Оверлап синдром при гепатите с

5 января 2011 года была проведена операция экстирпация матки с правыми придатками.при проведении операции врач повредил правый мочеточник,наложена пункционная нефростома с права.
26.07.2011 произведена операция резекция стриктуры мочеточника,анастомоз (конц конец)
в результате семи месячного лечения начался сильный кожный зуд.поставили диагноз медикаментозный гепатит минемальной степени активности,с синдромом холестаза токсикодермия.
начало лечения:
ЩФ_7143 нмоль/с.л
билирубин_16,8-4,8-12,0мкмоль
ГГТП-519 МЕ/Л
АТ к АИГ и ПБЦ:антимиозиновые-не обн.,антинуклиарные-не обн.,почечно-печеночные-обнаружены в титре 1:5 — 1:10,антимитохондриальные-не обнаружены.
маркеры вирусных гепатитов (весь спектр) от 07.10.11г. отриц.

УЗИ:ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,ПОЧКИ
поджел. железа не ув:передне-задний разм. головки 27 мм,тела 14мм,хвоста 21мм,структура несколько неоднородна,эхогенность повышена.вирсунгов проток не расширен.
печень не ув.:верт.разм по срединной линии 75мм,по правой средне-ключичной 130мм,паренхима однородной структуры,средн.эхогенности.
в нижне-латеральной части правой доли определяется округлая гиперэхогенная структура диаметром 7мм — вероятно,гемангиома
внутрепеченочные желчные протоки не расширены.
портальная вена диаметром 12мм.
холедох не расширен,просвет его свободен.
желчный пузырь продолговатой формы,размерами:длина 72мм ,макс.диаметр24мм,стенка не утолщ.,в просвете крнкрименты не выявлены.
почки:контуры четкие,ровные,обьем паранхимы сохранен,ЧЛС не расширена ,конкременты свыше3мм не выявлены.

ИМУНОЛОГИЯ ЭЛЬСА -ЕЛИСА 14.09.11
Антинуклиарные антитела 2.1

назначение лечения: преднизолон 40 мг 1р/д(4-2-2т)-3 месяца
урсофальк 250мг,7капсул в сутки(2-2-3т)-3 месяца
пантасан 40мг,на ноч -3 месяца
альтан по 1х3

результаты после этого лечения :
отмечается повышеная пневматизация кищечника,
поджел,железа не ув.,размер головки 32мм,тела 15мм,хвоста 26ии,структура не однородная.
печень незначительно увеличина за счет правой доли:вертик размер 80мм ,по правой 160мм, портальная вена 10,5мм,холедок диаметром 5мм.,
желч овальной формы длина 52мм,макс диаметр 18мм,стенка не утолщ,содержимое его однородное.
почки норм. размер.,контуры их мелко волнистые,ЧЛС не расширены,вероятно удвоены, конкрименты свыше 3 мм не выявлены
в положении стоя правая почка опущена на 7 см,.

ИММУНОЛОГИЯ-ЕЛИСА 25.04.12
АНТИТЕЛА лгГ к микросомами печени и почек 1(лкм-1) < 2 RU/ml
IMD Германия Антимитохондральные антитела М2 (АМА-М2) 1 IL/ml
Антитела igG k тканевой трансглутаминазе 0.39индекс
Антитела igA к тканевой трансглутаминазе 0.08индекс

ИММУНОЛОГИЯ-ELISA 17.04.12
Антинуклиарные антитела 1.3индек

ЩФ(23.04.12)-3504 нмоль/с.л. (10.05.12)-4938нмоль/с.л.
билирубин: 8,4-2,4-6,0 мкмоль/л.
ГГТП(25.04.12)-477,3 е/л. (14.04.12)-337,5е/л.
АСТ-1,41 ММОЛЬ/Л.(17.05.12)
АЛТ-4,16
АСТ-1,03ММОЛЬ/Л.

ДИАГНОЗ:
ОВЕРЛАП СИНДРОМ:АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ,1 ТИП,ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ И АУТОИММУННЫЙ ХОЛАНГИТ.
ДЕРМАТОЗ ДЮРИНГА.

