Овуляторный синдром или апоплексия яичника
Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный.
Общие сведения
Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Апоплексия яичника встречается у 1-3% всех женщин с гинекологической патологией, чаще в возрасте 20-35 лет. Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.
По клинико-морфологическим признакам выделяют кровоизлияния из фолликулярных кист яичника, зрелых фолликулов при овуляции, стромы яичников, кист желтого тела, дисфункционирующих яичников. Апоплексия яичника служит причиной внутрибрюшного кровотечения у 0,5-2,5% пациенток.
Апоплексия яичника
Причины апоплексии яичника
Развитие апоплексии яичника патогенетически связано со спецификой овариальной ткани. Предрасполагающими факторами являются особенности кровенаполнения органов малого таза, изменение проницаемости яичниковых сосудов в разные фазы овариального менструального цикла. При наличии изменений сосудистых стенок в результате расширения и кровенаполнения сосудов их проницаемость может повышаться вплоть до нарушения целости.
Фоном, на котором происходит апоплексия яичника, могут служить дистрофические и склеротические изменения яичниковой ткани вследствие поликистоза яичников, варикозного расширения вен яичника, оофорита, воспаления придатков, прерывания беременности и т. д. Вероятность апоплексии яичника повышается в связи с медикаментозной стимуляцией овуляции, что может повлечь за собой нарушения процессов овуляции и образования желтого тела. Некоторыми авторами в качестве причин апоплексии яичника называются нейроэндокринные расстройства, сопровождающиеся изменением свойств сосудов овариальной ткани, а также прием антикоагулянтов.
Провоцировать апоплексию яичника могут травма живота, физическое перенапряжение, верховая езда, спортивные занятия, бурный или прерванный половой акт и другие моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Однако апоплексия яичника отмечается и при отсутствии провоцирующих факторов. Нередко разрыв яичника коррелирует с развитием аппендицита. Апоплексия яичника может возникнуть в любую фазу менструального цикла, но чаще это случается в период овуляции или накануне менструации, когда содержание гонадотропных гормонов достигает своего пика. Также возможен вариант возникновения апоплексии яичника на фоне задержки месячных.
Классификация форм апоплексии яичника
С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника: анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость; болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения; смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.
Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.
Симптомы апоплексии яичника
Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.
Болевой синдром при апоплексии яичника возникает остро, локализуется в нижних отделах живота; может отмечаться иррадиация боли в пупочную или поясничную область, прямую кишку, промежность. Боль может носить различный характер — постоянный или приступообразный, колющий или схваткообразный. Болевой приступ продолжается от получаса до нескольких часов, периодически возвращается в течение суток.
Развитие кровотечения при апоплексии яичника сопровождается снижением АД, учащением и ослаблением пульса, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением, обмороками, ознобами, сухостью слизистых рта, рвотой, учащенным мочеиспусканием, позывами к дефекации. После задержки менструации нередко отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.
Для легкой степени апоплексии яичника характерны самопроизвольные кратковременные болевые приступы, тошнота, отсутствие перитонеальных явлений и шока. Апоплексия яичника средней степени тяжести протекает с сильной болью, общей слабостью, рвотой, обмороком, нерезко выраженными перитонеальными явлениями, шоком I степени. При тяжелой апоплексии яичника отмечается выраженная постоянная боль, вздутие живота, рвота, коллапс, холодный пот, тахикардия, шок II-III ст., выраженность перитонеальных симптомов, снижение гемоглобина более 50% от нормы. Клиника апоплексии яичника может нарастать под маской внематочной беременности, острого аппендицита, маточной беременности, перекрута кисты яичника, почечной колики, острого панкреатита, перитонита, что требует внимательной дифференциальной диагностики.
Диагностика апоплексии яичника
Обычно пациенток с апоплексией яичника госпитализируют с диагнозом «острый живот». Для уточнения причин патологии к диагностике привлекаются хирурги, гинекологи, урологи. Апоплексия яичника требует быстрого и точного распознавания, поскольку нарастание кровотечения утяжеляет состояние и может угрожать жизни женщины. Для дифференциальной диагностики апоплексии яичника важно проведение гинекологического осмотра на кресле, измерение гемоглобина, проведение пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии.
Характерными признаками апоплексии яичника являются жалобы на появление острых болей в животе в середине менструального цикла или его второй половине. При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы. В общем анализе крови при апоплексии яичника отмечается заметное снижение гемоглобина, лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности исследуется кровь на ХГЧ.
В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.
В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость. Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне. Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.
Лечение апоплексии яичника
Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, суппозиториев с белладонной, спазмолитиков, витаминов, кровоостанавливающих препаратов. После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.
В последние годы гинекология, как правило, проводит хирургическое лечение апоплексии яичника. Консервативное лечение назначается только пациенткам с легкой формой патологии и реализованной репродуктивной функцией. Если же женщина планирует беременность, то предпочтение отдается хирургическому лечению апоплексии яичника.
