С этой целью применяют местные анестетики (новокаин, лидокаин) и гормоны глюкокортикоиды, которые через шприц вводят в место локализации проблемного нерва или корешка. Курс таких блокад дает возможность пациентам надолго избавиться от боли.
Радиочастотная аналгезия и денервация при периферическом болевом синдроме
Данная манипуляция используется, как правило, при болевом синдроме, связанном с заболеваниями позвоночника. Суть ее заключается в воздействии на нервные окончания высокоинтенсивным радиочастотным излучением, которое подается через специальную иглу, введенную в место прохождения необходимого нерва. За счет действия тока происходит нагревание нервных окончаний и их отмирание, что через определенное время убирает болевые ощущения в этой области.
Нейромодуляция при центральном болевом синдроме
В госпитале Гил применяются передовые технологии лечения хронической боли. К одним из них относятся процедуры нейромодуляции, которые изменяют прохождение нервных импульсов с помощью электрических или нейромедиаторных стимулов. Такие процедуры являются мини-инвазивными, не нарушают нормальной функции нервной системы, а лишь изменяют восприятие пациентом боли. Такая методика проводится путем введения через минимальный прокол в позвоночный канал электродов, соединенных с нейростимулятором, который имплантирован подкожно. За счет передачи импульса от нейростимулятора происходит возбуждение нервных волокон спинного мозга и прохождение болевого импульса блокируется. Пациент при этом чувствует легкую вибрацию.
Стереотаксические операции при центральном болевом синдроме
Если болевой синдром связан с патологическими процессами в головном мозге, то для его устранения применяются манипуляции стереотаксической хирургии, когда под контролем компьютерной томографии четко устанавливают локализацию очага патологической болевой импульсации и внедряют в него специальный электрод, подсоединенный к электростимулятору. С помощью использования в больнице Гил современной аппаратуры возможно сформировать объемное изображение различных структур головного мозга и провести операцию с точностью до 1мм.
Большой опыт лечения пациентов с центральной и периферической болью, который есть у неврологов и нейрохирургов больницы Гил, позволит пациентам избавиться от длительной боли и вновь ощутить радость жизни.
+7 (925) 50 254 50 –
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Краткие сведения о нозологии
Хронический болевой синдром
Нейрогенная боль составляет от 25 до 50% всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются в клиники. Отличительной особенностью тяжёлого нейрогенного болевого синдрома является частое отсутствие противоболевого эффекта от применения наркотических анальгетиков.
Симптомы характерные для нейрогенной боли наиболее характерным является:
- сочетание постоянной боли, на фоне которой возникают пароксизмы интенсивной боли. Фоновая боль часто имеет характер необычного, нечетко локализуемого, диффузного ощущения. Патогномоничными для неё считаются определения: «жгучая», «горящая», «обжигающая», «леденящая», «ноющая», «сдавливающая», «зудящая». Внезапная острая (пароксизмальная) боль описывается как «пронзающая», «дергающая», «рвущая», «простреливающая», «удар электрическим током».
- В подавляющем большинстве случаев нейрогенной боли отмечаются нарушения чувствительности.
- Характерны вегетативные и трофические расстройства.
- Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
- Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. В то же время больные нередко просыпаются среди ночи от интенсивной боли.
- Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует отличие механизма нейрогенной боли от опиоид-чувствительной ноцигенной боли. Данный критерий является одним из основных в ряду признаков тяжёлого фармакорезистентного нейрогенного болевого синдрома, являющегося объектом интереса функциональной нейрохирургии.
- Нарушения чувствительности при нейрогенной боли чаще проявляются дизестезией (извращенное восприятие раздражений, когда тактильные или тепловые стимулы воспринимаются как болевые или холодовые с неприятной окраской без четкой локализации ощущения) и гиперпатией. Последняя может выражаться гиперестезией (гиперреакция на прикосновение), аллодинией (болевое ощущение в ответ на низкоинтенсивные раздражители, в нормальных условиях не вызывающие боли), гипералгезией (гиперреакция на болевой раздражитель). Гиперпатия зачастую может принимать характер тягостного мучительного ощущения, возникающего после определённого латентного периода вслед за нанесением лёгкого болевого или тактильного раздражения. Гиперпатические ощущения бывают очень сильными по интенсивности и жгучими по характеру. Жалобы на жгучую боль нередко служат причиной ошибочного отнесения ее к «каузалгическому синдрому», что может повлечь за собой ошибки в лечении, например, проведение ненужных при гиперпатии вмешательств на симпатических ганглиях.
Дифференциальная диагностика в таких случаях основывается на топографии болевых проявлений, которые при гиперпатии примерно соответствует зоне иннервации повреждённого нерва, корешка или сегмента спинного мозга. При каузалгии границы локализации боли значительно выходят за пределы зоны иннервации одного нерва и на конечностях часто «охватывают их кольцом». Диагностическим критерием при этом может являться результат блокады узлов пограничного симпатического ствола, которая неэффективна при гиперпатии, но временно купирует каузалгическую боль.