СОП:
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ В СТАДИИ НЕСТОЙКОЙ РЕМИССИИ. ХПН 0.(ОПЕРАЦИЯ УРЕТЕРО-УРЕТЕРОАНАСТАМОЗА 26.07.11 ПО ПОВОДУ СТРИКТУРЫ н/3 ПРАВОГО МОЧЕТОЧНИКА)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ,ХРОНИЧЕСКИЙ КОМПЕНСИРОВАНЫЙ ТОНЗИЛИТ.ВУЛЬВИТ.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.ДРОБНОЕ ПИТАНИЕ
2.МЕТОТРЕКСАТ 20МГ ПО 1т 1 р В НЕДЕЛЮ -ДЛИТЕЛЬНО
3.ФОЛИЕВАЯ К-ТА 5МГ 1Р В ДЕНЬ
4.УРСОФАЛЬК 500МГ ПО 1 КАП.УТРОМ,1 В ОБЕД ,2 НА НОЧ
5.ПРЕДНИЗОЛОН ПО СХЕМЕ СНИЖАТЬ ДОЗУ ДО 10МГ
6.ПАНТОСАН 40МГ ПО1 Т УТРОМ ЗА 40 МИН ДО ЕДЫ -ДЛИТЕЛЬНО
7.ХОЛЕСТЕРАМИН 4 МГ-ПО ТРЕБОВАНИЮ

ВЫБРОШЕНО МНОГО СИЛ И СРЕДСТВ,РЕЗУЛЬТАТА НЕТ,ЗУД НЕ КУПИРУЕТСЯ! ДЕНЕГ,СИЛ И ЗДОРОВЬЯ ТОЖЕ УЖЕ НЕТ! Хотелось бы узнать, правильно ли назначено лечение и куда в Украине можно обратиться по поводу более эффективного лечения данного заболевания?

Синдромы при гепатите С – устойчивые группы симптомов, имеющих единый механизм происхождения. Большинство симптомокомплексов возникает вследствие воспалительных и дистрофических изменений в печени, вызванных вирусом HCV. Наименования часто диагностируемых синдромов – диспепсический, холестатический, астеновегетативный. Их признаки составляют большую часть клинической картины у больных гепатитом С.

Самые частые синдромы у больных гепатитом С

Гепатит С – инфекционная болезнь, которая характеризуется диффузным (обширным) поражением печени. Провоцируется РНК-содержащим вирусом HCV, от активности которого зависит клиническая картина и вероятность осложнений. Большинство синдромов возникает при переходе болезни в вялотекущую форму. Воспалительно-дистрофические изменения в печени ведут к нарушению функций многих других органов, что и становится причиной разнообразных симптомокомплексов.

Цитолитический

У больных хроническим гепатитом С наблюдается некроз печеночной ткани (паренхимы), который характеризуется разрушением ее функциональных клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровяное русло проникают разные биоактивные вещества, поэтому в анализах обнаруживается рост концентрации:

• щелочной фосфатазы;
• сорбитдегидрогеназы;
• печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• связанного билирубина;
• железа;
• цианокобаламина (витамина В12).

Цитолитический синдром (малая печеночная недостаточность) – следствие активного воспаления гепатоцитов, увеличения проницаемости или разрушения их мембран.

Вследствие цитолиза нарушаются функции печени, на что указывают:

• печеночный запах изо рта;
• белый налет на языке;
• снижение массы тела.

Вирус гепатита С (ВГС) провоцирует выработку антител, которые атакуют инфицированные гепатоциты. Поэтому чем активнее болезнь, тем ярче выражены симптомы цитолитического синдрома.

Холестатический

Холестатический гепатит – заболевание, связанное с затруднением оттока желчи в 12-перстную кишку. При внутрипеченочном холестазе нарушается выделительная функция гепатоцитов, повреждаются печеночные протоки. Застой желчи ведет к всасыванию ее компонентов в кровь. Они оказывают на организм отравляющее действие, провоцируя:

• кожный зуд;

• желтуху;

• потемнение мочи;

• обесцвечивание кала;

• ксантомы;

• горечь во рту;

• увеличение печени;

• частые запоры.

