Панкреонекроз поджелудочной железы код по мкб 10
Рубрика МКБ-10: K86.8.1*
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K86 Другие болезни поджелудочной железы / K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
Определение и общие сведения[править]
Этиология и патогенез[править]
При жировом панкреонекрозе поджелудочная железа значительно увеличена в объёме, имеет пёстрый вид из-за очагов некроза — многочисленных белесовато-жёлтых, желтовато-серых пятен, окружённых красноватым воспалительным венчиком. Очаги некроза на разрезе имеют вид распадающихся казеозных масс. Такие же очаги есть на брюшине, клетчатке. В брюшной полости образуется инфильтрат, состоящий из соседних органов (инфильтрат отграничивает очаги некроза и предупреждает развитие перитонита). В дальнейшем на месте этих очагов образуются рубцы, очаги кальциноза, иногда полости.
При геморрагическом панкреонекрозе поджелудочная железа увеличена, багрово-чёрного цвета, дряблая, легко распадающаяся. Наблюдается геморрагическая имбибиция парапанкреатического и забрюшинного пространства. Характерно пропотевание экссудата в брюшную полость. Вследствие высоких концентраций протеолитических ферментов в экссудате фибрин растворяется и отграничительный вал не развивается, чем и объясняется быстрое прогрессирование разлитого ферментативного перитонита. Часто наблюдают смешанные формы, когда есть признаки и жирового, и геморрагического панкреонекроза.
Клинические проявления[править]
Панкреонекроз: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Панкреонекроз: Лечение[править]
Лечение острого некротического панкреатита — сложная, трудоёмкая и высокозатратная проблема ургентной хирургии, отличающаяся многокомпонентностью. Объём, продолжительность и последовательность лечебных мероприятий зависит от различных факторов. Стратегия лечения ОНП прошла путь от строго консервативной терапии до ранних радикальных вмешательств, но летальность оставалась высокой. В последнем десятилетии появились научно-обоснованные выводы, рекомендующие придерживаться активновыжидательной тактики. Многие авторы считают, что если в результате адекватно проводимой интенсивной терапии в фазе острой ферментативной токсемии состояние пациента улучшается, стихают и уменьшаются признаки СПОН (синдрома полиорганной недостаточности), СЭИ (синдрома эндогенной интоксикации) и ПШ (панкреатогенный шок), то консервативную интенсивную терапию необходимо продолжить вплоть до полного стихания процесса, в том числе и протекавшего с очагами некроза по асептическому типу. При таком исходе последующее склерозирование зон деструкции может сопровождаться развитием хронического панкреатита, образованием
кист, нарушением функции эндокринного аппарата поджелудочной железы и другими последствиями. Однако, это всегда более благоприятный исход ОНП в сравнении с трансформацией его в гнойный панкреатит.
Именно поэтому задача интенсивистов совместно с другими специалистами, принимающими непосредственное участие в коллективной борьбе за жизнь пациентов с ОНП (эндоскописты, специалисты по УЗИ и КТ-диагностике, эфферентной терапии, малоинвазивным хирургическим методам диагностики и лечения), сокращать долю нагноений зон деструкций поджелудочной железы в пользу исхода ОНП по асептическому типу. На этом статистическом переломе, который создаётся усилиями врачей на современном клиническом поле, стихла острота полемики о предпочтении первично хирургического или консервативного подхода к лечению первичного острого ОНП. Более того, словами известного хирурга сказано, что в отношении пациентов с ОНП «ключ от сейфа, где лежит скальпель хирурга, находится в руках интенсивиста».
Консервативная интенсивная терапия с самого начала должна носить черты экстренной помощи и проводиться в полном объёме по представленным ниже патогенетическим направлениям:
1. Торможение секреторной активности поджелудочной железы
Немедленное включение комбинированной терапии по максимальному снижению или полному торможению экзокринной деятельности поджелудочной железы считается ведущим принципом защиты пациента от продолжения аутолиза поджелудочной железы активированными ферментами (протеазы — трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, а также фософолипазы А и В) и образования очагов некроза.
Из многочисленных средств антиферментной терапии, которые использовались прежде с целью подавления активности панкреоцитов и ферментов, сохранил своё место в интенсивной терапии ОНП стволовой нейрогормон соматостатин — октреотид.
Октреотид назначают внутривенно капельно по 100 мкг 3 раза в сутки с учётом тяжести стадии острой ферментемии до 5-7 дней.