Хирургическая тактика при апоплексии яичника обычно включает проведение лапароскопии, реже – чревосечения (при невозможности проведения эндоскопической операции). Противопоказанием к хирургическому пособию может служить крайняя степень геморрагического шока. Операцию стараются проводить максимально щадящим образом, сохраняя ткани яичника. Объем операции при апоплексии яичника может включать коагуляцию мест разрыва овариальной ткани, клиновидную резекцию яичника, ушивание разрыва яичника, оофорэктомию, аднексэктомию. Важным моментом оперативного лечения апоплексии яичника является тщательное промывание брюшной полости, удаление сгустков, что является крайне важной профилактической мерой развития спаечного процесса и бесплодия.
В постоперационном периоде принимаются меры, направленные на предупреждение образования спаек, нормализацию гормональных процессов, восстановление репродуктивных возможностей. На время восстановительного периода после апоплексии яичника пациенткам производится грамотный подбор контрацепции, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция маточных труб).
Осложнения и прогноз при апоплексии яичника
При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. Ведение беременности у пациенток после апоплексии яичника требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.
Профилактика апоплексии яичника
Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога. При подозрении на апоплексию яичника необходимо обеспечить больной покой, придать горизонтальное положение, положить холод на живот и вызвать скорую помощь.
Источник
Овуляторный синдром — комплекс расстройств, возникающих при овуляции и связанных с ней. Развивается в среднем за две недели до очередной менструации, длится от нескольких часов до двух суток. Проявляется болью внизу живота, кровянистыми выделениями из влагалища, в ряде случаев — повышением температуры до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой, эмоциональными расстройствами. Для подтверждения диагноза используют метод контроля базальной температуры, фолликулометрию, оценку уровня лютеинизирующего гормона и эстрогенов. Специфическая терапия не требуется, при выраженных болевых ощущениях показано назначение анальгетиков и спазмолитиков.
Общие сведения
По мнению большинства специалистов в сфере гинекологии, овуляторный синдром не является самостоятельным заболеванием. В соответствии со статистическими данными, его признаки хотя бы раз в жизни отмечались у каждой второй женщины, не менее 20% пациенток испытывают расстройства разной выраженности при всех овуляторных циклах. В 85% случаев боль и выделения при овуляции вызваны физиологическими процессами, в 14% — заболеваниями репродуктивных органов, в 1% — развитием в середине менструального цикла патологии, которая не связана с выходом яйцеклетки. Расстройство чаще возникает у пациенток в возрасте от 25 до 42 лет и полностью прекращается с наступлением климакса.
Овуляторный синдром
Причины овуляторного синдрома
В норме женщина не ощущает выход яйцеклетки из фолликула. Однако существует ряд физиологических причин, которые при наличии предрасполагающих факторов способствуют возникновению патологических проявлений во время овуляции и в течение 48 часов после нее. К их числу относятся:
- Рост фолликула. Увеличение доминантного созревающего фолликула до необходимых размеров сопровождается растяжением капсулы яичника. При этом может развиться болевой синдром.
- Разрыв фолликула. В оболочке яичника содержатся нервные окончания. При повреждении стенки фолликула они возбуждаются и передают соответствующие сигналы в кору головного мозга, что воспринимается женщиной как овуляторная боль.
- Сокращения фаллопиевых труб. Перемещение яйцеклетки в полость матки происходит под действием сокращений стенки маточной трубы. Как считают некоторые исследователи, перистальтика может сопровождаться болезненными ощущениями.
- Раздражение брюшины. При разрыве фолликула в брюшную полость попадает не только яйцеклетка, но и окружающая ее жидкость, а также небольшое количество крови. Вследствие раздражения брюшины возникает боль.
Ключевыми факторами, повышающими вероятность патологического течения овуляторного периода, являются заболевания женской половой сферы. Риск возникновения болевого синдрома повышается у женщин с кистой яичника, хроническим оофоритом, сальпингитом, аднекситом, спайками в тазовой полости. Кроме того, снижение болевого порога отмечается у пациенток с альгодисменореей.
Патогенез
Патогенез овуляторного синдрома обусловлен сочетанием двух ключевых звеньев. Первым из них является уплотнение капсулы яичников и стенки маточных труб вследствие воспалительных и спаечных процессов. Разрыв плотных и воспаленных тканей воспринимается болевыми рецепторами, а затем корой головного мозга, как более серьезная травма. При наличии спаек и синехий в полости малого таза перистальтика фаллопиевых труб становится болезненной. Второе звено патогенеза — снижение порога болевой чувствительности. В крайне редких случаях оно бывает врожденным. Обычно сенсибилизация к боли вызвана локальными объемными и воспалительными процессами в малом тазу. В это же время из-за прекращения секреции эстрогенов фолликулом возникает относительная гипоэстрогенемия. В результате частично отслаивается функциональный слой эндометрия, появляются мажущие выделения. Через 1-3 дня временный дефицит эстрогенов компенсируется желтым телом, отслойка эндометрия прекращается.