Холестатический синдром диагностируется у 2/3 пациентов с хроническим течением гепатита. Лабораторно он определяется увеличением концентрации билирубина свыше 20 мкмоль/л. Постоянный зуд и расстройства стула ухудшают психоэмоциональное состояние, провоцируют раздражительность, депрессивность.

Геморрагический

В 50% случаев при вялотекущем гепатите С отмечается геморрагический синдром – склонность к кровоточивости слизистых, высыпаниям на коже (петехиям), кровотечениям из носа. Из-за воспаления печени нарушается ее секреторная функция, уменьшается биосинтез факторов свертываемости, содержание тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).

При хроническом гепатите у половины больных проявляются 2 формы геморрагического синдрома – синячковый и гематомный. Обе вызваны уменьшением содержания факторов свертываемости крови.

Симптомы геморрагического синдрома:

• капиллярит (расширение самых мелких артерий и вен);

• крупные гематомы на теле;

• кровотечения из носа;

• сосудистые звездочки на лице;

• точечные кровоизлияния на слизистой рта;

• кровоточивость десен.

Изменение состава крови чревато не только поверхностными, но и внутренними кровотечениями. Их вероятность возрастает при гепатите, осложненном портальной гипертензией.

Диспепсический

Диспепсия – проблемы с пищеварением, которые часто сопровождаются расстройством стула. У больных вирусным гепатитом возникает из-за нарушения желчеотведения, дисфункции печени. На диспепсию указывают:

• дискомфорт в подложечной области;

• ранее насыщение;

• болезненные ощущения в кишечнике;

• проблемы со стулом;

• тошнота;

• горечь во рту;

• отрыжка;

• вздутие живота;

• плохой аппетит.

Диспепсический синдром – одно из первых проявлений вирусного гепатита. На начальной стадии его признаки выражены слабо, поэтому больные не торопятся к врачу. Со временем отток желчи в 12-перстную кишку почти прекращается, что становится причиной метеоризма, запоров, болей в животе.

Если выраженность симптомов не уменьшается после дефекации, это свидетельствует о синдроме раздраженного кишечника.

Отечный

Отечный синдром наблюдается в далеко зашедшей стадии вялотекущего гепатита. Чаще всего он становится следствием печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. Скопление межклеточной жидкости в тканях связано с уменьшением в крови уровня альбумина. Вследствие нарушения кислотно-щелочного равновесия плотность сыворотки крови уменьшается, поэтому она легко просачивается сквозь стенки капилляров.

Если гепатит осложняется циррозом, в полости живота скапливаются выпоты – это называется брюшной водянкой, или асцитом. Увеличение внутрибрюшного давления вызывает боли, повышает риск перитонита.

Проявления отечного синдрома:

• увеличение живота;

• гидроторакс (жидкость в грудной клетке);

• хрипы при дыхании;

• отек конечностей;

• одутловатость лица.

Отеки на фоне цирроза печени сочетаются с покраснением кожи на ладонях, телеангиоэктазией, увеличением околоушных слюнных желез.

Печеночно-клеточная недостаточность

Синдром обусловлен нарушением дезинтоксикационной функции печени из-за повреждения паренхимы. Проявляется у людей с длительно протекающим вирусным гепатитом. В результате накопления продуктов метаболизма и токсинов нарушаются функции разных систем:

1. нервной;
2. иммунной;
3. сердечно-сосудистой;
4. эндокринной.

Характерные признаки печеночно-клеточной недостаточности:

• снижение трудоспособности;

• эмоциональные расстройства;

• извращение вкуса;

• быстрая утомляемость;

• глубокие нарушения обмена веществ;

• истощение организма (кахексия);

• немотивированная слабость;

• отвращение к еде;

• потеря сознания.

