Патогенез болевого синдрома в неврологии
ГЛАВА 22. БОЛЬ
Боль
служит одним из наиболее частых проявлений заболеваний и патологических
состояний. Помимо механизмов восприятия, передачи и анализа болевых
ощущений, в восприятии боли исключительно важное значение имеет личность
пациента. Особенности психологического состояния в значительной степени
определяют формирование болевого ощущения и реакции на боль.
В зависимости от длительности существования болевого синдрома выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль обусловлена
раздражением болевых рецепторов вследствие поражения органов и тканей.
Такая боль приспособительная, сигнальная. Важной особенностью острой
боли является ее продолжительность, соответствующая длительности
процессов заживления поврежденной ткани. В клинике нервных болезней
острая боль наблюдается при поражении периферических нервов
(травматическая, ишемическая невропатия), спинальных корешков
(радикулопатия, обусловленная грыжей межпозвонкового диска).
Восприятие
острой боли связано с действием широкого спектра химических веществ —
альгогенов, которые синтезируются и выделяются вследствие острого
поражения ткани. Выделяют тканевые альгогены, к которым относятся
гистамин, лейкотриены, лейкотриен-1, эндотелины, простагландины, а также
альгогены, циркулирующие в крови — брадикинин, каллидин и выделяющиеся
из нервных окончаний — субстанция Р, нейрокинин А,
кальцитонин-ген-родственный пептид. Важное значение имеют продукты
метаболизма арахидоновой кислоты: простагландины, синтезирующиеся под
действием циклооксигеназы-2 (индуцибельной изоформы фермента). С
уменьшением их образования связаны обезболивающие эффекты нестероидных
противовоспалительных препаратов, блокирующих активность фермента.
Длительность хронической боли превышает
срок, необходимый для нормального заживления. О развитии хронической
боли можно говорить тогда, когда болевые ощущения длятся не менее 3 мес.
В отличие от боли острой, сигнализирующей о неблагополучии в организме и
выполняющей защитную функцию, хроническая боль сама по себе оказывает
дезадаптивное воздействие на организм, сопровождаясь структур-
но-функциональными
изменениями во внутренних органах, сердечнососудистой системе, вызывая
эмоциональные и психические изменения. Эти особенности хронической боли
позволяют рассматривать ее как патологическую.
Патофизиологической
основой хронической боли является сложная перестройка системы
восприятия, проведения и анализа болевых ощущений. Имеют значение
усиление ответа на болевой раздражитель (гипералгезия), повышение
чувствительности центральных механизмов восприятия боли, угнетение
функционирования собственной антиноцицептивной (противоболевой) системы.
Сложный комплекс изменений в ПНС и ЦНС приводит к формированию
патологической алгической системы, являющейся субстратом хронического
болевого синдрома. В структуру этой системы входят образования как ПНС,
так и ЦНС (задний рог спинного мозга, таламус, ретикулярная формация,
другие образования). Важную роль играют образования коры больших
полушарий, в значительной степени определяющие отношение к болевому
синдрому, его эмоциональную окраску.
В формировании
хронической боли принимают участие нейромедиаторы, вещества, усиливающие
и модулирующие действие нейротрансмиттеров (субстанция П, нейрокинины,
соматостатин и др.). Вовлечение в процесс активирующих
нейротрансмиттерных систем, в частности оперирующих глутаминовой
кислотой (NMDA-рецепторы), способствует включению механизмов
пластичности нервной системы с усилением имеющихся синапсов и
образованием новых межнейрональных связей (синаптогенез).
Пониманию
механизмов формирования боли помогает теория воротного контроля Мелзака
и Уолла. Болевые импульсы поступают в задний рог спинного мозга по
тонким волокнам. Прохождение болевых сигналов может блокироваться
импульсацией, поступающей в задний рог по толстым миелинизированным
волокнам от рецепторов кожи (термических, механических) или за счет
сигналов, нисходящих от ядер мозгового ствола. Активация указанных
систем сопровождается выработкой в нейронах студенистого вещества
заднего рога химических веществ, блокирующих прохождение болевых
импульсов. Ноцицептивные импульсы при этом не достигают вышележащих
структур, так как «ворота» для прохождения болевого сигнала закрыты.