Чтобы усилить блокаду секреторной функции и медиатоза, многие специалисты используют блокаторы Н2-рецепторов, в частности, фамотидин от 40-80 до 160 мг в сутки или ингибиторы Н+/К+-АТФазы — омепразол 20-40 мг в сутки внутривенно медленно капельно или с помощью перфузора. Антацидный эффект действия этих препаратов на слизистую оболочку желудка снижает стимуляцию секреторной активности поджелудочной железы, а также служит мерой профилактики развития острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений. В условиях панкреатогенного или септического шока, формирования СПОН (синдрома полиорганной недостаточности) подобные осложнения могут иметь весьма неблагоприятное влияние на течение заболевания, а в отдельных случаях становятся ведущей причиной неблагоприятного исхода.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия
Неотложной задачей ИТТ при госпитализации пациента с ОНП служит интенсивная коррекция объёма циркулирующей крови (ОЦК) в первые 12-24 ч под контролем показателей центральной гемодинамики и адекватного почасового диуреза с переходом к полному парентеральному питанию в течение 3-5 сут в катетеризированную магистральную вену до восстановления полноценного энтерального питания.
В основе эффективной рационально сбалансированной ИТТ для коррекции ВЭБ, КЩС и ОЦК лежат:
• поддержание достаточной преднагрузки сердца, то есть восполнение объёма ОЦК путём адекватной внутривенной инфузии современными кристаллоидными и коллоидными растворами;
• поэтапное формирование состава ИТТ с ориентировкой на индивидуальные особенности пациента с учётом патологического процесса, обусловленного ОНП и изменениями показателей гемокоагулограммы;
• профилактика и лечение расстройств в системе гемостаза;
• поддержание необходимого ОЦК с профилактикой избыточной гемодилюции, приводящей к декомпенсации коагуляционного потенциала;
• поддержание кислородотранспортной функции крови;
• по показаниям: своевременное использование на фоне восполненного ОЦК кардиовазотоников (эпинефрин, норэпинефрин, допамин, фенилэфрин, добутамин).
3. Эпидуральная аналгезия
При поступлении пациентов с ОНП независимо от тяжести болевого синдрома мы производим катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-8 и немедленно начинаем продлённую эпидуральную аналгезию местными анестетиками, при необходимости с адьювантами (клонидин, опиоидные анальгетики — фентанил). Это необходимо для устранения не только болевого синдрома, но и вегетативных нарушений, а также улучшения регионарного кровотока
4. Нутритивная поддержка
В клинической практике применяют различные препараты для парентерального питания.
5. Эндоскопическое проведение назоеюнального зонда
6. Энтеральное зондовое питание
7. Профилактика гнойных осложнений
Диагноз панкреонекроза — абсолютное показание к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения относительно всех значимых возбудителей. Сразу точно определить цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе (профилактическую или лечебную) во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск «оккультного» инфицирования некротической ПЖ и сложности его фиксирования клинико-лабораторными методами в реальном режиме времени. Развитие при панкреонекрозе сепсиса (часто фатального) требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. При выборе средства в первую очередь следует учитывать его эффективность, а не стоимость.
Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения, которые обладают хорошим проникновением в ткань ПЖ, считают антибиотики:
• цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон);
• цефалоспорины IV поколения (цефепим);
• тикарциллин;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, особенно пефлоксацин);
• карбапенемы (имипенем, меропенем);
• метронидазол.
Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включать селективную деконтаминацию кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов в комбинации с полимиксином). Клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазола) в программу лечения больных с панкреонекрозом. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного ичезновения симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный или инфицированный панкреонекроз) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.
8. Детоксикация
С этой целью можно использовать как интракорпоральные (форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, лаваж и санация ЖКТ), так и экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация, гемодиализ, низко- и высокообъёмная гемофильтрация)
9. Хирургическое лечение
Среди методов оперативного лечения наиболее эффективным и обоснованным следует считать многократные некрсеквестрэктомии, а также дренирование зон некроза и активное удаление гнойно-некротического секрета под контролем лапароскопа или УЗИ. Например, при активном хирургическом лечении атаки деструктивного ОП в ранние сроки отмечали высокую летальность, достигающую 55%, и это несмотря на то что большинство примененных методов можно считать радикальными — дистальную резекцию ПЖ (9%), субтотальную резекцию (13%), некрсеквестрэктомию (29%).
Профилактика[править]
Прочее[править]
Инфицированный панкреонекроз
Инфицированный панкреонекроз — это контаминированное микробами расплавление и/или нагноение некроза поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки без отграничения от здоровых тканей, развивается на 1-2-й неделе острого панкреатита.
Инфицированный панкреонекроз характеризуется наличием зон некроза серо-черного цвета замазкообразной консистенции в поджелудочной железе, парапанкреальной и забрюшинной клетчатке, брыжейке поперечно-ободочной кишки. Клетчаточные образования диффузно пропитаны мутным экссудатом в виде „мясных помоев“ или гнойным содержимым, напоминая „пчелиные соты“.