Недостаточность печени на фоне гепатита опасна энцефалопатией – дегенеративными изменениями в мозговой ткани. Патология проявляется головными болями, расстройством памяти, депрессивным состоянием, психическими нарушениями, желанием умереть.

Портальная гипертензия

Портальная гипертония или гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены. Диагностируется при гепатите С, осложненном циррозом. Фибротические изменения в паренхиме приводят к рубцеванию сосудов печени. Уменьшение их проходимости ведет к росту давления в портальной вене.

Признаки портальной гипертензии:

• увеличение селезенки;

• изолированная брюшная водянка;

• диспепсические расстройства;

• варикоз вен пищевода;

• геморроидальные кровотечения;

• кровавая рвота.

Синдром сопровождается изменениями в составе крови – лейкопенией, тромбоцитопенией.

Рост кровяного давления при снижении плотности сосудистых стенок увеличивает риск внутренних кровотечений. Многие пациенты погибают вследствие желудочно-кишечных кровотечений, которые не проявляются яркой симптоматикой.

Другие синдромы при гепатите

При гепатите С нарушается работоспособность гепатобилиарной системы – печени, желчного пузыря и путей. Из-за ухудшения желчеотведения некорректно функционируют органы ЖКТ, уменьшается всасывание полезных веществ из кишечника, что приводит к гипо- и авитаминозу. На поздних стадиях гепатита проявляются такие синдромы:

• Болевой – следствие растяжения глиссоновой капсулы печени, повреждения желчных путей и пузыря. Проявляется дискомфортом в боку справа, режущими болями в подложечной области.
• Астеновегетативный – патология вегетативной нервной системы, связанная с нарушением проведения и обработки импульсов, поступающих к соответствующим участкам головного мозга. При астеновегетативном синдроме больные жалуются на эмоциональные расстройства, бессонницу, нервозность, быструю утомляемость.
• Гиперспленический – увеличение объема селезенки в сочетании с уменьшением количества форменных элементов крови – эритроцитов, лейкоцитов. Сопровождается анемией, дискомфортом в левом боку, тромбоцитопенией.

К внепеченочным признакам запущенного гепатита С относят поражение глаз, гинекомастию у мужчин, сахарный диабет, аменорею у женщин.

Методы лечения

Патологические синдромы – следствие инфекционного поражения печени. Чтобы их устранить, необходимо уничтожить возбудителя гепатита.

Методы лечения при ВГС:

• Интерфероновая терапия. Для стимуляции организма на борьбу с микробом применяют препараты альфа-интерферона (Интроферобион, Альфа-Инзон) и рибавирина (Виразол, Рибавин). Они вызывают серьезные побочные эффекты, поэтому не используются при декомпенсированном циррозе.

• Безинтерфероновая терапия. В современные схемы лечения гепатита включают лекарства прямого антивирусного действия – Софосбувир, Велпатасвир, Даклатасвир, Омбитасвир, Ледипасвир. Они работают при любых генотипах ВГС, редко провоцируют нежелательные эффекты.

• Диета. Для уменьшения диспепсического синдрома придерживаются диеты №5 по Певзнеру, в рамках которой максимально ограничивают жиры.

Синдромы при вирусном гепатите исчезают при восстановлении работоспособности печени. Для поддержания ее функций назначают вспомогательные лекарства – гипотензивные, желчегонные, гепатопротекторные, диуретические, ферменты. При грамотной терапии удается замедлить прогрессирование болезни или полностью ее вылечить.

Введение

Инфекция вируса гепатита С (HCV), является одной из основных глобальных проблем здравоохранения приводящих к тяжелым последствиям. По предварительным оценкам во всем мире инфицировано свыше 150-170 миллионов человек, включая 19 миллионов в Европе. Осложнения заболевания, включая цирроз и первичный рак печени достаточно широко распространены. При этом, уровень смертности связанный с этими осложнениями составляет 350 000 человек в год. Кроме того, у двух третей больных наблюдаются внепеченочные проявления. Некоторые из этих проявлений являются общими и хорошо описаны в литературе ввиду своего широкого распространения, например аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания которые широко и прямо связанны с HCV. Менее распространенные кардио-метаболические и неврологические растройства и нарушения сейчас активно изучаются. С появлением противовирусных препаратов прямого действия (DAAs) перспектива терапии HCV важна в том числе и в лечебно-профилактическом вне печеночных проявлений и последствий данного заболевания. Этот обзор направлен на описание большинства ревматологических внепеченочных проявлений HCV, которые в настоящее время глубоко изучаются.