Механизмы,
блокирующие болевую импульсацию (антиноцицептивная система), расположены
на разных уровнях ЦНС и включают в себя ядро шва, некоторые ядра
ретикулярной формации, специфичес-
кие и
неспецифические ядра таламуса, образования моторной и сенсомоторной коры
больших полушарий. Медиаторами антиноцицептивной системы являются
энкефалины, серотонин, ГАМК.
Клиническими проявлениями
хронической боли могут быть каузалгия, аллодиния, гиперпатия,
гипералгезия. Хроническая боль наблюдается при подострых полиневропатиях
(например, диабетической), некоторых формах поражения головного мозга.
Кроме того, возможно выделение ноцицептивной и невропатической боли. Ноцицептивная боль (как
правило, острая) возникает при остром повреждении тканей, регрессирует
по мере развития репаративных процессов и купируется применением
анальгетических препаратов. Поскольку ноцицептивная боль возникает в
связи с поражением органов и тканей, ее можно рассматривать как
соматогенную. Невропатическая боль обусловлена поражением
центральных или периферических структур нервной системы. К ее
возникновению могут приводить моно- и полинейропатии, радикулопатии,
поражения нервных сплетений (плексопатии) и узлов (ганглиониты).
Центральная невропатическая боль — намного менее частый синдром, ее
формирование возможно при поражении сенсорных систем на различном уровне
(спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора больших полушарий). Наконец,
выделяют психогенную боль, возникающую вне связи с органическим
поражением нервной системы, в патогенезе которой предполагается
значительная роль личностных особенностей пациента. Психогенная боль
зачастую встречается в рамках соматоформных расстройств.
Современные подходы к купированию болевых синдромов
Выбор
лечебной тактики при ведении пациентов с болевым синдромом в
значительной степени определяется причиной возникновения боли,
механизмами развития боли, ее типом.
Обязательно нужно
устранить причину ноцицептивной боли: купировать отек, компрессию
нервных стволов при травматическом поражении периферических нервов,
сдавление нервных стволов и спинальных корешков грыжей межпозвонкового
диска, опухолью. С этой целью эффективно применение нестероидных
противовоспалительных препаратов (диклофенак, пироксикам, индометацин,
кеторолак), ненаркотических анальгетиков (анальгин, парацетамол).
Необходимо иметь в виду побочные эффекты этих препаратов, их
индивидуальную непереносимость, гастроинтестинальные осложнения,
наиболее грозными из которых являются желудочно-кишечные кровотечения.
Способ введения препаратов (внутрь, внутримышечно, в виде ректальных
свечей, трансдермально)
определяется переносимостью,
удобством для пациента, риском возникновения побочных эффектов. Возможно
локальное введение анестетиков путем лечебных блокад. Данный метод
может быть эффективен у больных с дискогенными радикулопатиями,
туннельными синдромами. Вместе с обезболивающим препаратом (новокаин,
тримекаин, лидокаин) возможно введение кортикостероидов (дипроспан,
гидрокортизон).
Эффективность ненаркотических
анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов при
невропатической боли низкая, для ее купирования требуются иные
терапевтические подходы. Высокой эффективностью обладают
противосудорожные препараты и антидепрессанты. Противосудорожные
средства снижают возбудимость нейронов спинального и церебрального
уровней, могут действовать путем повышения эффективности других
ингибиторов нейрональной сети, включая ГАМК. Наиболее широко
используется карбамазепин как средство выбора при лечении невралгии
тройничного нерва. Эффективен новый противоэпилептический препарат
габапентин, который показан при диабетической невропатии и
постгерпетической невралгии. В отдельных случаях положительный эффект
дают ламотриджин, бензодиазепины.