Источники (ссылки)[править]
Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420737.html
Острый панкреатит [Электронный ресурс] / Под ред. Э.В. Недашковского — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410349.html
«Панкреатит [Электронный ресурс] / «Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова, В. Ф. Цхай и др. ; под ред. Н. В. Мерзликина» — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.» — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428474.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Апротинин
Источник
Подписывайся на канал в ЯндексДзен
Панкреонекроз: что это такое, по каким причинам развивается, какие имеет клинические признаки и методы лечения? Этими вопросами задается каждый, кому был поставлен этот диагноз.
Что нужно знать о состоянии и как не допустить развития серьезных осложнений?
Но, прежде чем начать, ставим лайки и подписываемся на канал. Спасибо!
Панкреонекроз — что это?
Панкреонекрозом называют деструктивную патологию поджелудочной железы, которая развивается как особо тяжелое осложнение острого панкреатита.
Состояние приводит к дисфункциям или полному прекращению работы двух и более систем органов в человеческом организме.
В ходе развития болезни происходит стремительное отмирание тканей и клеток железы, которое сопровождается воспалением. В результате поджелудочная железа разрушается и перестает функционировать, что сопровождается тяжелейшими клиническими проявлениями.
Классификация панкреонекроза
В зависимости от распространенности разрушающего процесса, панкреонекроз разделяют на:
- ограниченный (мелкоочаговый, среднеочаговый и крупноочаговый);
- распространённый (субтотальный, при котором поражено 75-90% железы (полинекроз) и тотальный, при котором разрушена вся поджелудочная железа).
По течению болезни выделяют:
Абортивный панкреонекроз
Отличительным признаком данной формы панкреатического некроза является интерстициальный отек, развивающийся вокруг разрушенных клеток. Процесс сопровождается гипертермией и воспалением. Лечение этой формы проводится медикаментозно.
Прогрессирующий панкреонекроз
Ферменты, продуцируемые поджелудочной железой, поступая из промежуточного русла лимфы и кровотока, оказывают негативное воздействие на ткань. Последовательно в организме происходят следующие изменения:
- нарушение гиподинамии;
- развитие панкреатогенного шока;
- развитие функциональной недостаточности паренхиматозных органов;
- осложнения гнойного и постнекротического характера.
Рецидивирующий панкреонекроз
Заболевание характерно для пациентов в возрасте 35-45 лет, преимущественно мужчин, однако может наблюдаться у лиц всех возрастов, злоупотребляющих алкоголесодержащими напитками. Данная форма является острой патологией, которая возникает вследствие различных хронических процессов.
Молниеносный панкреонекроз.
Мгновенно развивающаяся форма заболевания. Происходит стремительная интоксикация организма, развивается панкреатический шок. В 90% случаев шансы выжить равны 5-10%.
В зависимости от наличия в органе инфекционных агентов, болезнь разделяют на:
- стерильный;
- инфицированный.
Стерильный пенкр некроз разделяют на 3 формы:
- Жировой панкреонекроз, который характеризуется воспалительным процессом и стремительным формированием инфильтрата. Поджелудочная железа увеличивается, ее поверхность приобретает бугристость и имеет серо-желтые некрозные очаги, иногда соединяющиеся между собой. Клетки представляют собой массу без определенной структуры, при исследовании не дифференцируются. В полости брюшины может скапливаться жидкость. После снижения интенсивности воспалительного процесса вокруг очагов некроза образуется соединительнотканная капсула.
- Панкреонекроз геморрагический. Наиболее тяжелая форма панкреонекроза, для которой характерно стремительное развитие и сопровождение внутренним кровотечением. При данной форме наблюдается необратимое отмирание тканей и клеток железы. Развитие геморрагического некроза связано с негативным воздействием основных панкреатических ферментов. Орган равномерно увеличивается, приобретает тёмный красный цвет с иссине-черным оттенком. Некроз геморрагический является крупноочаговым, при котором в процесс вовлечены 2 и более участков органа.
- Смешанная форма панкреонекроза.
Механизм развития панкреонекроза
О начальном этапе панкреонекроза можно судить задолго до проявления первых клинических признаков.
Развитие патологии происходит в 3 стадии:
- Токсемия. После воздействие фактора-провокатора на железу наблюдается усиление секреции органа и растяжение железных протоков. В результате этого давление в нем растет и запускается процесс отмирания. Другими словами, железа начинает переваривание самой себя. При активизации липазы некро зу подвергаются жировые клетки (жировой паранекроз). При активизации эластазы наблюдается разрушение сосудов (геморрагический некроз).