Криоглобулинемический васкулит

Смешанный криоглобулинемический васкулит (CryoVas) — системный васкулит, который приводит к различным клиническим проявлениям, начиная от пурпуры, артралгии и усталости до более серьезных поражений при неврологических или почечных проявлениях. У 40-60% пациентов, хронически инфицированных HCV, обнаруживается высокий уровень смешанных криоглобулинов, при том что явные проявления CryoVas наблюдается только в 5-10% случаев. HCV-инфекция представляет собой причину возникновения CryoVas в 70-80% случаев. Симптоматическое выражение и течение заболевания может варьироваться от мягких симптомов до угрожающих жизни фульминантных осложнений. Основной симптом — ощутимая пурпура; также возможно появление хронических язв на кожных покровах, синдрома Рейно и акроцианоза. В 70% случаев наблюдается артралгия крупных периферических суставов, реже — артрит. Наиболее часто описываемым неврологическим проявлением является дистальная сенсорная или сенсорно-моторная полинейропатия с болезненной асимметричной парестезией. Мононевропатия возникает значительно реже. Острый или хронический мембранно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой значительную долю осложнений, сильно связанную с смешанной криоглобулинемией IgM типа II (MC) и как правило представляет собой протеинурию, гематурию и почечную недостаточность с  постепенным снижение скорости клубочковой фильтрации.

Множество факторов предрасполагают к развитию CryoVas у пациентов с гепатитом С. Взаимодействие HCV с лимфоцитами непосредственно модулирует функции B- и T-клеток что приводит к поликлональной активации и росту популяции B-клеток, продуцирующих IgM с RF-активностью. У пациентов с HCV-CryoVas значительная снижается регуляционная функция Т-клеток. Данный дефицит может способствовать развитию аутореактивной экспансии B-клеток, приводящего к аутоиммунным проявлениям у пациентов с HCV-CryoVas. HLA-DR11 увеличивает риск возникновения CryoVas, тогда как HLA-DR7 снижает его влияя на продуцирование криоглобулина II типа. У пациентов с HCV-CryoVas по сравнению с пациентами не имеющих данных проявлений был обнаружен высокий уровень гомозиготности специфического аллеля промотора BAFF. Сообщалось о различных профилях экспрессии микроРНК в мононуклеарных клетках периферической крови, связанных с лимфопролиферативными и аутоиммунными нарушениями. При этом, на сегодня не обнаружено никаких конкретных факторов вирусологического влияния на возникновение CryoVas ассоциированного с HCV.

Было установлено, что большинство проявлений HCV-CryoVas исчезают после проведения антивирусной терапии, тогда как вирусологические рецидивы обычно провоцировали рецидивы CryoVas. В настоящее время терапия HCV-CryoVas зависит от тяжести проявлений и качества проведения терапии гепатита С. В случае постоянных проявлений CryoVas у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом (SVR) следует рассмотреть другие патологии которые могут обусловить данную проблему, в первую очередь в В-клеточную лимфому. Во многих руководствах по лечению гепатита С (EASL 2015) прямо указывается, что терапию пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями такими как CryoVas откладывать нельзя. В недавнем французском исследовании применение схемы софосбувира и рибавирина в течение 24 недель давала высокую частоту клинического ответа CryoVas (87,5%) и низкую частоту неблагоприятных эффектов и осложнений (8,3%). В других недавних исследованиях сообщается о безопасности и эффективности противовирусных препаратов у пациентов с тяжелой формой течения CryoVas. Sise et al. сообщили о ретроспективной серии случаев из двенадцати пациентов с HCV-CryoVas, получавших схемы на основе Софосбувира. Все пациенты имели необнаружимую РНК на 4-й неделе терапии. SVR12 был достигнут у 83% пациентов. Индивидуальные изменения eGFR показали положительный эффект у двух из семи пациентов с активным гломерулонефритом; наблюдалось снижение протеинурии в 3/3 случаях. При этом, только у двух (17%) пациентов наблюдались серьезные побочные эффекты.