Применение
антидепрессантов при лечении больных с хронической болью связано с
различными механизмами их действия — активацией антиноцицептивной
системы вследствие увеличения концентрации серотонина в ядрах
ретикулярной формации, нормализацией настроения, устранением связанного с
болью эмоционального напряжения, изменения отношения пациента к боли.
Применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин), ингибиторы
обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин).
Положительного
эффекта можно достигнуть при одновременном применении препаратов,
снижающих исходно повышенный мышечный тонус (сирдалуд, тизанидин),
активирующих калиевые насосы, чем обеспечивается обезболивающее и
миорелаксирующее действие (флупиртин). Применение этих препаратов
особенно эффективно при болях, обусловленных дегенеративными изменениями
позвоночника, остеопорозом.
В неврологической клинике
относительно редко требуется применение наркотических препаратов для
купирования болевого синдрома; такая необходимость может возникнуть при
острой травме, первичных или метастатических поражениях спинного и
головного мозга или его оболочек. Для лечения труднокупируемой
невропатической боли ис-
пользуется также антагонист
NMDA-рецепторов кетамина гидрохлорид. При устойчивой к лечению боли
возможна инфузия морфина или клонидина через имплантируемую
интратекально (под оболочки спинного мозга — эпидурально или
субдурально) систему.
Для купирования болевых
синдромов широко применяют немедикаментозные способы. Положительный
эффект могут дать электронейростимуляция, рефлексотерапия (традиционная
акупунктура, лазеропунктура и пр.), способные активировать собственную
антиноцицептивную систему. Возможно также фоноили электрофоретическое
введение лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков.
Современные подходы к хирургическому лечению болевых синдромов изложены в соответствующих разделах.
Источник
В данном разделе собранны материалы подготовленные сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по болевым синдромам, которые встречаются в неврологической практике.
Подраздел «Боль и культура» подготовлен совместно сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и к.ф.н. Хайдаровой Г.Р.
Общие аспекты проблемы боли
Боль является ощущением, хорошо знакомым каждому человеку. Практически нет людей, которые бы многократно в течение своей жизни не пережили чувство боли. Совершенно не случайно само слово «боль» коренным образом связано с такими понятиями, как больной, больница, а отклонение от нормального, здорового состояния обозначается как «болезнь». Боль и болезнь связаны в наших представлениях очень тесно…
Проблема боли
Вейн А.М.
Ноцицептивные системы (НС)
Данилов А.Б.
Антиноцицептивные системы (АНС)
Данилов А.Б.
Механизмы восприятия и формирования боли
Данилов А.Б.
Острая и хроническая боль
Данилов А.Б.
Проблема «выбора» органа при психогенной боли
Данилов А.Б.
Ноцицептивная и нейропатическая боль
Данилов А.Б.
Боль и пол
Данилов А.Б.
Боль и сон
Данилов А.Б.
Список литературы использованной при подготовке раздела «Общие аспекты проблемы боли»
Методы исследования боли
Изучение болевого феномена представляет определенные трудности. Одной из главных проблем является сложность объективного анализа алгического феномена. Однако в последние годы для этого были предложены некоторые новые нейрофизиологические методы исследования: изучение ноцицептивного флексорного рефлекса (R III), экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности и оценка лазерных вызванных потенциалов. Эти методы в комплексе с другими позволяют вплотную приблизиться к объективной оценке боли и исследованию мозговых систем, участвующих в ее формировании…
Психологические и психофизиологические методы исследования боли
Данилов А.Б., Данилов А.Б.
Вызванные потенциалы (ВП) в исследовании боли
Данилов А.Б.
Условная негативная волна (УНВ) в исследовании боли
Данилов А.Б., Данилов А.Б.
Нейрофизиологические методы исследования защитных рефлексов в изучении боли
Данилов А.Б.
Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) в исследовании боли
Данилов А.Б., Данилов А.Б.