Для нейрогенной боли характерны также такие специфические феномены, как болевая анестезия («anaesthesia dolorosa») – сочетание в одних и тех же зонах анестезии со спонтанными болевыми пароксизмами.
Нейрогенная боль имеет много клинических форм. Их можно разделить на периферические (нейропатические) и центральные болевые синдромы. К периферическим, или нейропатическим болевым синдромам относят поражения периферической нервной системы, такие, как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, травматическое повреждение периферического нерва, постганглионарный отрыв ветвей сплетения, ограниченные (одной конечностью) формы комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).
К центральным нейрогенным болевым синдромам обычно относят повреждения (чаще дисциркуляторного и посттравматического характера) головного и спинного мозга. Так, например, при преганглионарном отрыве спинномозговых корешков основной очаг патологической гиперактивности уже с момента травмы локализуется в задних рогах спинного мозга. Поэтому преганглионарные повреждения правильнее относить к центральным болевым синдромам.
Фантомный болевой синдром, по непонятным причинам, до сих пор является практически неклассифицируемым. Несмотря на достаточно сложные и до сих пор неопределенные механизмы формирования этого синдрома, уже не подлежит сомнению тот факт, что формирование самого фантома и его характера происходит в коре головного мозга, что также обусловливает отнесение его к центральным болевым синдромам.
В то же время существует ряд патологических состояний, при которых, несмотря на первоначальное повреждение периферических нервов, дальнейшие основные события разворачиваются в центральной нервной системе. Так, КРБС с распространенными, иногда не связанными между собой широкими зонами боли, выраженными вегетативными и трофическими нарушениями чаще всего теряет связь с первоисточником боли и существует как автономная патологическая болевая система, что также обусловливает его рассмотрение как центрального болевого синдрома.
Среди нейрогенных болей, в основе которых практически всегда лежит феномен деафферентации (в различной степени выраженности), необходимо выделять деафферентационную боль. Деафферентационная боль возникает при грубых повреждениях нервной системы с полным или частичным перерывом чувствительных волокон и может возникать при повреждении практически на любом уровне нервной системы, но чаще при повреждении крупных нервных стволов, отрыве корешков от спинного мозга, повреждении самого спинного мозга. Такая боль носит характер интенсивного, практически постоянного чувства жжения. Для нее характерны следующие описания: ноющая, раздавливающая, разрывающая, расщепляющая, уничтожающая, неистовая, расчленяющая, раздирающая, рвущая, раздражающая, зудящая. Характерными и практически облигатными признаками деафферентационной боли являются нарушения чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии и аллодинии.
Диагностика:
МРТ, КТ, ЭНМГ.
Лечение:
Современное лечение нейрогенных болевых синдромов, с учетом их достаточно сложного характера, строится на комплексном подходе и зависит от вида и формы болевого синдрома.
Основной задачей лечения является приостановление процесса формирования патологическиой алгической системы (хронизации боли) этого процесса на более ранней стадии, до периода хронизации боли с выраженной резистентностью к терапии и извращением реакций на лечебные воздействия.
Эта задача может быть решена двумя основными путями:
- подавление патологической гиперактивности нейронов, объединенных в сетевой генератор;
- активизация антиноцицептивной системы.
Консервативное лечение
Как при любом заболевании, лечение болевых синдромов обычно начинается с консервативных методов, которые условно можно разделить на медикаментозные, рефлекторные и психологические
Лекарственными средствами «первой линии» в лечении нейрогенных болевых синдромов считаются три группы препаратов антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики
Антиконвульсанты в зависимости от механизма действия можно разделить на три класса:
блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин); препараты, усиливающие ГАМК-эргическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия); препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
Антидепресанты. В лечении нейрогенных болевых синдромов обычно применяют антидепрессанты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата серотонина и адреналина в нейронах ЦНС. Развитие анальгетического эффекта сопровождается улучшением настроения, уменьшением эмоционального напряжения
Местные анестетики (лидокаин) и антиаритмики (мексилетин), блокируя натриевые каналы, вызывают стабилизацию возбудимых мембран
Источник
Центральный болевой синдром при повреждении спинного мозга. Лечение центрального болевого синдрома.
«Центральный» болевой синдром. Развитие хронической дизестезии или «центральной» боли на уровне повреждения или дистальнее является серьезной проблемой как для больного, так и для врача.
1. Предрасполагающие факторы. К предрасполагающим факторам относятся арахноидит, сдавление спинного мозга, посттравматическая сирингомиелия, пролежни, а также кишечные, урологические и другие заболевания.
2. Фармакологические средства при центральном болевом синдроме
Трициклические антидепрессанты
— Амитриптилин назначается в дозе 25 мг внутрь на ночь. Постепенно (1 раз в 5—7 дней) дозу наращивают до 50 мг 3 раза в сутки.