Ритуксимаб показал явное преимущество в контроле CryoVas, поскольку оказывает прямое влияние на В-клетки, которые ответственны за производство криоглобулина. В рандомизированном исследовании ритуксимаб показал гораздо большую эффективность, чем обычные иммунодепрессанты. Аналогичные результаты были зарегистрированы в плацебо-контролируемом исследовании. При этом, у пациентов с HCV в отличии от HBV, не было риска вирусной реактивации или вирусологического прорыва во время терапии. Сочетание ритуксимаба с пэгилированным интерфероном и рибавирином приводило к снижению необходимого времени для достижения клинической ремиссии.

Подводя итог, в случае HCV–ассоциированного смешанного криоглобулинемического васкулита от легкой до умеренной тяжести, оптимальный вариант терапии — применение препаратов прямого противовирусного действия, либо же альтернативных схем не содержащих интерферон. Для пациентов с тяжелым васкулитом, который выражается в явном ухудшении функции почек, мультиневрологическом синдроме, обширных кожных заболеваниях или ишемии кишечника обычно требуется контроль васкулита ритуксимабом с потенциально-возможным плазмаферезом и одновременной антивирусной терапией препаратами прямого действия. Низкие дозы кортикостероидов могут помочь контролировать воспалительные проявления и отдельные симптомы (такие как артралгия), но не дают преимуществ при системном нарушении работы внутренних органов. Иммунодепрессанты следует назначать только в случае рефрактерных форм CryoVas связанных B-клеточной лимфомой.

В-клеточные лимфопролиферативные заболевания

Первоначально предопогалось о высокой распространенности неходжкинской лимфомф B-клеток (B-NHL) среди пациентов с гепатитом С, не так давно это наблюдение было подтверждено в нескольких метаанализах.

Частота возникновения B-NHL была значительно ниже среди пациентов достигших SVR. равно как и достижение SVR было тесно связано с регрессией NHL, в то время после рецидива или вирусологического прорыва наблюдался рецидив лимфомы. HCV-положительная селезеночная лимфома со ворсистыми лимфоцитами (SLVL) достоверно регрессирует после антивирусной терапии, так же наблюдается регрессия клональных B-клеток, что описано во многих источниках. Это указывает на отсутствие необратимых точек в лимфомагенезе вызванном HCV.

Связанные с HCV лимфопролиферативные заболевания, по-видимому, являются результатом многочисленных событий и взаимодействий как в иммунной системе, таких как активация В-клеток, изменение времени их жизненного цикла, так и эпигенетических и экологических факторов. Роль пролонгированной антигенной стимуляции была продемонстрирована лимфотропизмом HCV, наличием антигенов HCV в периферической крови, инфильтрационных лимфоцитах и лимфатических узлах печени. Связывание белка E2 находящегося на поверхности HCV с уменьшенным порогом активации B-клеток тетрасапина CD81, более высокая распространенность HCV в РВМС и костном мозге, равно как и исследования in vitro подтверждают лимфотропность вируса. Скорость мутаций в онкогенах и генах иммуноглобулина значительно увеличивается в клетках, инфицированных HCV. Ошибки в экспрессии генов под воздействием HCV и возникновение лимфомы коррелировало в трансгенных моделях. Транслокация увеличивала уровни Bcl-2 и выживаемость B-клеток, однако данная проблема исчерпывала себя после применения противовирусных препаратов. Роль цитокинов и хемокинов, включая BAFF, а так же роль микроРНК широко изучается при исследовании лимфопролиферативных заболеваниях ассоциативно связанных с HCV.