Экстероцептивная супрессия (ЭС) произвольной мышечной активности в исследовании боли
Данилов А.Б., Данилов А.Б.
Лазерные вызванные потенциалы (ЛВП) в исследовании боли
Данилов А.Б.
Методы нейровизуализации в исследовании боли
Данилов А.Б.
Список литературы использованной при подготовке раздела «Методы исследования боли»
Психосоциальные аспекты боли
Несмотря на прогресс в знании физических механизмов боли, разработку сложных диагностических методик и инновационных видов лечения, в настоящее время не существует лечения, которое бы надежно облегчало боль всем, кто в этом нуждается. Во многом это связано с тем, что боль выходит за рамки физического симптома. Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая поглощенность пациента болью; ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности; деморализацию и аффективные расстройства; использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью, когда в целом человек сживается с «ролью больного». Хотя важность подобных факторов признавалась в течение длительного времени, только в последние пятьдесят лет были предприняты систематические попытки объединения этих факторов во всеобъемлющую концептуальную модель боли…
Биопсихосоциальная модель и хроническая боль
Данилов А.Б.
Психологические аспекты боли
Осипова В.В.
О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую
Данилов А.Б., Голубев В.Л.
Психопатология и хроническая боль
Данилов А.Б.
Страдание и хроническая боль
Данилов А.Б.
Боль и культура
Г.Р. Хайдарова
Головная боль
Головная боль является самой частой причиной обращения к врачу. Самым распространенным видом головной боли является головная боль напряжения (ГБН). Однако чаще к врачу обращаются пациенты страдающие другим видом головной боли — мигренью.
В данном разделе вы можете познакомиться с о специально подготовленными материалами по проблеме мигрени, головной боли напряжения для врачей и пациентов, а также интересными статьями и материалами подготовленными сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Международная классификация головной боли от 2002 года
Перевод на русский язык и адаптация Международной классификации головной боли сделан профессорами Осиповой В.В., Вознесенской Т.Г.
Мигрень. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение.
Данилов А.Б. Информационно-образовательный модуль для врачей.
Что представляет собой мигрень?
Данилов А.Б. Путеводитель для пациента.
Головная боль напряжения
Данилов А.Б. Информационно-образовательный модуль для врачей.
Что представляет собой головная боль напряжения (ГБН)?
Данилов А.Б. Путеводитель для пациента.
Список литературы использованной при подготовке раздела «Головная боль»
Лицевая боль (Прозопалгия)
Затравка Особенности болевых ощущений в области лица (прозопалгий) связаны со сложной структурно-функциональной организацией как самой лицевой области, так и ее нервной системы. Это обстоятельство создает предпосылки для реализации различных механизмов возникновения болевых ощущений в области лица. Высокая персональная значимость лица в схеме тела человека определяет большую частоту психогенных болей в области лица.
В данном раздели представлены данные об этиологии, патогенезе и подходах к лечению различных видов болевых синдромов в области лица.
Прозопалгия — боль в области лица
Филатова Е.Г.
Сосудистая боль
Филатова Е.Г.
Неврогенная лицевая боль
Филатова Е.Г.
Болевая офтальмоплегия
Филатова Е.Г.
Миогенная боль и миофасциальные болевые синдромы в области лица
Филатова Е.Г.
Симптоматическая боль в области лица
Филатова Е.Г.
Психогенная боль в области лица
Филатова Е.Г.
Список литературы использованной при подготовке раздела «Лицевая боль»
Боль в спине
Несмотря на широкую распространённость боли в спине, эту проблему нельзя назвать хорошо изученной. Причины данного расстройства не вполне ясны. По видимому, его природа комплекса: обычно к боли в спине приводят физические изменения в тканях, однако большое значение имеют и психологический, поведенческий и социальный факторы.
В данном разделе вы найдете подробную информацию о механизмах формирования и возможностях лечения боли в спине.
Проблема боли в спине
Вознесенская Т.Г.