Симптомы овуляторного синдрома
Патогномоничное проявление патологического состояния — односторонняя боль в нижней части живота. При 28-дневном овуляторном цикле болезненные ощущения возникают приблизительно в его середине. При цикле меньшей или большей длительности — за 13-15 дней до менструации. Болевой синдром имеет разную интенсивность, от слабой до острой. Часто боль отдаёт в паховую область, крестец, поясницу, усиливается во время ходьбы, полового акта, резкого изменения положения тела, поднятия тяжестей, других физических нагрузок. Женщина может заметить появление влагалищных выделений. Обычно они являются скудными кровянистыми либо серозными.
У части пациенток при овуляции температура тела повышается до 37,5-37,7° С, субфебрилитет сохраняется не более 24 часов. Крайне редко овуляторный синдром сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда при патологическом течении овуляции в такие дни наблюдается слабость, раздражительность и плаксивость. Длительность болезненных проявлений обычно не превышает 2-х суток. При сохранении боли и повышенной температуры на протяжении большего промежутка времени необходим тщательный диагностический поиск для исключения острой хирургической патологии.
Осложнения
Патологическое течение овуляторного периода, как правило, не представляет риска для здоровья женщины. Его последствия влияют преимущественно на эмоциональное состояние и качество жизни. У некоторых пациенток в середине месячного цикла нарушается ежедневная активность, снижается половое влечение, а эмоциональные расстройства достигают уровня депрессии. Опасные для жизни осложнения возникают только в тех случаях, когда под маской овуляторного синдрома скрываются другие заболевания — острый аппендицит, внематочная беременность, разрыв кисты яичника или перекрут её ножки.
Диагностика
Основная задача диагностического этапа — исключение более серьезных заболеваний, которые могли возникнуть в период овуляции, но не связаны с ней. План обследования обычно включает:
- Измерение базальной температуры. Температура, измеряемая в прямой кишке или влагалище, при овуляции повышается почти на 1° С, достигает 37,7-37,8° С. Совпадение времени повышения температуры с характерными клиническими проявлениями косвенно свидетельствует о наличии овуляторного синдрома.
- Ультразвуковая фолликулометрия. При динамическом УЗИ яичников выполняется наблюдение за растущим фолликулом, который к моменту выхода достигает размеров 18,0-24,0 мм. После овуляции в яичнике обнаруживается желтое тело, а в полости таза — жидкость в небольшом количестве.
- Определение уровня половых гормонов. В период выхода зрелой яйцеклетки в крови повышается содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ) и несколько снижается уровень эстрогенов.
Расстройства, возникающие при овуляции, необходимо дифференцировать как от хронических гинекологических заболеваний (воспалительных процессов, объемных новообразований, эндометриоза) и урологической патологии, так и от синдрома острого живота. Пациенткам, кроме осмотра на кресле, дополнительно могут быть назначены трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ тазовых органов, КТ, диагностическая лапароскопия, пункция заднего свода влагалища, мазок и посев на флору, ПЦР-диагностика, тест на беременность. При необходимости гинеколог привлекает к обследованию больной хирурга и уролога.
Лечение овуляторного синдрома
Специфических методов терапии расстройств, связанных с овуляцией, не существует. Лечение является симптоматическим, направлено в основном на устранение болевого синдрома. Учитывая патогенез, таким пациенткам назначают анальгезирующие и спазмолитические препараты. Интенсивность болевых ощущений существенно снижается при наложении тепловых компрессов или грелки на низ живота. В этот период рекомендуется половой покой (кроме случаев, когда женщина планирует беременность), исключаются значительные физнагрузки. При часто возникающем овуляторном синдроме по желанию пациентки и с учетом ее репродуктивных планов могут применяться оральные контрацептивы, на фоне приема которых болезненные проявления не возникают. Положительный эффект имеет назначение витаминно-минеральных комплексов и других общеукрепляющих средств.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный. Для профилактики в период предполагаемой овуляции рекомендуется исключить значительные физические нагрузки и ограничить сексуальную активность (учитывая планирование беременности). Выраженность болезненных проявлений существенно уменьшается либо они полностью прекращаются при нормализации диеты, режима сна и отдыха, уменьшении стресса и других нагрузок. Особенно эффективно своевременное и адекватное лечение гинекологических заболеваний, снижение риска их возникновения за счет отказа от абортов и необоснованных инвазивных процедур, предохранения от нежелательной беременности и заражения половыми инфекциями.
Источник