В нескольких исследованиях наблюдалась клиническая ремиссия низко дифференцированной В-клеточной NHL после применения противовирусных препаратов, главным образом в случаях лимфомы маргинальной зоны. Использование терапии на основе ИФН у пациентов с индолентным HCV-NHL показало общее улучшение выживаемости. Однако, применение терапии на основе ИФН не рекомендуется ввиду гематологической токсичности ИФН. Ритуксимаб как при самостоятельном применении, так и совместно с противовирусными препаратами прямого действия независимо от применения химиотерапии показал хорошие результаты для лечения низкодифференцированной B-NHL. Использование препаратов прямого действия обладающих высокой вирусологической эффективностью и не имеющих гематологической токсичности допускает возможность совместного применения с химиотерапией что существенно повышает эффективность терапии и долгосрочную выживаемость пациентов.

Артралгия и миалгия

Артралгия обнаруживается у 30-70% пациентов среди пациентов имеющих HCV и повышенный уровень криоглобулина. В большинстве случаев, пациенты, имеют жалобы на двусторонние, симметричные, не деформирующие боли в суставах, включающие главным образом колени и руки, значительно реже — локти и лодыжки. У 70-80% пациентов обнаруживается активность RF из-за наличия смешанного криоглобулина. Как правило, при проведении диагностики рентгенографическими методами не наблюдается картины разрушения суставов. Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду отрицательно. В данном случае применение терапии основанной на ИФН, может значительно усугублять симптомокомплекс артралгии и миалгии. В любом случае, клиницисту необходимо дифференцировать ревматологические проявления которые могут возникать у пациентов с гепатитом С из-за самой инфекции от недавно развившегося ревматологического заболевания.

Синдром Сикка

Окулярный и буккальный синдром Сикка описывается у 20-30% пациентов инфицированных HCV, в тоже время синдром Шёгрена выявляется менее чем в 5 % пациентов с гепатитом С. Эти статистически значения распространенности могут вводить в заблуждение и обусловить низкую выявляемость «истинного» синдром Шегрена. HCV-положительные пациенты с синдромом Шегрена старше и чаще имеют признаки повышенной фоточувствительности и смешанной криоглобулинемии. Наличие низких титров ядерных антител и RF у пациентов с HCV с синдромом Сикка, в тоже время наличие аутоантител при синдроме Шегрена (Анти-SSA и SSB-антитела) встречается редко и позволяет производить дифференцирование данных патологий. Сиаладенит встречается редко и может быть связан с аллотропией вируса и экспрессией гликопротеинов E1- и E2-HCV.

Аутоиммунные антитела

Пациенты с гепатитом С часто имеют положительную реакцию по определению  аутоиммунные антител (до 53%), смешанных криоглобулинов (60-80%), активного RF (70%), антикардиолипина (aCL) (20-15%), антитиреоидных (12%) и антител к антиглазничные мышцам (7%). Образование данных аутоиммунных антител достоверно не связано с проявлениями болезней соединительной ткани, за исключением смешанной криоглобулинемии и CryoVas. Например, несмотря на то что aCL часто встречается при вирусных инфекциях, особенно ВИЧ (49,75%), HBV (24%) и HCV (20-15%), они очень редко ассоциируются с одновременным обнаружением антител против бета-2 гликопротеина I и не коррелируют с повышенным риском тромбообразования. У пациентов с неаутоиммунными заболеваниями печени рост aCL является неспецифическим проявлением повреждения печени и не связано с тромботическими осложнениями. Активация и пролиферация В-клеток под воздействием HCV является наиболее распространенной причиной роста большинства аутоиммунных антител.

Почечная недостаточность

Среди пациентов инфицированных HCV чаще встречаются тяжелые почечные проявления, связаны с CryoVas. Однако это один из факторов, могут быть задействованы и другие механизмы. Так в США наблюдается более высокая частота возникновения почечной недостаточности у пациентов с гепатитом С по сравнению с группой не инфицированных и не перенесших гепатит ранее (0,36% против 0,05%, P <0,0001) с проявлениями мембранной гломерулопатии (0,33% против 0,19%, P = 0,86). Хронический гепатит С потенциально имеет прямое влияние на функцию почек и возникновение хронической почечной недостаточности ввиду достоверного снижения скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, у данной группы пациентов значительно увеличивается риск протеинурии у независимо от наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения и дислипидемии.