Боль в спине. Путеводитель для пациента
Данилов А.Б.
Особенности сбора анамнеза и осмотра пациента с болью в спине
Вознесенская Т.Г.
Механизмы развития боли в спине
Вознесенская Т.Г.
Боль в спине вертеброгенного характера
Вознесенская Т.Г.
Боль в спине невертеброгенного характера
Вознесенская Т.Г.
Цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии
Вознесенская Т.Г.
Профилактика и лечение боли в спине
Вознесенская Т.Г.
Список литературы использованной при подготовке раздела «Боль в спине»
Боль в конечностях
В неврологической практике боль в конечностях чаще всего обусловлена туннельными синдромами. Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель).
В данном разделе собрана информация о наиболее часто встречающихся в неврологической практике туннельных синдромах (причинах, клинических проявлениях и возможностях лечения).
Туннельные синдромы руки
Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов А.Б.
Туннельные синдромы
Вознесенская Т.Г.
Боль в сердце
Как известно, из всех существующих у человека телесных ощущений боль является одним из самых распространенных. Понятие «сердце» для большинства людей является термином, обозначающим основной орган, обеспечивающий жизнь человека. В обыденной жизни в достаточной мере часто эти два представления соединяются в жалобах больных в виде феномена «болей в сердце».
В данном разделе рассматриваются болевые синдромы в области сердца связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы.
Кардиалгический синдром
Данилов А.Б.
Лечение кардиалгий и абдоминалгий
Данилов А.Б.
Боль в животе
Клиницистам в практической деятельности часто приходится сталкиваться со случаями возникновения абдоминальных болей, которые не связаны с органическими заболеваниями ЖКТ и гинекологической сферы, но которые представляют определенные диагностические трудности. Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречается у 90-95% детей, страдающих нарушениями функций ЖКТ. В то же время эта категория больных характеризуется серьезным снижением качества жизни и требует особго внимания врача.
В данном разделе рассматриваются болевые синдромы в области живота не связанные с органической патологией.
Абдоминалгический синдром
Данилов А.Б.
Лечение кардиалгий и абдоминалгий
Данилов А.Б.
Фибромиалгия — диффузный болевой синдром
Одной из наиболее ярких моделей хронической боли является фибромиалгия (ФМ). Диффузная мышечная боль — основное клиническое проявление этого феномена. Являясь хроническим заболеванием, текущим десятилетиями, она представляет собой одну из частых причин длительной нетрудоспособности, ущерб от которой оценивается миллионами долларов.
В данном разделе представлены подробные данные об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении фибромиалгии.
Фибромиалгия
Табеева Г.Р.
Боль в мышцах
Болезненный мышечный спазм, спастичность. Алгоритм диагностики и терапии.
Вейн А.М., Воробьева О.В.
Диффузные миалгические синдромы
Табеева Г.Р.
Локальные миалгические синдромы
Табеева Г.Р.
Нейропатическая боль
Мы все знакомы с болью — будь то головная, зубная боль или боль в мышцах после физической нагрузки. Но есть совсем другая боль, которая связана с поражением нервов. Именно она часто становится мучительной, нарушает жизнь человека на протяжении многих месяцев или лет. Эту боль принято называть нейропатической.
Что такое нейропатическая боль?
Данилов А.Б.
Комплексный регионарный болевой синдром (крбс)
КРБС остается одним из самых загадочных неврологических синдромов. Под термином «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) подразумевают синдром хронической боли, проявляющийся выраженной постоянной болью в конечности в сочетании с локальными вегетативными расстройствами (отек) и трофическими нарушениями (остеопороз), возникающий чаще всего после различных травм.
КРБС. Информационно-образовательный блок для врачей
Данилов А.Б.
Исторический аспект проблемы КРБС
Классификация КРБС
Этиология КРБС
Клинические проявления КРБС
КРБС у детей и взрослых
Диагностика КРБС
Теории патогенеза КРБС
Лечение КРБС
Список литературы
Источник