— Нортриптилин назначается в дозе 25-100 мг/еут, внутрь.
— Дезипрамин назначается в дозе 25-150 мг/сут. внутрь.
— К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся седативный, антихолинергический, ортостатическая гипотензия и нарушения сердечного ритма.
— Если прием вышеперечисленных средств невозможен из-за побочных эффектов, назначают препараты, отличающиеся по химическому составу, например, флуоксетин (прозак) в дозе 20-40 мг/сут. внутрь.
Противосудорожные средства обычно назначаются в комбинации с трициклически-ми антидепрессантами.
— Карбамазепин (тегретол) применяется в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки. Каждые 3 дня дозу увеличивают на 100 мг — до тех пор, пока уровень препарата в сыворотке не будет составлять 8—10 мкг/мл. Суточную дозу препарата делят на 3—4 приема.
К побочным эффектам карбамазепина относятся седативное действие, двоение, атаксия, слабость, желудочно-кишечные расстройства, кожная сыпь и патологические изменения крови.
Лечение карбамазепином проводится под контролем клинического анализа крови с подсчетом числа тромбоцитов каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев; функциональные печеночные пробы выполняют каждые 3—6 месяцев.
— Фенитоин или вальпроаты.
Нейролептики назначаются в сочетании с трициклическими антидепрессантами (но не с противосудорожными средствами).
— Следует помнить, что лечение нейролептиками может осложняться поздней дискинезией.
— Чаще всего применяется флуфеназин. Начальная доза составляет 1 мг/сут., постепенно ее увеличивают до 10 мг/сут. при условии хорошей переносимости.
После достижения терапевтического эффекта следует попытаться уменьшить дозу или постепенно прекратить прием.
Если препараты не помогают, их следует отменить.
Физиотерапевтическое лечение центрального болевого синдрома. Этот вид терапии нередко вызывает временное облегчение.
— Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН).
— Тепловые или холодовые процедуры; ультразвук.
Хирургическое лечение центрального болевого синдрома показано только при неэффективности всех вышеперечисленных методов.
Хирургическое вмешательство в зоне вхождения задних корешков в спинной мозг
— Ламинэкомия и радиочастотное разрушение зоны входа задних корешков проводится на 2 сегмента выше и 1 сегмент ниже уровня травматического повреждения.
— Улучшение после операции наблюдается у 60—90% больных. Максимальная эффективность наблюдается у пациентов с болевыми ощущениями, локализованными на уровне травмы или чуть ниже.
— К осложнениям вмешательства относятся утрата чувствительности на 1—2 сегментарных уровнях, ликворея, гематомы, нарушение функций мочевого пузыря, кишечника и сексуальные расстройства.
— Для лечения центрального болевого синдрома не применяются симпатэктомия, ризотомия и хордотомия.
Наркотические аналгетики назначаются только при неэффективности вышеперечисленных методов лечения.
— Эффективность лечения усиливается при сочетании наркотических аналгетиков с трициклическими антидепрессантами.
— Перед назначением лечения больного тщательно обследуют, а также наблюдают на протяжении всего срока лечения.
Назначается метадон (долофин) в дозе 5 мг внутрь 2 раза в сутки, с постепенным увеличением дозы до 20 мг каждые 8 часов.
— С больным необходимо заключить официальное письменное соглашение, отражающее возможные последствия лечения и критерии прекращения терапии.
— Периодически в течение курса необходимо полностью отменять препарат.
— В 5% случаев развивается ятрогенное привыкание к наркотику.
— Частота злоупотребления наркотическими средствами в рамках терапии составляет 17%.
— К побочным эффектам препаратов относятся седативное действие, угнетение дыхания, запоры и снижение сексуальных функций.
— Также рекомендуем «Посттравматическая сирингомиелия. Синдром поражения центральных отделов спинного мозга.»
Оглавление темы «Болезни спинного мозга.»:
1. Дефицит витаминов и заболевания спинного мозга. Диагнсотика дефицита витаминов.
2. Лечение дефицита витаминов. Прогноз дефицита витаминов в неврологии.
3. Недостаточность фолиевой кислоты в неврологии. Недостаточность витамина Е в неврологии.
4. Острое травматическое поражение спинного мозга. Патогенез и прогноз травматического поражения спинного мозга.
5. Течение травматического поражения спинного мозга. Лечение при повреждении спинного мозга.
6. Тромбоз глубоких вен при повреждении спинного мозга. Вегетативная гиперрефлексия при повреждении спинного мозга.
7. Центральный болевой синдром при повреждении спинного мозга. Лечение центрального болевого синдрома.
8. Посттравматическая сирингомиелия. Синдром поражения центральных отделов спинного мозга.
9. Гиперэкстензионно-флексорная травма — хлыстовая травма. Спастичность при повреждении спинного мозга.
10. Лечение спастичности. Хирургическое лечение спастичности.
Источник