Повышенный риск смерти, связанный с нарушениями метаболизма глюкозы и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Безусловно, основной причиной смертности у пациентов с гепатитом С являются различные заболевания печени. Однако наблюдаются достоверно высокие показатели смертности из-за внепеченочных осложнений (сердечно-сосудистых, почечных, оонкологических). Некоторые хронические инфекции могут выступать в качестве триггеров для сердечно-сосудистых заболеваний. Их идентификация в качестве факторов риска может дать новые перспективы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Серопозитивность HCV связана с высокими показателями утолщением стенок сонной артерии, образования атеросклеротических бляшек и риском развития инсульта независимо от других известных факторов риска. HCV способен индуцировать продуцирование проатерогенных цитокинов, которые могут способствовать атеросклеротической нестабильности бляшек, что говорит о высокой роли влияния вируса в риске цереброваскулярных заболеваний. Кроме того, многие исследования показали положительное влияние применения антивирусных препаратов прямого действия на снижение частоты возникновения инсульта.

Было установлено, что хронический гепатит С увеличивает риск патологий коронарной артерии даже после корректировки сердечно-сосудистых факторов риска. Пациенты достигшие SVR показали улучшение перфузии миокарда, тогда как рецидив обуславливал ухудшение после временного улучшения. Риск серьезных сердечно-сосудистых патологий (например, ишемическая болезнь сердца) у пациентов с HCV-инфекцией значительно выше по сравнению с контрольной группой, и этот риск не зависит от тяжести заболевания печени или общих факторов риска связанных с сердечно-сосудистой системой.

Инсулинорезистентность, обычно связывают с ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Наличие резистентности к инсулину было проанализировано среди большой группы пациентов достигших SVR после терапии пегилированным интерфероном и рибавирином. С одной стороны, достижение SVR не изменило резистентность к инсулину. С другой стороны, неуспешная терапия в сочетании с повышенным индексом массы тела были независимыми факторами риска для появления резистентности к инсулину. Повышенный риск возникновения диабета типа 2 среди пациентов инфицированных HCV возникает в результате сочетания резистентности к инсулину, стеатоза и сложных воспалительных механизмов. Многие эпидемиологические исследования подтверждают связь между диабетом типа 2 и инфекцией HCV. При этом, диабет 2 типа при HCV встречался гораздо чаще, чем цирроз связанный с HBV (23,6% против 9,4%, OR 2,78, 95% ДИ, 1,6-4,79, P = 0,0002). Среди пациентов с гепатитом С, диабет типа 2 чаще встречался у мужчин с циррозом печени.

Сообщалось о достоверно большой распространенности и широком спектре ревматических расстройств и аутоиммунных проявлений среди пациентов с HCV-инфекцией. Многие из данных проявлений являются аутоиммунными нарушениями, с повышенным риском летального исхода и тяжелым течением из-за вовлечения и поражения нескольких органов. До недавнего времени стандартом терапии было использование схем на основе интерферона, которые не только ограничивали эффективность лечения основного вирусного заболевания, плохо переносились, но и вызывали большие потенциальные проблемы для пациентов с ревматическими заболеваниями ввиду высокой аутоиммунной токсичности. В клинической практике терапевтическая стратегия требует не только применения безинтерфероновых схем лечения, но и адаптации к каждому конкретному пациенту.

Выводы

Внепеченочные проявления хронического гепатита С часто приводит к возникновению истинных системных заболеваний, при этом многие проявления приходятся на область ревматологии. По этой причине врачи-ревматологи и кардио-ревматологи должны знать об многочисленных проявлениях и способствовать диагностике направленной на раннее выявление HCV среди своих пациентов.

Источник:

«New insights into HCV-related rheumatologic disorders: A review»

Jo