- Абсцесс. На этом этапе развивается воспаление железы, которое далее распространяется на соседние органы, образуя гнойные полости.
- Формирование гнойных очагов. Завершающий этап развития патологии, по достижении которого благоприятный прогноз маловероятен.
Причины развития
Развитие патологии является следствием:
- хронического алкоголизма или чрезмерного употребления алкоголесодержащих напитков;
- язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, желудка;
- нарушения режима питания, а именно регулярного переедания;
- инфекционных и вирусных болезней;
- желчекаменной болезни;
- перенесенных ранее операций;
- рака;
- травматизации живота.
Симптомы панкреонекроза
Симптомы панкреоза практически невозможно спутать с проявлениями иных заболеваний. Болезнь характеризуется болью, тошнотой, рвотой, обезвоживанием, усилением газообразования, признаками общей интоксикации, изменениями цвета кожи.
- Боль
Боль при панкреонекрозе является кардинальным симптомом. Болезненность ощущается в левой части живота с иррадиацией в спину, паховую область, плечо и грудь. Как правило, больной не может указать четко где локализуется болевой синдром и описывает его, как опоясывающий. Интенсивность зависит от течения панкреонекроза. Чем больше разрушений произошло в организме, тем менее интенсивную боль ощущает человек (связано с отмиранием нервных окончаний в органе).
- Чувство тошноты, рвота
После возникновения боли у человека начинается обильная неукротимая рвота, которая не имеет связи с приёмом пищи и не облегчает состояние пациента. Рвотная масса состоит только из желчи с примесью крови.
- Обезвоживание
Рвота, которую невозможно унять, приводит к развитию обезвоживания. Признаками дегидратации при патологии pancreas являются постоянная жажда, сухость кожи и слизистых, образование налета на языке, мочеиспускание становится редким и скудным (часто моча очень темная) вплоть до полного прекращения мочевыделения.
- Интоксикация
Токсины, которые циркулируют в кровотоке, приводят к стремительному отравлению всего организма. Интоксикация проявляется слабостью, сердцебиение учащается, дыхание становится поверхностным, АД значительно снижается. Температура при интоксикации достигает субфебрильных значений. Воздействие токсинами на мозг приводит к развитию энцефалопатии.
- Изменение цвета кожи
При незначительной интоксикации панкреас выбрасывает в кровь вещества, расширяющие сосуды, что способствует гиперемии (покраснению кожи). Далее, когда влияние токсических веществ ярко выраженное, кожа бледнеет, холодеет. Иногда по телу появляются гематомы.
Осложнения
К негативным последствиям панкроза панкреаса относят:
- панкреатогенный перитонит;
- абсцессы;
- тромбозы;
- недостаточность выработки ферментов;
- внутренние кровотечения;
- образование свищей.
Важно: осложнения более чем в 85% случаев приводят к летальному исходу. Важно не допустить развития осложнений и обратиться за медицинской неотложной помощью как можно раньше.
Диагностика
Диагностировать панкреонекроз можно следующими методами:
- сбор анамнеза;
- визуальный осмотр, пальпация;
- клиническое исследование крови, мочи;
- анализ крови АЛТ и АСТ, амилазу;
- УЗИ;
- КТ и МРТ;
- рентгенографическое исследование;
- пункция и бактериологический посев содержимого очага поражения;
- ангиография;
- лапароскопия, холангиопанкреотография ретроградная.
Лечение панкреонекроза
Благоприятный прогноз ожидается лишь в том случае, если лечение панкреатического некроза было проведено своевременно и верно.
Для лечения панкрео некроза используют медикаментозные средства, действие которых направленно на блокировку функций железы.
Для того чтоб избежать развития гнойных процессов назначаются антисептические и антибактериальные препараты. Часто используют иммуностимулирующую терапию.
В случае если медикаментозное лечение панкреонекроза не принесло положительных результатов, а так же в случае позднего обращения за помощью, больному проводят операцию по удалению разрушенных участков органа.
После проведения операции человек должен пожизненно и неукоснительно соблюдать все рекомендации врача, особенно режим питания.
Важно: отклоняться от послеоперационных рекомендаций врача нельзя ни при каких условиях!
Видео — панкреонекроз излечим?
Прогноз после операции
При своевременном лечении смертность больных составляет чуть менее 50%, при лечении тяжелых форм летальность достигает 95%.
Ставим лайки и подписываемся на канал. Спасибо за внимание!
Вам так же может быть интересно:
Что такое хронический панкреатит? Симптомы и лечение
Что такое поверхностный гастродуоденит?
Каковы причины режущей боли внизу живота у женщин?
Причины и лечение газообразования у женщин
Какие существуют болезни кишечника?
Источник